橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌20例診治體會(huì)

劉建欣

橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌20例診治體會(huì)

劉建欣

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤， 居頭頸部腫瘤的首位， 約占全部惡性腫瘤的3%， 女性患者占大多數(shù)。在所有的甲狀腺癌患者中多數(shù)屬于分化型甲狀腺癌， 包括乳頭狀癌（約占80%）和濾泡狀癌（約占15%）。分化型甲狀腺癌的生物學(xué)行為較為“懶惰”， 侵襲性相對(duì)小， 患者的預(yù)后較好。但隨著近20年全世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，近10年來(lái)更是急劇增加。例如2010年美國(guó)新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)4.467萬(wàn)， 年平均死亡例數(shù)約為1700例［1］。橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或橋本病， 目前認(rèn)為屬自身免疫性疾病， 為甲狀腺炎中最常見的一種， 多見于中年女性， 常有甲狀腺疾病的家族史， 病程進(jìn)展緩慢， 常合并甲狀腺結(jié)節(jié)甚至癌變， 患者最終可能會(huì)發(fā)展為甲狀腺功能低下。臨床上該病多見于女性患者， 患者血清中常有多種抗體。橋本氏甲狀腺炎主要病理學(xué)表現(xiàn)為：腺體內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、次級(jí)淋巴濾泡形成、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變并進(jìn)行性破壞。

自Lindsay于1952首次提出橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌開始， 學(xué)者們開始注意二者之間的關(guān)系。近年來(lái)關(guān)于橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系的研究也不斷增多， 許多現(xiàn)象沒(méi)有明確的機(jī)制。本文著重于橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌時(shí)的臨床特點(diǎn)， 通過(guò)用回顧性的方法對(duì)該病的主要類型、手術(shù)范圍的選擇、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理、術(shù)后隨訪等方面予以總結(jié)， 并探討其可能的機(jī)制， 并給出相應(yīng)的建議，以期更加合理的管理該類病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中女18例， 男2例， 年齡20～53歲，平均年齡（32±12.8）歲， 病程0.6～5年。10例患者是由甲狀腺體檢檢測(cè)出疑似惡性結(jié)節(jié)， 10例由于頸部不適等非特異性癥狀發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)。其中5例可以觸及結(jié)節(jié)， 其余均不能觸及明顯結(jié)節(jié)。20例中僅有4例甲狀腺功能檢測(cè)低下， 其余均在正常范圍內(nèi)。高頻彩超顯示均有結(jié)節(jié)， 大?。?.5±0.5）cm，4例顯示微鈣化， 15例顯示有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大， 6例顯示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大。

1.2 治療方法 本組6例頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)腫大患者在全身麻醉下行手術(shù)治療， 其余患者均在局部麻醉下行手術(shù)治療。手術(shù)切口采用低領(lǐng)位， 術(shù)中均行快速冰凍檢測(cè)結(jié)節(jié)性質(zhì)， 其中4例診斷為可疑乳頭狀癌， 16例確診為乳頭狀癌。常規(guī)病理檢測(cè)均顯示乳頭狀癌合并橋本氏甲狀腺炎。

2 結(jié)果

20例中癌灶均未突破甲狀腺包膜， 手術(shù)范圍為結(jié)節(jié)側(cè)加峽部切除， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)探查腫大者行淋巴結(jié)清掃， 頸側(cè)區(qū)術(shù)前彩超探及腫大者術(shù)中常規(guī)淋巴結(jié)清掃。15例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果， 平均清掃（6.0±0.9）， 15例中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移僅有3例， 陽(yáng)性比率20%， 6例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大中亦有3例證實(shí)為癌轉(zhuǎn)移， 陽(yáng)性比率50%。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例， 持續(xù)約1周后緩解， 出現(xiàn)低鈣血癥4例， 經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)， 未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下。

3 討論

乳頭狀癌的病理組織學(xué)要點(diǎn)有：①呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；②間質(zhì)常硬化；③多分枝細(xì)長(zhǎng)乳頭；④常有濾泡， 呈扁圓形， 此時(shí)乳頭結(jié)構(gòu)則分枝減少、濾泡含深染膠質(zhì)； ⑤出現(xiàn)砂粒體，是乳頭狀癌特征性標(biāo)志， 有時(shí)僅見砂粒體未見乳頭結(jié)構(gòu)， 但多取材多切片時(shí)就會(huì)找到乳頭結(jié)構(gòu)的。需注意與鈣化的膠質(zhì)鑒別， 砂粒體位于間質(zhì)中， 而鈣化膠質(zhì)位于腺腔內(nèi)。

