早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能13例臨床分析*

陳睿

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer）是女性生殖系統(tǒng)常見三大惡性腫瘤之一[1]，雖然子宮內(nèi)膜癌發(fā)病人群多為絕經(jīng)前后的婦女，但近年來隨著人們飲食生活習慣的改變以及臨床性激素的不規(guī)范應(yīng)用增多，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯增高，且越來越年輕化，嚴重威脅女性健康。目前，早期子宮內(nèi)膜癌治療主要以手術(shù)為主，包括筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除、盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)清掃及腹腔沖洗液細胞學檢查（2010年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN推薦）。術(shù)后5年生存率高達95%，但患者將永久喪失生育能力。研究表明，早期子宮內(nèi)膜癌患者多合并不孕病史，越來越多的患者期望保留生育能力，因此，保留生育功能的治療方法是目前臨床研究的熱點?，F(xiàn)回顧性分析本院收治的采用宮腔鏡電切手術(shù)聯(lián)合孕激素治療的13例早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2013年12月在河南省人民醫(yī)院進行保留生育功能治療早期子宮內(nèi)膜癌患者共13例。入選標準：（1）已行宮腔鏡檢查并行子宮內(nèi)膜組織活檢或診斷性刮宮，病理證實為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；（2）行MRI檢查顯示腫瘤局限于宮體，僅侵犯子宮內(nèi)膜層或淺肌層，未達子宮深肌層。符合FIGO（臨床分期）IA期；（3）所有患者均強烈要求保留生育能力，詳細告知病情及診療方案并簽署知情同意書；（4）活檢組織行免疫組化其孕激素受體陽性；（5）所有患者CA125均在正常范圍；（6）患者肝腎功能及凝血功能正常，無血栓性疾?。唬?）無嚴重內(nèi)科合并癥和其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（8）患者具備術(shù)后密切隨訪條件，依從性好?；颊吣挲g25~40歲，平均31.5歲，體重指數(shù)（BMI）18.5~24.7 kg/m2，平均22.7 kg/m2。所有患者均無生育史，其中2例有自然流產(chǎn)史，1例有人工流產(chǎn)病史，其余患者均為原發(fā)性不孕，其中4例合并有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），接受過激素治療。12例患者均因子宮不規(guī)則出血就診，1例患者行人工助孕前常規(guī)宮腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。所有患者血清腫瘤標志物CA125檢測均在正常范圍，術(shù)前行MRI檢查顯示腫瘤局限于宮體，僅侵犯子宮內(nèi)膜層或淺肌層，未達子宮深肌層。

1.2 治療方案 （1）手術(shù)治療：全部患者均首先進行宮腔鏡電切手術(shù)。采用奧林巴斯宮腔鏡設(shè)備，0.9%的生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)。所有手術(shù)均采用全身靜脈麻醉，充分擴張宮頸，至10號括宮棒順利進入，以80 mm Hg壓力膨?qū)m后置入電切鏡，環(huán)形電極切割子宮內(nèi)膜病變組織及子宮淺肌層，切除組織術(shù)后送病理檢查。手術(shù)時間控制在50 min內(nèi)。術(shù)后留置宮腔管并注入透明質(zhì)酸凝膠預(yù)防粘連。常規(guī)給予抗生素治療預(yù)防感染，留置1周后取出并放置O型宮內(nèi)節(jié)育器。（2）藥物治療：術(shù)后給予大劑量高效孕激素（醋酸甲地孕酮，商品名：宜利治）治療。術(shù)后第1個月給予宜利治160 mg/次，每天2次。術(shù)后第2個月改為宜利治160 mg/d。治療療程：連續(xù)2次子宮內(nèi)膜病理檢查均證實完全緩解即停藥。

1.3 療效評價 （1）完全緩解（complete remission，CR）：經(jīng)宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜病變?nèi)肯?，鏡下未見癌組織及不典型增生組織；（2）部分緩解（partial remission，PR）：經(jīng)宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢提示病變逆轉(zhuǎn)為不典型增生；（3）無反應(yīng)（non-response，NR）：經(jīng)宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢提示病變?nèi)猿掷m(xù)存在；（4）復發(fā)：子宮內(nèi)膜病變完全緩解后再次出現(xiàn)癌變組織[2]。

