中醫(yī)辨證治療社區(qū)老年高血壓病療效評定探析*

楊瑞春 文彬

高血壓病是我國最常見的心腦血管疾病之一，也是并發(fā)多種疾病的重要危險因素。我國是發(fā)展中國家，農(nóng)村及社區(qū)人口所占比例大，隨著人們生活習性的改變及老齡化步伐加快，社區(qū)老年高血壓病患者人數(shù)逐年增多[1]。長期西藥降壓治療，副作用及并發(fā)癥多，對高血壓患者，尤其老年患者的軀體、心理及生活質量造成嚴重影響。中醫(yī)藥為我國及世界民族醫(yī)藥的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻。研究表明，中醫(yī)辨證治療老年高血壓病在提高療效、緩解癥狀和改善生活質量方面療效確切[2-3]，已得到國內外眾多專家的認可。但目前中醫(yī)辨證治療社區(qū)老年高血壓病的相關研究較少，而且對這一病證也未制定出統(tǒng)一療效評定標準，各種研究結果重復性差，難以進行統(tǒng)計分析，因此對社區(qū)老年高血壓進行科學、系統(tǒng)、客觀、規(guī)范的中醫(yī)療效評定愈發(fā)重要。

1 社區(qū)老年高血壓病中醫(yī)療效評定基礎

1.1 挖掘中醫(yī)理論精髓是前提 高血壓病歸屬祖國醫(yī)學“眩暈”“頭痛”等范疇，早在《內經(jīng)》就有了“肝風”“諸風掉咬，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴”等論述；朱丹溪提出了“無痰不眩，無火不暈”；張景岳則強調“無虛不作?！?；王清任提出“瘀血頭痛”之說。綜合各家之說，“風、火、痰、虛、瘀”是“眩暈”的主要病因，這為中醫(yī)辨證治療高血壓奠定了理論依據(jù)。雖然高血壓病機涉及臟腑、陰陽、氣血失調，近年來“陰陽平衡失調”學說占了主導地位[4]。歸結病因病機主要為情志失調、勞逸過度、飲食不節(jié)、素體稟賦不足或體質偏盛、偏衰等，最終導致人體臟腑陰陽平衡失調，氣機升降失常，痰火內生，氣血瘀阻而發(fā)病。中醫(yī)以整體觀、辨證論治為指導思想，四診合參為手段，在診療疾病實踐中，逐漸形成了個體化治療方案的獨特體系，挖掘并創(chuàng)新中醫(yī)理論精髓是中醫(yī)辨證治療社區(qū)老年高血壓的基礎。

1.2 中醫(yī)臨床療效是保證 中醫(yī)歷史悠久，簡便易行，某些中醫(yī)理念大家已耳熟能詳，中醫(yī)“未病先防，既病防變”的思想及預防保健運動更在大眾中遍地開花，說明中醫(yī)治病保健在我國有良好的民眾基礎，加上副作用少，安全可靠，人們易于接受。這些口碑為社區(qū)開展中醫(yī)辨證治療老年高血壓奠定了基礎[5]。祖國醫(yī)學承載了幾千年中國人民的健康，當今依然屹立于世界，主要靠的就是其臨床療效佳，副作用少等特殊優(yōu)勢。對頑固性高血壓或合并糖尿病、心力衰竭患者，加用中醫(yī)藥治療，不僅可以更好、有效地降壓、降糖，而且還能顯著改善患者心功能，緩解心衰癥狀[6-7]。此外在現(xiàn)代醫(yī)學的不斷沖擊下，中醫(yī)藥逐漸走出了一條與現(xiàn)代醫(yī)學相融合的診療模式——“病證結合”，這種診療模式已被國內縱多專家認可[8-9]，在實踐中被證明臨床療效最好。這些成果為社區(qū)開展中醫(yī)辨證治療老年高血壓提供了借鑒。

