腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及處理對(duì)策*

楊景先 陳耿臻 麥建全 陳曉峰 王貞偉 吳志英 楊卓濤 余穎譽(yù)

近10年來(lái)，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)以其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐步被外科醫(yī)師和病患所認(rèn)可并取得成功，有條件的基層醫(yī)院相繼開(kāi)展，但其術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥依然為患者及醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心的主要原因，并在一定程度上阻礙此項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣及應(yīng)用[1]。本院2013年9月-2015年1月開(kāi)展腹腔鏡直腸癌手術(shù)30例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)發(fā)生于術(shù)后的并發(fā)癥及處理對(duì)策作一回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男13例，女17例，年齡39~76歲，平均56歲，低位直腸癌（距齒狀線5 cm以內(nèi)）4 例，中位直腸癌（距齒狀線5~10 cm）11 例，高位直腸癌（距齒狀線10 cm以上）7 例，腺癌4例，腺鱗癌3 例，未分化癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患者全身狀況，予心理疏導(dǎo)，消除焦慮、恐懼等負(fù)面情緒及必要營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前3 d開(kāi)始口服腸道抑菌藥（甲硝唑片+卡那霉素注射液），術(shù)前1 d服用導(dǎo)瀉劑，術(shù)前晚及術(shù)日晨予清潔灌腸。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，取頭低足高截石位，根據(jù)手術(shù)進(jìn)行的不同靈活調(diào)整患者體位[2]。

1.2.2 手術(shù) 本組病例均由本院普外科腹腔鏡專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成，手術(shù)人員相對(duì)固定，均嚴(yán)格遵循腹腔鏡直腸癌治療規(guī)范及手術(shù)的無(wú)瘤原則施術(shù)。中低位直腸癌遵循直腸系膜全切除（TME）原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點(diǎn)，由肛門(mén)行經(jīng)內(nèi)外括約肌切除，吻合或Miles術(shù)式[3-4]。

2 結(jié)果

30例患者均在全腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥為吻合口出血，占 3.33 %（1/30）。

3 討論

3.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血屬于較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往是由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，解剖層次分離不清晰，術(shù)中重要血管的鉗夾損傷引起。手術(shù)中準(zhǔn)確辨別血管走向，有效暴露解剖結(jié)構(gòu)，是避免血管損傷和出血的保障。對(duì)于術(shù)中發(fā)生的損傷出血，應(yīng)盡快控制出血點(diǎn)，對(duì)系膜根部的血管進(jìn)行結(jié)扎，更徹底止血。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，以便盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理腹腔出血，大多數(shù)術(shù)后腹腔出血都能通過(guò)再次手術(shù)得到有效止血[5]。

3.2 切口感染吻合口相關(guān)并發(fā)癥 本組患者未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。在手術(shù)過(guò)程中要注意常規(guī)消毒，使用手助系統(tǒng)封閉切口，術(shù)后采取正確姿勢(shì)，防止對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行觸碰。在切口感染后，要采取藥物外敷方式進(jìn)行治療，定期更換藥物，防止感染進(jìn)一步惡化。

3.3 吻合口相關(guān)并發(fā)癥 （1）吻合口漏：是腹腔鏡直腸癌手術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要原因是閉合切割器，吻合器使用不當(dāng)或規(guī)格不適合，當(dāng)然還包括吻合局部的血運(yùn)情況，吻合口有無(wú)張力，術(shù)后腸腔內(nèi)壓力等，除正確使用閉合切割器外，對(duì)較低位的直腸癌，處理腸系膜下血管時(shí)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈有時(shí)是必要的。吻合口有張力時(shí)，游離脾曲會(huì)在一定程度上得到松解[6]。手術(shù)后2~3 d堅(jiān)持?jǐn)U肛，有助于降低閉攀性腸腔內(nèi)壓力，進(jìn)而保護(hù)吻合口，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。（2）吻合口出血：術(shù)后吻合口出血是又一并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因依然是吻合器使用不當(dāng)，術(shù)中用吻合器時(shí)，將包埋釘碼的近端腸管周?chē)M量游離清晰，吻合口應(yīng)在直視下檢查有無(wú)活動(dòng)性出血。（3）吻合口狹窄：也是直腸癌手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，吻合口漏、吻合口旁感染或吻合口局部缺血均可造成術(shù)后狹窄。輕度狹窄無(wú)需特殊治療處理，依靠糞便本身具有的擴(kuò)張作用，可自行緩解。對(duì)較為嚴(yán)重的狹窄需予以必要的治療。吻合口位置較低者，如經(jīng)直腸直檢可觸及吻合口，可直接采用經(jīng)肛門(mén)手指擴(kuò)張[7-8]。對(duì)于吻合口位置較高，指檢無(wú)法觸及者，可經(jīng)腸鏡下使用球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。若經(jīng)上述非手術(shù)方法處理無(wú)效，或在擴(kuò)張過(guò)程中出現(xiàn)吻合口撕裂，即可能需再次手術(shù)，切勿盲目保守治療。（4）腸梗阻：是一常見(jiàn)的并發(fā)癥，在手術(shù)操作中對(duì)腸管的暴力牽拉與鉗夾，或解剖層次分離不清均可造成腸管損傷，以致術(shù)后腸梗阻。術(shù)中通過(guò)頭低腳高位，可利用重力使小腸自然下垂到上腹部。若仍存在腸管遮擋術(shù)野，可使用無(wú)損傷鉗，在小腸系膜根部將整個(gè)腸管撥向上腹部，盡量減少器械對(duì)腸管的暴力牽拉[9-10]。對(duì)于術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的腸管損傷，即刻修補(bǔ)，減少術(shù)后粘連，從而預(yù)防腸梗阻。（5）切口及穿刺點(diǎn)腫瘤種植：穿刺孔的腫瘤種植曾被認(rèn)為是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的特有并發(fā)癥。腫瘤體積較大或腫瘤晚期可能為穿刺孔或小切口腫瘤種植的危險(xiǎn)因素。為預(yù)防種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，采用如下措施，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作原則，避免直接鉗夾或觸碰、牽拉腫瘤。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)先排盡氣體后撥出Trocar，避免腹腔內(nèi)可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞碎片氣體流經(jīng)切口[11-12]。取出腸段時(shí)應(yīng)以無(wú)菌塑料套保護(hù)切口。

總之，腹腔鏡直腸癌切除具有創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但任何有創(chuàng)性操作，并發(fā)癥都是無(wú)法完全避免，腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥同樣是無(wú)法完全避免。外科醫(yī)生良好的腹腔鏡基本功及操作技巧，可大大降低其發(fā)生率。而正確的判斷并發(fā)癥的發(fā)生，掌握處理并發(fā)癥的時(shí)機(jī)及處理對(duì)策，則是防治嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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