早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術(shù)后患者中應(yīng)用的效果評價(jià)

張東明 李明章 胡江 陳顥 馬俊 鄔海峰 張志平

早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術(shù)后患者中應(yīng)用的效果評價(jià)

張東明 李明章 胡江 陳顥 馬俊 鄔海峰 張志平

目的探討胃癌根治術(shù)后早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（low doseenteral nutrition， L-EN）的療效及安全性。方法50例胃癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)組（L-EN組）25例和常規(guī)劑量對照組（EN組）25例。分別于術(shù)后24 h后給予營養(yǎng)支持。觀察患者前白蛋白、體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸道并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組前白蛋白、體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹脹發(fā)生率L-EN組3例（12%）， EN 組9例（36%）。腹瀉發(fā)生率L-EN組1例（4%）， EN組3例（12%）， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胃癌術(shù)后早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效、可行，即起到了營養(yǎng)作用， 又不至于增加胃腸道負(fù)擔(dān)， 胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低。值得臨床推廣使用。

腸內(nèi)營養(yǎng) ；胃癌；術(shù)后；小劑量

腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種有效的營養(yǎng)支持方式正在廣泛地應(yīng)用于臨床。尤其對于外科術(shù)后及營養(yǎng)不良的患者［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施避免了完全腸外營養(yǎng)支持時所帶來的一些并發(fā)癥， 如導(dǎo)管感染、肝損害、代謝紊亂等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的在滿足患者營養(yǎng)需要的同時 ， 更重要的是同時發(fā)揮其營養(yǎng)藥理學(xué)作用 ， 如增強(qiáng)免疫功能、保護(hù)腸黏膜屏障、減少腸源性感染的發(fā)生等。外科術(shù)后患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下 ， 腸黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮 ， 腸屏障功能受到損害。腸內(nèi)營養(yǎng)通過給予腸黏膜細(xì)胞充分的營養(yǎng)可改善腸黏膜屏障功能 ， 防止細(xì)菌易位的發(fā)生。胃癌患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良， 加之手術(shù)后會導(dǎo)致患者免疫功能下降。多數(shù)學(xué)者提倡胃腸道術(shù)后應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)， 然而不恰當(dāng)?shù)脑缙谀c內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用反而會增加患者胃腸道負(fù)擔(dān)。本研究旨在比較早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)與術(shù)后常規(guī)劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌患者術(shù)后應(yīng)用。評價(jià)其營養(yǎng)指標(biāo)及康復(fù)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年10月本科收治50例胃癌患者， 均實(shí)施胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃。50 例患者中， 男29例， 女 21 例；年齡 42 ～ 82 歲， 中位年齡 62 歲。取得患者知情同意后將患者隨機(jī)分為小劑量營養(yǎng)組（早期維持小劑量， L-EN組）25例， 常規(guī)劑量對照組（逐漸加致目標(biāo)量，EN組）25例。兩組患者均無嚴(yán)重心肺疾病， 無代謝性及內(nèi)分泌性疾病， 腫瘤均無肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)中均將腸內(nèi)營養(yǎng)管（復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)管， 紐迪希亞公司）越過吻合口， 置于空腸近端， 至少通過吻合口約20 cm。早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)組（L-EN組），術(shù)后24 h 內(nèi)開始給予EN 支持20 ml/h， 不足熱量用靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。目標(biāo)量為 104.6 kJ（25 kcal）/（kg·d）。常規(guī)劑量對照組（EN組）患者開始行 EN 的速度為25 ml/h， 每 24小時 增加 25 ml/h，至達(dá)到目標(biāo)量。EN 配方均選用紐迪希亞公司的百普力。通過營養(yǎng)泵控制速度， 24 h內(nèi)持續(xù)泵入。

1.3 臨床觀察檢測指標(biāo) 觀察治療期間患者有無腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況， 記錄肛門排氣時間、住院天數(shù)。監(jiān)測患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞（LY）計(jì)數(shù)、血漿前白蛋白（PA）水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均按計(jì)劃完成治療， 無腸梗阻、腸瘺并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者經(jīng)肛門排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EN組有發(fā)生腹脹或腹瀉病例共9例， 其中6發(fā)生輕度腹脹，3例發(fā)生腹瀉。其中， 1例患者由于腹脹明顯被迫降低營養(yǎng)液滴速后緩解。L-EN組發(fā)生腹脹和腹瀉病例共4例， 其中腹脹3例， 腹瀉1例。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者WBC、LY、PA水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)治療時營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收， 能更好地被機(jī)體利用， 可以改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整， 維護(hù)腸黏膜屏障［2］。胃癌根治術(shù)患者術(shù)后由于機(jī)體處于一種高代謝狀態(tài)， 并以分解低謝為主。因此患者術(shù)后營養(yǎng)支持尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為近年來研究熱點(diǎn)， 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹部手術(shù)， 尤其是消化道手術(shù)后的創(chuàng)傷會造成3 d左右的胃腸道麻痹。然而， 有研究表明：腹部手術(shù)后， 小腸的功能較胃和大腸恢復(fù)快， 通常術(shù)后即可恢復(fù)正常， 這一結(jié)論為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。

目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn):①可減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位;②促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮， 恢復(fù)胃腸正常蠕動，減輕腸粘連， 預(yù)防腸梗阻;③糾正腸黏膜缺血， 增加內(nèi)臟血流;④營養(yǎng)支持效果好， 并發(fā)癥少;⑤有利于肝臟蛋白質(zhì)合成與代謝， 改善營養(yǎng)不良引起的肝臟損害。有研究表明， 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸動力的恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。然而，對于消化道術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)用量方面研究較少。過早過量的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是否會增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率， 通過以上研究顯示， EN組有發(fā)生腹脹或腹瀉病例共9例， 其中6發(fā)生輕度腹脹， 3例發(fā)生腹瀉。其中， 1例患者由于腹脹明顯被迫降低營養(yǎng)液滴速后緩解。L-EN組發(fā)生腹脹和腹瀉病例共4例， 其中腹脹3例， 腹瀉1例。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過以上數(shù)據(jù)可以看出L-EN組術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較少。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有局部營養(yǎng)作用， 能刺激腸黏膜上皮細(xì)胞生長， 促進(jìn)胃腸激素的分泌， 有效地促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。本研究比較了兩組患者經(jīng)肛門排氣時間， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩種營養(yǎng)支持方式對患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)， 研究結(jié)果表明術(shù)后兩組患者WBC、LY、PA、水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體重變化被認(rèn)為是對患者術(shù)后營養(yǎng)評價(jià)的一個重要指標(biāo)。大部分胃癌術(shù)后患者短期內(nèi)體重均有所下降， 本研究表明， 兩組患者均有體重下降， 但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這顯示了胃癌術(shù)后早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)短期內(nèi)并不會加重患者的營養(yǎng)不良。

綜上所述， 胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)與常規(guī)劑量腸內(nèi)營養(yǎng)相比， 不會增加患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。與常規(guī)劑量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)相比， 小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低， 更符合生理， 安全、有效、可行， 是一種安全經(jīng)濟(jì)的臨床營養(yǎng)支持方法， 值得臨床推廣使用。

［1］ 黎介壽.胃腸手術(shù)的“圍手術(shù)期營養(yǎng)處理”.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013， 20（2）:65-67.

［2］ 李穎， 方喜， 吳俊偉.腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎患者腸粘膜通透性及細(xì)菌移位的影響.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2010， 13（12）: 945-949.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.071

2014-12-04］

014040 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院普外科

李明章