急性腦梗死早期溶栓治療中的小組護理配合

馬桂芳 馬俊英 韓華 任娟

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見病、高發(fā)病，其致殘率、死亡率均逐年上升。中國急性缺血性腦卒中診治指南建議在時間窗內(nèi)給予溶栓治療，目前認可的方案是4.5 h內(nèi)予以rt-PA靜脈溶栓[1]。早期溶栓是指發(fā)病3~6 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT或MRI排除腦實質(zhì)出血、嚴重廣泛的半球梗死，針對腦主要供血動脈的血栓閉塞引起的腦梗死，可采用動脈或靜脈溶栓[2]。目前我國患者溶栓前平均等待時間為116 min[3]。對于臨床治療急性腦梗死，時間是恢復(fù)缺血半暗帶組織血供的關(guān)鍵，臨床給藥時間越早，越有利于預(yù)后效果，神經(jīng)功能恢復(fù)也越好[4]。同時溶栓藥物在腦梗死早期應(yīng)用過程中可能帶來嚴重出血的危險，且腦梗死原發(fā)病對患者生命體征及轉(zhuǎn)歸均有嚴重的影響，其溶栓治療過程中密切的護理配合就顯得尤為重要，它可減少溶栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時有效的減少溶栓等待時間，提高患者滿意度。因此腦梗死早期溶栓成功率的高低不僅有賴于積極規(guī)范的治療更與密切規(guī)范的護理小組配合息息相關(guān)。溶栓治療中，一旦有嚴重的并發(fā)癥立刻執(zhí)行搶救流程，小組護理人員的站位采用急診搶救時的定位分工配合模式[5]。此項工作模式的開展體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的理念，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月于本院神經(jīng)內(nèi)科病房住院并經(jīng)急診綠色通道行阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者10例作為研究對象。其中男7例，女3例，年齡35~78歲，平均（51.14±11.59），發(fā)病時間1.5~6 h，平均3.7 h。CT已排除顱內(nèi)出血，全部入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準，無溶栓禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前準備 建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程，急診預(yù)檢護士接診后，在3 min內(nèi)對患者進行快速評估，卒中患者分診給急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診治。急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確認患者為溶栓時間窗內(nèi)的卒中患者，即啟動院內(nèi)卒中應(yīng)急流程，開通腦梗死患者綠色通道?；颊呷朐阂坏┐_診為腦梗死，應(yīng)立即入住NICU，啟動溶栓緊急預(yù)案，NICU常規(guī)配備rt-PA，（冰箱保存），責任護士每日做好冰箱溫度的監(jiān)測及藥品的清點。護理站附近需設(shè)置溶栓專用床，備有溶栓知情同意書。溶栓小組護士在接到通知后，迅速準備心電監(jiān)護儀、血糖儀、輸液泵、注射泵、急救車、搶救藥等設(shè)備和藥品，溶栓以小組護理為單位（至少3名護士）進行，小組護理中由中、低年資護士迅速遵醫(yī)囑完成各項輔助檢查及化驗標本的采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間以及便潛血試驗等。做好心電圖后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護，同時在一側(cè)肢體建立動態(tài)血壓檢測，如病房備有稱重床，需精確測量患者體重，以保證用藥計量的準確性、有效性，將所收集護理資料匯報主管醫(yī)生。

1.2.2 給藥方法 迅速建立溶栓專用靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑，靜脈使用rt-PA以0.9 mg/kg，嚴格掌握藥物的時間、劑量及方法，rt-PA總劑量的10% 1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%加入100 mL生理鹽水在1 h內(nèi)以輸液泵方式勻速泵入。由于rt-PA半衰期為20~30 min，因此用藥需做到現(xiàn)配現(xiàn)用。同時根據(jù)患者情況給予改善循環(huán)的支持治療，溶栓后24 h行CT檢查確定無顱內(nèi)出血后口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d.

1.2.3 溶栓前的護理 （1）分秒必爭，一旦確診為腦梗死，積極配合醫(yī)生，啟動急救綠色通道，通知卒中護理小組，執(zhí)行溶栓急救護理流程，在小組護理中，準備指導(dǎo)工作由高年資護士負責，明確分工。（2）由高年資護士密切注意觀察患者的T、P、R、BP、意識、瞳孔及肌力的變化，特別注意患者的語言功能障礙及格拉斯哥（GCS）評分，同時篩查護理高危風險因素如：誤吸、窒息、腦疝、液體外滲等，制定護理對策及防范措施。準確記錄患者入院時間、溶栓給藥時間及病情變化。如病情有變化時，在搶救過程中高年資護士要充當現(xiàn)場管理者[5]。（3）中年資護士負責確?；颊吆粑劳〞?，準備吸氧及吸痰裝置，給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2~3 L/min，保證經(jīng)皮血氧飽和度95%以上，保護患者腦細胞，減少腦損傷，改善腦缺氧。同時分析判斷患者咳嗽、咳痰反射給予按需吸痰，及時清理氣道，保持呼吸道暢通。病情危重者給予面罩加壓給氧或遵醫(yī)囑行氣管插管術(shù)。（4）低年資護士協(xié)助高、中年資護士常規(guī)準備搶救藥物、器械、輸液泵、注射泵、除顫儀等以保證在應(yīng)急狀況下節(jié)省時間，做好后備補充工作，完善融合各個護理環(huán)節(jié)。