1.4 隨訪 患者每月至婦科門診隨訪1次。隨訪的內(nèi)容為月經(jīng)周期及月經(jīng)量，陰道異常流血情況，婦科檢查和超聲檢查（包括子宮內(nèi)膜厚度），血清CA125。每3個月行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢及肝腎功能檢查。每半年行盆腔影像學檢查（MRI）?；颊咄耆徑夂蠊膭钊焉铮笇ё匀皇茉谢蛉斯ぶ?。隨訪2年后，改為每半年隨訪一次。隨訪中如出現(xiàn)異常子宮出血，或超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚（>5 mm），立即行宮腔鏡及病理檢查。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，術(shù)后無感染等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者均順利完成孕激素藥物治療，全部療程無不良反應(yīng)，耐受性良好。9例在術(shù)后3個月即獲得完全緩解，3例在術(shù)后3個月獲得部分緩解，6個月達完全緩解。1例患者在術(shù)后半年出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，經(jīng)宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜活檢證實無癌變，繼續(xù)給予藥物治療后的完全緩解。7例患者在藥物治療結(jié)束后受孕（2例為自然受孕，5例為人工助孕），其中6例足月分娩，1例在孕2個月自然流產(chǎn)。其余6例目前尚未懷孕。

3 討論

多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者早期即出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血及陰道排液增多等典型癥狀，因此可通過陰道超聲、宮腔鏡檢查和診斷性刮宮得以確診并被治療[3]。目前普遍認為子宮內(nèi)膜癌5年生存率較高，預(yù)后相對滿意。有文獻報道，5%的子宮內(nèi)膜癌患者年齡小于40歲，其中70%年輕子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病時尚未生育[4-5]。因此，這部分患者在取得理想治療效果的同時，常常要求保留其生育功能。近幾年，對于具備保守治療指征且堅決要求保留生育功能的早期子宮內(nèi)膜癌患者，其主要治療方式已經(jīng)從傳統(tǒng)手術(shù)治療逐漸轉(zhuǎn)向保守治療，其中以孕激素療法最為常用[6]。

大量研究均認為，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢，是子宮內(nèi)膜病變診斷的金標準，尤其對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷具有重大意義[7]。隨著越來越多的早期子宮內(nèi)膜癌患者要求保留生育功能，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病變電切手術(shù)也被應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌的治療。一項研究對子宮內(nèi)膜癌患者隨訪14年后認為[8]，宮腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率和預(yù)后無不良影響。Mazzon等[9]對6例要求保留生育功能的年輕子宮內(nèi)膜癌患者進行前瞻性研究，治療方案為宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病灶電切術(shù)，術(shù)后服用孕激素治療共6個月，所有患者均達到完全緩解，并有4例患者懷孕并分娩成功，比單純激素治療妊娠成功率高。本研究中，所有患者均在術(shù)后3~12個月達到完全緩解，并有7位患者懷孕，符合文獻報道。

由于在宮腔鏡檢查及手術(shù)過程中，需要膨?qū)m液和一定的膨?qū)m壓力，對于其是否會增加子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔細胞學檢查的陽性率、以及生存率的影響一直存在大量爭論。一項研究認為，宮腔鏡檢查不影響早期子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔細胞學檢查的陽性率及其預(yù)后[10]。其回顧性分析43例I期子宮內(nèi)膜癌患者，所有患者術(shù)前曾進行宮腔鏡檢查及活檢操作，后行筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除、盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)清掃及腹腔沖洗液細胞學檢查術(shù)，腹腔細胞學檢查均為陰性，且術(shù)后5年生存率高達91.8%。Zerbe等[11]通過對比術(shù)前有宮腔鏡檢查史和無宮腔鏡檢查史的兩組子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔細胞學檢查陽性率，結(jié)果是兩者間差異具有統(tǒng)計學意義，宮腔鏡檢查組腹腔細胞學檢查陽性率高于對照組，認為宮腔鏡檢查增加子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔細胞學檢查的陽性率。本研究隨訪至今，預(yù)后好，無復發(fā)，提示宮腔鏡檢查及手術(shù)是安全有效的。因此，要證實宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔細胞學檢查的陽性率、以及生存率的影響仍需要大樣本的前瞻性研究。

研究表明，年輕的子宮內(nèi)膜癌患者不同于老年患者有其自身的疾病特點：（1）大多數(shù)年輕的子宮內(nèi)膜癌患者病理類型為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，其惡性程度低，肌層浸潤淺，預(yù)后較好，轉(zhuǎn)移較少。（2）子宮內(nèi)膜孕激素受體檢測多呈陽性，對激素治療比較敏感[12-15]。本研究中選擇的患者均符合上述特點。因此，對于年輕的要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者可以應(yīng)用孕激素來治療，甚至有研究認為其可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療[16]。目前臨床上常見的孕激素治療包括口服高效孕激素治療（以醋酸甲羥孕酮以及醋酸甲地孕酮最為多見）和宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUD，商品名曼月樂）。對于療效不佳患者，也有與GNRH-a，他莫西芬等聯(lián)合應(yīng)用[17]。本研究中，采用口服醋酸甲地孕酮，取得良好效果。

總之，本項研究中，對于早期要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，行宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合口服孕激素治療是有效的，但本研究為回顧性分析且病例數(shù)較少，仍需要大樣本的前瞻性研究來證實。

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