1.3 中醫(yī)證候評定漸趨標準化、規(guī)范化是條件 目前中醫(yī)證候評定標準尚未統(tǒng)一，一定程度上阻礙了中醫(yī)藥走向社區(qū)，但通過諸多專家不懈努力，高血壓中醫(yī)證候評定標準正得到廣泛關注，并漸趨標準化、規(guī)范化。張朝曦[10]將高血壓證候分為肝陽上亢、熱毒亢盛、氣滯血瘀、痰濁內阻、肝血不足、中氣不足、腎陽不足等7型。王嚴冬等[11]對不同區(qū)域高血壓病患者的中醫(yī)證型分布特點進行研究，結果顯示主要臨床證型有肝火亢盛、瘀血阻絡、痰瘀阻絡、肝腎陰虛、肝陽上亢、痰火上擾等。歸結高血壓的中醫(yī)證候類型，主要有肝陽上亢、肝腎陰虛、痰瘀阻絡、痰濕雍盛、陰陽兩虛等證型。證候趨于標準化是社區(qū)老年高血壓中醫(yī)辨證治療得以開展的重要條件。

2 社區(qū)老年高血壓病中醫(yī)療效評定方法

2.1 中醫(yī)證候評定方法 中醫(yī)證候能更透徹的揭示疾病本質，能較好的綜合評價治療效果，包括軀體、心理、社會活動等。老年高血壓的中醫(yī)證候評定標準是目前研究最多，也是對臨床診療最重要的評定方法。劉福明等對臨床高血壓病的中醫(yī)證型分布規(guī)律進行了研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者辨證分型按發(fā)生率從高到低依次為肝火允盛型>痰濕雍盛型>陰虛陽尤型>陰陽兩虛型[12]。侯丕華等[13]通過觀察全國七省市1311例老年高血壓病患者的癥候特點，證型及分級規(guī)律，結果表明痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝腎陰虛和氣陰兩虛是老年高血壓病的主要證型，不同中醫(yī)證型血壓晝夜節(jié)律變化。朱靈妍等[14]對近20年間國內高血壓病相關辨證分型的文獻進行分析研究，發(fā)現(xiàn)證候類型常見的有陰虛陽亢、痰濕壅盛、肝火亢盛、陰陽兩虛、肝陽上亢、肝腎陰虛、瘀血阻竅等，老年高血壓陰陽兩虛證的比例明顯上升，高血壓病機以本虛標實多見，近年來血瘀等實性證候因素在高血壓證候中所占比例有所提高。

2.2 中醫(yī)辨證施護評定方法 大量研究發(fā)現(xiàn)，高血壓臨床療效在很大程度上取決于護理質量，健康宣教尤為重要[15-16]。社區(qū)辨證施護主要有健康宣教，中醫(yī)食療，情志護理，運動療法，針灸推拿等，而療效的評定則主要體現(xiàn)在改善患者臨床癥狀及生活質量上，研究表明，運用社區(qū)中醫(yī)護理干預老年高血壓患者，在降壓、改善臨床癥狀、提高其生活質量有顯著優(yōu)勢[17]。辨證施護蘊涵著中醫(yī)整體觀及辨證論治的理念，屬于一種綜合的干預措施，但本質上是一種個體化治療方案，真正將人性化護理應用到實際的臨床護理工作中。