1.2.4 溶栓過程中的護理

1.2.4.1 準確分工，密切配合 在溶栓治療中，由高年資護士迅速建立靜脈溶栓專用通路，提高一次穿刺成功率，節(jié)約穿刺所用時間。需留置外周靜脈套管針，以方便溶栓過程中的取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺[6]。同時嚴密觀察患者病情變化并指導(dǎo)護理小組配合溶栓整個過程，做好溶栓記錄；中年資護士遵醫(yī)囑，執(zhí)行治療方案，完成護理計劃，取藥配藥，要求：液體現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量、方法、時間精確無誤，配置藥物不得與其他藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能用于同一輸液管路。低年資護士評估血管情況，建立第二條靜脈通路（生命支持通路）用于補液支持治療，同時落實各項支持輔助護理措施，如體位擺放、管路安全、出入量觀察記錄及生活護理照顧等。準備工作由高年資護士指導(dǎo)，遵循溶栓小組護理工作流程，各盡其責，密切協(xié)作。

1.2.4.2 病情觀察 高年資護士在溶栓整個過程中應(yīng)主要負責觀察患者生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)的變化，肢體運動及語言功能恢復(fù)等情況，全面掌握患者病情，溶栓最初病情監(jiān)測，2 h內(nèi)1次/15 min，隨后6 h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/h，直至24 h。注意患者個體化差異，隨時評估現(xiàn)存和潛在的護理風險，制定護理計劃，指導(dǎo)督促中、低年資護士按照護理計劃執(zhí)行溶栓流程。急性腦梗死的患者80%以上有高血壓[7]。因此用藥過程中要密切觀察血壓變化，如果收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥105 mm Hg應(yīng)更加密切注意血壓，并遵醫(yī)囑給予降壓藥物。收縮壓>185 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg，是溶栓引起出血的主要危險因素[8]。血壓過高易導(dǎo)致顱內(nèi)出血，血壓過低使腦微循環(huán)灌注不足，因此血壓應(yīng)控制在140~160/75~90 mm Hg較為適宜。如溶栓后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或出現(xiàn)意識障礙、一側(cè)瞳孔散大提示有腦出血可能，需立即通知醫(yī)師啟動搶救預(yù)案，做好檢查急救前準備。

1.2.4.3 用藥護理 高、中年資護士在給藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)及用藥后癥狀改善情況，尤其是溶栓后出血傾向，當皮膚、黏膜、口、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道等有出血傾向時，立即通知醫(yī)師，同時停止溶栓治療，并采取措施控制出血[8]。用藥前、中、后均應(yīng)進行凝血機制檢查，以防出血突然發(fā)生，同時避免侵入性的操作，如導(dǎo)尿、留置胃管等[9]。已出現(xiàn)牙齦出血者，首選局部按壓措施，如出血量大，可用浸凝血酶的棉球咬在出血處；消化道出血時，遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況給予奧美拉唑靜推；泌尿系統(tǒng)出血時，可遵醫(yī)囑使用鹽水溶解凝血酶行膀胱沖洗。其次，再灌注損傷也是一項重要的觀察項目：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，可導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓[10]。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視、瞳孔不對稱、周期性麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報告醫(yī)生，予以降顱壓治療[11]。血管再閉塞的觀察，在治療過程中溶栓和血栓再形成兩者是同時進行的，在溶栓劑作用下抑制了血栓的形成，加速了血栓溶解，隨著治療的進行溶栓劑逐漸被消耗，血栓形成因子可能再度活躍，導(dǎo)致血栓再形成[12]?；颊咴谥委熯^程中如再次出現(xiàn)意識障礙、失語、肢體癱瘓等，提示血管再閉塞的可能，應(yīng)立即給予處理[13]。