橋本氏甲狀腺炎或稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上診斷橋本氏甲狀腺炎主要依賴彩超表現(xiàn)、血清甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的增高， 甚至穿刺或是術(shù)后病理診斷。文中橋本氏甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、次級(jí)淋巴濾泡形成、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變并進(jìn)行性破壞。病理切片由兩名獨(dú)立的病理醫(yī)師鏡檢， 如果兩者結(jié)果不一致予以排除。橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)系爭(zhēng)議較多。最近研究發(fā)現(xiàn)在橋本氏甲狀腺炎及乳頭狀癌組織中均發(fā)現(xiàn)有高表達(dá)的人微小病毒（或人細(xì)小病毒）B19的核酸及病毒蛋白， 提示病毒感染可能與甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生有關(guān)。Wang等［2］不僅在分化型甲狀腺癌組織中檢測(cè)到了人微小病毒DNA和衣殼蛋白，同時(shí)檢測(cè)到核因子κB（NF-κB）的激活， 而NF-κB是一種病毒誘導(dǎo)的腫瘤轉(zhuǎn)化介質(zhì)， 它在甲狀腺細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。Adamson等［3］的研究進(jìn)一步證實(shí)這種現(xiàn)象同樣存在于橋本氏甲狀腺炎和未分化甲狀腺癌中。由于在單純橋本氏甲狀腺炎患者的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有類似于甲狀腺乳頭狀癌的所謂“癌前病變”， 據(jù)此推測(cè)， 人微小病毒B19的持續(xù)感染激活NF-κB， 可能引起包括橋本氏甲狀腺炎和分化型甲狀腺癌在內(nèi)的細(xì)胞轉(zhuǎn)化， 并在進(jìn)一步的腫瘤細(xì)胞演進(jìn)中失分化， 從而轉(zhuǎn)化為未分化癌。

Kim等［4］認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌時(shí)中心區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移可能減少， 但是頸側(cè)區(qū)的癌轉(zhuǎn)移并不減少， 可能的機(jī)制是中央?yún)^(qū)由于淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)， 改變了甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞微環(huán)境。而這種環(huán)境的改變?cè)斐赡[瘤細(xì)胞定植發(fā)生困難， 從而只有在引流出中央?yún)^(qū)之后才開始定植。據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺癌最先轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也可以是第Ⅱ區(qū)或是第Ⅲ區(qū)， 甚至于第Ⅴ區(qū)， 這種情況約見于20%的甲狀腺乳頭狀癌患者。這與上述結(jié)果中的頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率相差較大， 這更加支持細(xì)胞微環(huán)境影響定植假設(shè)。

本組研究中平均甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑約為（1.5±0.5）cm， 僅5例可觸及結(jié)節(jié)， 說(shuō)明橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌早期診斷中高頻彩超的使用更為重要， 對(duì)直徑＜1.0 cm的可疑結(jié)節(jié)應(yīng)尤為注意。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大在本組中較多， 但陽(yáng)性率較低， 因此是否對(duì)于此類患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有待大樣本進(jìn)一步研究。而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高， 因此對(duì)于此類患者術(shù)前頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的篩查更有臨床意義。

綜上所述， 橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后較好， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低， 頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)未降低。

［1］ 敖小鳳， 高志紅.甲狀腺癌流行現(xiàn)狀研究進(jìn)展.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制， 2008， 16（2）: 217-219.

［2］ Wang J， Zhang W， Liu H， et al.Parvovirus B19 infection associated with Hashimoto’s thyroiditis in adults.J Infect， 2010（60）:360-370.

［3］ Adamson LA， Fowler LJ， Clare-Salzler MJ， et al.Parvovirus B19 infection in Hashimoto' s thyroiditis， papillary thyroid carcinoma，and anaplastic thyroid carcinoma.Thyroid， 2011， 21（4）:411-417.

［4］ Kim SS， Lee BJ， Lee JC， et al.Coexistence of Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: the influence of lymph node metastasis.Head Neck， 2011（33）:1272-1277.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.063

2014-11-05］

473200 河南省南陽(yáng)市方城縣人民醫(yī)院普通外科