2.3 有效性評定方法

2.3.1 降壓作用 許多中草藥均有降壓作用[18-19]，如野菊花，夏枯草、鉤藤、石決明等鎮(zhèn)肝熄風、平肝潛陽藥；黃芪、熟地黃、杜仲等益氣養(yǎng)血藥；丹參、紅花、赤芍等活血化瘀藥；半夏、天麻、茯苓、澤瀉等化痰利尿藥。其機制可能為調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，釋放細胞內鈣因子及調節(jié)血管活性物質（NO、NOS 、ET）等方式，進而減少心臟輸出量，降低血黏度及血小板的聚集，緩解動脈的痙攣，改善微循環(huán)等從而達到降壓作用[20]。但中藥單用降壓一直不是研究重點，其在快速降壓及高血壓危癥搶救等方面不如西醫(yī)快速有效。中醫(yī)藥強調的是整體觀及辨證論治的個體化治療方案，因此更能持久、平穩(wěn)的降壓，降低藥物對靶器官的毒害作用。許多研究表明，中醫(yī)綜合治療對老年高血壓病的平穩(wěn)降壓效果優(yōu)于單用西藥，對伴隨的頭暈、頭痛等臨床癥狀有明顯改善作用，提高了生活質量，并且操作簡便，毒副作用小[21-22]。同時中醫(yī)藥平穩(wěn)持久降壓，副作用小等極大緩解了患者壓力及焦慮情緒，這無疑可以提高患者依從性，有利于長期持久降壓。另一方面，中醫(yī)辨證治療方案療效好、價格低廉、簡便操作、群眾基礎性好，這無疑有助于為社區(qū)、基層老年高血壓病患者開展防治工作。

2.3.2 臨床癥狀改善 中醫(yī)整體觀及辨證的個體化治療方案，突出的是“治人”而不是簡單的“治病”，因此中醫(yī)從起源開始就非常注重改善患者臨床癥狀及體征，并以此為依據(jù)調整治療方案。研究表明，中醫(yī)在改善高血壓患者急躁易怒、眩暈、健忘、夜尿頻、腰酸、耳鳴、氣短乏力、盜汗、膝軟、口干口苦、失眠、口唇紫暗、面赤、心悸、胸悶、頭重如裹、五心煩熱、頭痛、目赤等臨床癥狀上較單用西藥治療效果較明顯，并且無不良事件的發(fā)生[23-25]。臨床癥狀的改善不僅可以緩解患者緊張、焦慮的情緒，增強臨床療效，并可以提高患者用藥依從性。

2.3.3 提高生活質量 隨著醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，社會-心理-生物醫(yī)學模式正逐步取代傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式。過去僅側重疾病防治措施（如發(fā)病率、生存率、病死率、痊愈、顯效、好轉、無效等指標）存在一定的局限性，目前提倡全面考慮疾病對患者精神、心理、生活、情緒、工作能力以及生活方式的影響，體現(xiàn)了從“治病”到“治人”的轉變。因此對中醫(yī)藥療效評價不僅在降壓水平，減輕靶器官損害等客觀指標，同時也應加入現(xiàn)代臨床療效方法—生活質量評判指標。SF-36量表是一個已被普遍認可的生活質量測量量表，王悅等[26]應用SF-36量表測評復方羚角降壓片對患者生活質量的影響，結果顯示治療后患者在生理功能、社會職能、軀體感覺、精神健康、情感職能、總體健康等六個維度均有顯著改善。梁玲等[27]采用杜氏量表全面評價對調平康（由丹參、玄參、車前子、淫羊蕾組成）對高血壓患者生理軀體癥狀、睡眠狀況、性功能失調、焦慮、壓抑、強迫狀況、工作狀態(tài)、人際關系敏感等維度影響，結果表明中藥調平康在提高患者生活質量方面具有明顯的優(yōu)勢?；颊呱钯|量的提高，既解除了患者憂慮、緊張的情緒，也提高了患者治療積極性，這是中醫(yī)藥治療高血壓的一大優(yōu)勢，也是現(xiàn)代醫(yī)學所追尋的治療目標。

2.4. 安全性評定 藥物安全性永遠擺在首要位置，中醫(yī)藥雖在眾多疾病中發(fā)揮了舉足輕重的作用，但中藥起效慢、成分不明，加之近年來臨床發(fā)生的多起與中藥注射劑相關的嚴重不良反應事件，導致部分醫(yī)生和患者開始對中藥安全性產(chǎn)生了質疑。但這些報道都是個案，甚至是片面的認識，缺乏循證學依據(jù)，比起西藥報道的不良反應則是小巫見大巫。因此安全、有效地推廣中醫(yī)藥在社區(qū)基層的發(fā)展就必須做到：注重中藥配伍禁忌，規(guī)范技術操作，建立不良反應監(jiān)測系統(tǒng)等[28]，逐步形成安全性評定體系。