1.2.4.4 心理護理 高年資護士在指導(dǎo)溶栓過程中，除觀察病情外協(xié)同中、低年資護士共同做好患者心理護理，避免患者用藥過程中情緒低落或興奮，避免因激動導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)定、血壓波動、不配合治療等情況的發(fā)生，造成腦梗死病情的加重、顱內(nèi)繼發(fā)性出血、藥物外滲、意外脫管等風險的發(fā)生。

1.2.5 溶栓后的護理

1.2.5.1 心理護理 溶栓后心理護理是防止意外發(fā)生的一項重要護理內(nèi)容，急性期腦梗死患者發(fā)病時大都意識清醒，常因突然出現(xiàn)癱瘓、失語等癥狀而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，責任護士應(yīng)針對患者的心理反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)和支持。以提高其遵醫(yī)行為，同時避免盲目樂觀情緒，因靜脈溶栓后30 min大部分患者肌力可見明顯改善，由0~1級提升為2~3級，甚至恢復(fù)至正常5級肌力。這些患者往往感覺自己已經(jīng)痊愈了，會要求下地如廁、進食及恢復(fù)日常生活習慣。護士應(yīng)評估患者自理能力，耐心的指導(dǎo)患者繼續(xù)臥床休息，給予生活照顧，協(xié)助做簡單的床上肢體運動。安靜休養(yǎng)，防止意外墜床、跌倒、出血、二次梗死等事件的發(fā)生。

1.2.5.2 做好生活護理 rt-PA輸注結(jié)束后嚴格臥床24 h，1周后鼓勵患者多做功能鍛煉（遵醫(yī)囑），低年資護士重點為患者創(chuàng)建良好休養(yǎng)環(huán)境，保證充足的睡眠，囑患者勿用硬毛牙刷刷牙，避免牙齦出血，同時評估患者的自理能力，根據(jù)Bathel指數(shù)評定量表對患者的日常生活能力進行評估，包括進食、穿衣、洗澡等內(nèi)容，按照幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，滿分為100分評定。評定標準：<40分表示生活能力差，存在重度功能障礙，需要照料；40~60分表示生活能力中等，需要較大的幫助才可完成部分活動；60分以上表示生活能力良好，輕度功能障礙，可獨立完成部分活動，仍需要一定的幫助。因此自理能力評分在60分以下者，護理人員需協(xié)助患者使用便器、進食、洗漱，床上移動等活動，旨在提高其自護能力，恢復(fù)患肢活動功能，早日回歸社會家庭。長期臥床患者則需預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.5.3 保證營養(yǎng)供給，增加患者機體抵抗力 低年資護士在溶栓后護理中除按照Bathel指數(shù)評定量表，負責患者生活照顧，同時給予常規(guī)疾病健康宣教，指導(dǎo)患者進食低鹽（高血壓者）、低膽固醇、低脂、適量糖類及富含維生素、宜消化、溫度適宜的食物，同時戒煙限酒。有意識障礙及吞咽功能障礙者，常規(guī)床頭抬高30°，以防臥床患者吸入性肺炎的發(fā)生，給予患者軟食或半流質(zhì)飲食，從健側(cè)緩慢喂入，協(xié)助病人飯后漱口，保持口腔清潔，必要時鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.6 健康教育指導(dǎo) 做好患者的健康教育是促進患者疾病康復(fù)的有力措施，住院期間講解疾病相關(guān)知識，使患者積極配合醫(yī)療護理，主動參與做好二級預(yù)防，低年資護士在患者住院期間負責全面巡視照顧，講解疾病相關(guān)知識，告知所用藥物的作用及各項檢查目的、方法及注意事項。指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉，提供康復(fù)用具，勞逸結(jié)合。有效的健康教育可降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。健康教育內(nèi)容應(yīng)全面，包括：飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、良肢位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、危險因素預(yù)防及定期復(fù)查等。在二級預(yù)防方面做好相關(guān)防控工作，是健康指導(dǎo)的中心任務(wù)。

2 結(jié)果

治療10例患者，治愈6例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例。其中，6例肌力由1~3級恢復(fù)到5級，3例在2~10 h出現(xiàn)肌力明顯恢復(fù)，有1例發(fā)生并發(fā)癥，為牙齦出血。據(jù)本科室統(tǒng)計，溶栓等待時間由2013年上半年的60~120 min減少至目前35~45 min，較目前我國患者溶栓前平均等待時間提前了61~81 min，患者對護士的滿意度由93%提高到98%，醫(yī)生對護理滿意度由95%提高到99%。

