結(jié)節(jié)性硬化合并破裂腦動脈瘤1例☆

·病例報告·

結(jié)節(jié)性硬化合并破裂腦動脈瘤1例☆

黃志鵬*陳春麗△方文華*陳伏祥*游鴻海*林元相*康德智*

結(jié)節(jié)性硬化 腦動脈瘤 臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，又稱Bouneville病。TSC可累及全身多個器官和系統(tǒng)，包括腦、腎臟、視網(wǎng)膜、皮膚、脾臟、心臟、骨骼和肺等，以腎臟為最多見[1]。TSC累及血管時主要為外周大、中動脈，顱內(nèi)動脈較少受累，因此，TSC合并腦動脈瘤報道甚少[2]，目前國內(nèi)尚無報道。本文將報道1例新發(fā)病例，并探討結(jié)節(jié)性硬化合并腦動脈瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、早期診斷及治療。

1 資料

圖1 患者累及皮膚的臨床表現(xiàn)：雙側(cè)面頰部皮脂腺瘤（A、B)；雙手指及右腳趾甲周纖維瘤(C、D)

圖2 顱內(nèi)動脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)資料：發(fā)病第1天顱腦CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血(A、B)；顱腦CTA示雙側(cè)大腦中動脈M1M2交界處動脈瘤，責任動脈瘤位于雙側(cè)(C、D)

圖3 累及多個臟器的影像學(xué)表現(xiàn)：肺部CT示雙肺發(fā)類圓形低密度影(A)；肝臟CT示肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影（B）；腹部CT示右腎錯構(gòu)瘤，左腎缺如（C）；顱腦MRI平掃+增強示右小腦半球皮層下、雙側(cè)側(cè)腦室壁可見多發(fā)異常信號，無明顯強化(D、E)；腰椎CT示椎體及附件見高密度影(F)

患者，女，60歲。因突發(fā)頭暈、頭痛2d急診入院。既往智力正常，無癇性發(fā)作病史。20年前因“左腎腫瘤伴出血”行“左腎腫瘤+左腎切除”，病理確診為左腎血管平滑肌脂肪瘤。入院查體：血壓153mmHg/100mmHg；神志昏睡，GCS評分E3+V4+M6=13分；雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），頸抵抗4橫指。右上腹捫及一4cm×4cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清。雙側(cè)面頰皮脂腺瘤，雙側(cè)腳趾及手指甲周纖維瘤（圖1）。發(fā)病第1天顱腦CT平掃：蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2 A、B)；顱腦CTA：雙側(cè)大腦中動脈M1M2交界處動脈瘤，責任動脈瘤位于雙側(cè)(圖2 C、D)。肺部CT示雙肺多發(fā)類圓形低密度影(圖3 A).肝臟CT示肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影（圖3 B）；腹部CT：右腎錯構(gòu)瘤，左腎缺如（圖3 C）；顱腦MRI平掃+增強：右小腦半球皮層下、雙側(cè)側(cè)腦室壁可見多發(fā)異常信號，無明顯強化(圖3 D,E)；腰椎CT：椎體及附件見高密度影(圖3 F)。24h動態(tài)腦電圖未見明顯異常癇樣放電。診斷：右側(cè)大腦中動脈M1M2交界處動脈瘤

☆ 福建省科技重大專項專題（編號：2014YZ0003）、福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（編號2012-SLCZD-2）