雖然中醫(yī)藥有效性評定方法多，但各個評定系統(tǒng)研究權重不同，也各有利弊，宏觀性和普遍性都受到較大質疑。因此需要對各種評定方法進行統(tǒng)計分析，通過信度和效度的嚴格檢驗，最終確定一種科學、客觀、規(guī)范、經(jīng)濟、簡便且易于統(tǒng)計的中醫(yī)藥辨證治療社區(qū)老年高血壓療效評定體系。

3 社區(qū)老年高血壓病中醫(yī)療效評定面臨的問題

社區(qū)老年高血壓中醫(yī)療效評定由于受歷史、文化、經(jīng)濟及臨床研究設計差異的影響，其療效評定仍存在諸多問題和挑戰(zhàn)。

3.1 中醫(yī)證候診斷標準尚未統(tǒng)一 中醫(yī)證候診斷標準化是科學、客觀評價中醫(yī)臨床療效的前提之一，但目前老年高血壓中醫(yī)證候尚未完全統(tǒng)一，病因病機研究尚未有突破性進展，而且文獻報道的證型多為經(jīng)驗自擬，結果欠集中，缺少多中心、隨機、大樣本的對照研究，造成研究結果可靠性低，重復性差，影響了社區(qū)老年高血壓中醫(yī)辨證治療的推廣。因此在診治老年高血壓過程中，應該借助現(xiàn)代循證學方法，歸納總結證候構成和演變規(guī)律，逐漸明確老年高血壓的發(fā)病機制，最終建立統(tǒng)一的證候診斷標準。

3.2 療效評判混亂 目前中醫(yī)對社區(qū)老年高血壓的臨床療效評判指標還難以達到量化和客觀化，也缺乏規(guī)范性操作等，這些均造成了中醫(yī)臨床療效評判體系的混亂。造成即便中醫(yī)藥治療有效，也可能得出不利于中醫(yī)藥的結論，也就是說療效評定既可以驗證中醫(yī)的有效性及科學性，也有可能從根本上否定中醫(yī)。因此客觀、科學、統(tǒng)一的療效判定成為當前迫切需要解決的問題，也關乎中醫(yī)藥能否得到世界的認可。

3.3 中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學不同思維模式?jīng)_突 中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學是兩種不同的思維模式，現(xiàn)代醫(yī)學臨床科研設計方案較嚴謹，需多中心、隨機、大樣本、前瞻性的對照研究；而中醫(yī)理論自身的模糊性及中醫(yī)藥療效的相對滯后性，因此中醫(yī)研究偏重個體化評價，造成結果難以統(tǒng)計分析，重復性差。這些矛盾與沖突給社區(qū)老年高血壓的辨證治療造成了一定阻礙，這需要在今后的研究中加以完善、融合。此外中藥劑型與西藥比較，在攜帶及服用上仍有一定差距，這些都是制約中醫(yī)藥發(fā)展的頸瓶。

4 結語

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，可以造福全人類，因此必須面向社區(qū)、基層的廣大群眾。中醫(yī)關注“以人為本”的個體化治療理念與現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢不謀而合，這無疑是發(fā)展中醫(yī)、弘揚中醫(yī)的一大機遇。但中醫(yī)藥想更好的走向基層，服務更多的老年高血壓患者就必須規(guī)范化、客觀化中醫(yī)證候及療效評定標準。因此在實踐中，需要借鑒流行病學、循證醫(yī)學等現(xiàn)代科研方法，逐步建立起具有中醫(yī)特色、適合中醫(yī)自身發(fā)展的中醫(yī)臨床療效評定體系，提高中醫(yī)臨床研究質量和水平，促進整個中醫(yī)藥學的發(fā)展。

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