3 討論

“時間就是腦組織”腦梗死患者在發(fā)病6 h內(nèi)及時采取溶栓治療，肢體癱瘓及語言功能障礙就有可能完全恢復(fù)正常，從而避免終身的致殘，甚至是死亡。溶栓是急性腦梗死公認的治療手段，除有效的時間窗內(nèi)給予溶栓治療外，溶栓過程及時有效的護理可提高溶栓效果[14]。由于靜脈溶栓治療中護士是主要的參與者，從患者入病房到實施心電監(jiān)護、泵入藥物等各個環(huán)節(jié)，護士起到了不可忽視的作用[15]。實施小組護理以后，醫(yī)生對護理工作給予充分肯定，提高了醫(yī)生對護士的滿意度，同時患者及家屬對護士護理工作的滿意度也較實施前提高，溶栓等待時間明顯縮短。具體原因分析如下：（1）體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理特色，鞏固提高整體護理思想，在急性腦梗死患者溶栓急救中建立建全卒中管理護理系統(tǒng)，規(guī)范小組護理流程，密切小組護理配合，從而保障了腦梗死患者溶栓的成功率。（2）在護理管理方面，不斷學(xué)習提高腦梗死早期溶栓知識，動員全體護理人員組織建立溶栓護理小組，并定期組織小組護理人員之間進行業(yè)務(wù)交流，提高了護理人員搶救患者時的整體感、增強了責任感，從而使技術(shù)操作更加嫻熟，相關(guān)醫(yī)療人員及患者對護理滿意度大大提升。（3）護理小組成員定期學(xué)習心電圖的相關(guān)知識，進行氣管插管技術(shù)和急救除顫等急救技術(shù)的培訓(xùn)，提高了小組護理人員的急救技術(shù)，保證了護理質(zhì)量，節(jié)約了護理時間，縮短了溶栓等待時間。（4）小組護理成員的護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，護士在正確執(zhí)行醫(yī)囑的前提下，觀察病情更加準確，各種急救護理措施都能及時準確地實施；護士在搶救過程中程序明晰、責任明確，能很好的發(fā)揮其嫻熟的急救技能。小組成員的護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱o士在正確執(zhí)行醫(yī)囑的前提下，觀察病情更為準確，各種急救護理措施都能及時、準確地實施；護士在搶救過程中程序明晰、職責明確，能很好地發(fā)揮其嫻熟的急救技能。（5）醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)得到強化，明確職責，將復(fù)雜化的急救流程簡單化、一線化、統(tǒng)一化特別是將常規(guī)護理流程改良為小組護理制后，使患者受益匪淺，同時得到醫(yī)務(wù)人員之間一致的認可。

隨著護理學(xué)的發(fā)展，護士的職能已有了很大的轉(zhuǎn)變，護理專業(yè)內(nèi)涵不斷提升，在急救和危重癥護理中逐步凸顯出小組護理配合的功效，溶栓護理小組是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的一種體現(xiàn)，該護理模式符合患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，同時該護理模式也滿足了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需求[16]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-152.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.急性缺血性腦卒中患者處理建議（1998）[J].中華神經(jīng)科雜志，1998，10（30）：305-306.

[3] Wang Y L，Liao X L，Zhao X Q，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese national stroke registry[J].Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

[4]周柳嫦，何蘭芬，雷菊蕊，等.早期康復(fù)護理對腦梗塞溶栓治療患者生命質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（11）：99-100.

[5]陳月媚，黃藝儀，毛艷君.定位分工搶救配合法在急救護理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2009，8（10）：58-59.

[6]陳倩霞.急性腦梗死早期溶栓治療的護理體會[J].護理實踐與研究，2009，6（12）：48-49.

[7]張永萍，王啟翠，周洪.急性腦梗死靜脈溶栓治療30例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（3）：70-71.

[8]常紅，付玉娟.超早期尿激靜脈溶栓治療在急性腦梗死病人中的應(yīng)用對神經(jīng)功能評分的影響與護理[J].護理研究，2007，21（5）：1365-1366.

[9]甘海燕.急性腦梗死超早期溶栓病人的護理[J].全科護理，2010，8（20）：1806.

[10]馬俊平.急性腦梗死患者溶栓治療的觀察與護理[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，10（8）：365-366.

[11] Zivin J A.Factors determining the therapeutic window for stroke[J].Neurology，1998，50（3）：599-603.

[12]于勤.急性心肌梗死病人靜脈溶栓治療的護理進展[J].護理研究，2007，21（12A）：3123-3125.

[13]史麗圓，莊妍，孫遠貞.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理[J].全科護理，2014，12（8）：713-714.

[14]陳麗輝.rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死40例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（11）：2651.

[15]常紅，王曉娟.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發(fā)癥發(fā)生時間的觀察[J].中華護理雜志，2014，49（10）：1191-1193.

[16]鄭宋華，劉特炯，余交欽.腦保護在急性腦梗塞中的作用與預(yù)后評估[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（5）：156-158.