腹腔鏡下先離斷脾蒂脾切除術(shù)

【摘要】目的 總結(jié)腹腔鏡下脾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法 回顧分析2000 年10月～2014年4月我院行腹腔鏡脾臟切除術(shù)20例，其中外傷性脾破裂5例，原發(fā)性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細(xì)胞增多癥3例，脾囊腫3例，肝硬化門(mén)脈高壓脾亢（無(wú)食管胃底靜脈曲張，無(wú)消化道出血史）5例，術(shù)前胃鏡及消化道鋇餐均示食管靜脈輕度曲張，無(wú)明顯腹水。均采用先離斷脾蒂的脾切除法。結(jié)果 19例完成腹腔鏡下脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～200 min，平均126 min，術(shù)中出血30～100 ml，平均50 ml，術(shù)后12～24 h恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，術(shù)后24 h撥除胃管流質(zhì)飲食，術(shù)后引流量100～300 ml，術(shù)后住院5～15天，平均6.5天，隨訪(fǎng)1～6個(gè)月后ITP均完全緩解，術(shù)后2個(gè)月血小板恢復(fù)正常。結(jié)論 腹腔鏡先離斷脾蒂切脾法安全、可行、微創(chuàng)。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）05-0108-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.090

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院普外二科

Disarticulation Spleen Pedicle First Laparoscopy Splenectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Zhumadian city centre hospital outside the two families, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic splenectomy. Methods Retrospective analysis 20 cases performed laparoscopic spleen resection from October 2000 to April 2000 in our hospital, 5 cases of traumatic splenic rupture, 4 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura, hereditary disease of grow in quantity of spherical cell 3 cases, splenic cyst (3 cases), liver cirrhosis portal hypertension in port (no esophageal gastric varices, no history of digestive tract hemorrhage) in 5 cases, preoperative gastroscopy and gastrointestinal barium meal in esophageal mild varicose vein, no obvious ascites. Are made from broken spleen, spleen excision method first. Results 19 patients underwent laparoscopic splenectomy, operation time 80～120 min, an average of 126 min, intraoperative hemorrhage in 30～100 ml, an average of50 ml gastric bowel peristalsis, recovery of 12 to 24 h after 24 h in addition to the stomach tube liquid diet, postoperative of 100～300 ml, postoperative hospitalization of 5 to 15 days, an average of 6.5 days, followed up for 1～6 months after ITP were complete remission, postoperative platelet 2 months back to normal. Conclusion Laparoscopic from spleen broken first cut the spleen method is safe, feasible and minimally invasive.

[Key words] Laparoscope, Splenectomy, Disconnection of splenic pedicle

由于脾臟解剖位置和組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及脾臟疾病和脾臟手術(shù)本身的特點(diǎn)，腹腔鏡脾切除術(shù)（Laparoscopic Splenectomy，LS）雖然要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大，但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新手術(shù)器械的應(yīng)用，LS已應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病如原發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性、繼發(fā)性的脾亢 [1]；外傷性脾破裂，我們開(kāi)展LS手術(shù)20例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組20例中女14例男6例，年齡18～59歲，平均41.5歲，外傷性脾破裂5例，原發(fā)性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細(xì)胞增多癥3例，脾囊腫3例，肝硬化門(mén)脈高壓脾亢（無(wú)食管胃底靜脈曲張，無(wú)消化道出血史）5例，術(shù)前胃鏡及消化道鋇餐均示食管靜脈輕度曲張，無(wú)明顯腹水。術(shù)前B超和CT檢查示脾臟上下均超過(guò)15 cm，最大25 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查示紅細(xì)胞（2.07～4.87）×10 12/L，白細(xì)胞（1.66～7.65）×10 9/L ，血小板（29～67）×10 9/L。

1.2　手術(shù)方法

氣管插管全麻，左側(cè)腰背部墊高10～30度，取頭高腳低10～30度的右側(cè)斜臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡助手位于右側(cè)下方，二助位于患者左側(cè)，均采用5孔法，臍下（10 mm）置入鏡頭，探查了解脾下極位置，于左腋中線(xiàn)，左鎖骨中線(xiàn)平脾下極置兩個(gè)（5 mm）Trocar，劍突下置5 mm Trocar，臍與劍突連線(xiàn)中下1/3置入12 mm Trocar，基本上4個(gè)Trocar自劍突至左腋中線(xiàn)脾下緣呈弧形放置。

1.3　切脾的步驟

將脾臟下極抬起，靠近脾臟提起胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀離斷胃脾韌帶，脾結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈分離、結(jié)扎，胃脾韌帶上端有胃短動(dòng)脈，位置較深且有的病例與脾臟距離極短，可暫不處理，脾上極的脾膈韌帶也暫不處理，向右翻轉(zhuǎn)脾臟，以紗布鈍性推剝脾腎韌帶，助手可用兩個(gè)操作桿將脾臟抬起，很好的顯露脾蒂，經(jīng)臍與劍突連線(xiàn)中下1/3處12 mm Trocar用直線(xiàn)切割釘合器（Endo-Cutter）離斷脾蒂，之后將脾向下向右牽拉翻轉(zhuǎn)，脾上極可輕松暴露，離斷脾胃韌帶上部、脾膈韌帶，完整切下脾臟，裝入標(biāo)本袋，將左腋中線(xiàn)穿刺孔擴(kuò)大至3 cm，粉碎脾組織后取出，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后放置引流管。

2　結(jié)果

19例患者完成腹腔鏡操作，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間80～200 min，平均126 min，術(shù)中出血30～100 ml，平均50 ml。術(shù)后12～24 h恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，術(shù)后24 h撥除胃管流質(zhì)飲食，術(shù)后引流量100～300 ml，術(shù)后住院5～15天，平均6.5天，隨訪(fǎng)1～6個(gè)月ITP后均完全緩解，術(shù)后2個(gè)月血小板恢復(fù)正常。

3　討論

隨著超聲刀Ligasure，Blue-butterfly（藍(lán)蝶）及Endo-GIA等手術(shù)器械及設(shè)備的推廣應(yīng)用，腹腔鏡脾切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)后較為成熟的腹腔鏡技術(shù) [2]。（1）脾蒂的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，脾蒂的脾動(dòng)脈終未支有集中型和分散型兩種。（2）脾動(dòng)、靜脈接近脾門(mén)時(shí)相互靠攏，動(dòng)脈在前，靜脈靠后，通常分出上下兩支，分別支配脾臟上下半部，稱(chēng)二級(jí)脾蒂。它們各分出3～5支到脾臟上下極。（3）許多學(xué)者主張二級(jí)脾蒂逐一離斷，本人認(rèn)為巨脾的脾蒂血管多少存在長(zhǎng)期慢性高壓，血管壁溥，彈性差，分離過(guò)程中極易出血，甚至大出血，不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組患者在簡(jiǎn)單處理完脾胃、脾結(jié)腸韌帶，顯露脾蒂后，打開(kāi)漿膜適當(dāng)鈍性分離，使之成為一寬帶血管束，便于夾閉，使用Endo-GIA基本能一次離斷，血管周?chē)槐胤蛛x太清，這樣殘存組織可幫助釘夾夾閉擠壓血管。

先離斷脾蒂后再處理剩余的脾周韌帶，第一可大大減少意外出血幾率，第二脾臟可適當(dāng)搬出脾窩，脾上極下移，輕松進(jìn)入視野，這樣再處理不但簡(jiǎn)單而且安全，各種離斷方法都可使用 [3]。