* 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（福州 350005）

△ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳性疾病，本病的發(fā)病率約為1/6000～1/12000，多發(fā)生于兒童，可累及多個臟器及組織，包括腦、腎臟、視網(wǎng)膜、皮膚、脾臟、心臟、骨骼和肺等。典型的腦內(nèi)病理改變有4種：皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常、室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細胞星形細胞瘤[3]。累及腎臟時可有5種病變：血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、潛在惡性的錯構(gòu)瘤、腎細胞癌及嗜酸細胞瘤，其中以腎血管平滑肌脂肪瘤最為常見，約占70%～80%。心臟可表現(xiàn)為心臟橫紋肌瘤，后者也是診斷TSC的重要標準之一。皮膚軟組織系統(tǒng)表現(xiàn)主要為面部皮脂腺瘤和指（趾）甲周纖維瘤，累及骨骼系統(tǒng)時可發(fā)現(xiàn)骨骼硬化性小結(jié)節(jié)或骨質(zhì)破壞。肺部病變則以肺淋巴管肌瘤病為主[4]。TSC患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見典型三聯(lián)征為癲癇、智力障礙、面部皮脂腺瘤，但僅約1/3的病例具有該三聯(lián)癥表現(xiàn)。TSC也可累及動脈，一般以外周大、中動脈受累為主，顱內(nèi)動脈受累較為少見，目前國內(nèi)尚無報道[2]。TSC的診斷常根據(jù)美國結(jié)節(jié)性硬化癥專業(yè)委員會1998年制定的診斷標準，包括11項主要特征和9項次要特征。符合2條主要特征或1條主要特征加上2條次要特征者，可診斷為TSC。本例患者腦、腎臟、皮膚、肝臟、肺部、椎體均受累及，符合該診斷標準[5]。

目前確定，TSC的發(fā)病與TSC 1和TSC 2兩個抑癌基因有關(guān),TSC 1基因定位于第9號染色體長臂上(9q34)，TSC 2基因定位于第16號染色體短臂上(16p13.3)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，TSC 2與易伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的另一遺傳性疾病——多囊腎I型基因（PKD 1）位置毗鄰，兩者近端的DNA標記有連鎖，可能存在鄰近基因缺失綜合征（ASSIS）[7]。

TSC合并動脈瘤的發(fā)病機制目前還不明確。早期資料表明TSC患者動脈壁存在發(fā)育異常及退行性變[8]。最近也有學(xué)者提出動脈瘤形成可能與結(jié)締組織發(fā)育不完全導(dǎo)致動脈瓣彈性纖維及粘多糖沉積有關(guān)[2]。

TSC合并腦動脈瘤時破裂風險較高，部分患者直到動脈瘤破裂時才被診斷，而在這種情況下，患者的預(yù)后差、死亡率高。因此早期診斷可能有助于提高TSC合并腦動脈瘤患者的治療效果及預(yù)后。顱腦MRA、CTA對腦動脈瘤均有較好的檢出率，且簡單、方便，可用于結(jié)節(jié)性硬化患者的篩查和隨訪。DSA可用于腦動脈瘤的確診和進一步評估。盡管目前文獻報道尚無充分證據(jù)支持對TSC患者常規(guī)行腦血管造影檢查以排除腦動脈瘤，但我們建議TSC患者在經(jīng)濟條件允許的情況下可行無創(chuàng)腦血管造影篩查，有助于該疾病的早期診斷。

關(guān)于TSC合并顱內(nèi)動脈瘤的治療，開顱手術(shù)對于TSC合并腦動脈瘤的患者可能具有較高的風險，可能需應(yīng)對術(shù)中腦組織止血困難、術(shù)后易形成顱內(nèi)血腫等挑戰(zhàn)。對于栓塞和夾閉均可行的未破裂腦動脈瘤，應(yīng)優(yōu)先選擇對腦組織創(chuàng)傷較小的介入栓塞治療；而對于合并有較大量腦內(nèi)血腫的破裂腦動脈瘤需行開顱手術(shù)時，應(yīng)更加重視術(shù)中止血，并盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如鎖孔微創(chuàng)手術(shù)等。因為病例數(shù)少，國內(nèi)、外文獻大多為個案報告，對于TSC合并腦動脈瘤的研究，包括病理生理機制、診斷和治療等，還有待進一步探討。

[1]Curatolo P,Bombardieri R,Jozwiak S.Tuberous sclerosis[J].Lan?cet,2008,372(9639):657-668.

[2]Boronat S,Shaaya EA,Auladell M,et al.Intracranial arteriopa?thy in tuberous sclerosis complex[J].J Child Neurol,2014,29(7): 912-919.

[3]DiMario FJ Jr.Brain abnormalities in tuberous sclerosis complex [J].J Child Neurol,2004,19(9):650-657.

[4]茅依玲,李玉華,李美蓉,等.結(jié)節(jié)性硬化癥伴多系統(tǒng)損害的影像學(xué)表現(xiàn) [J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(11): 800-803.

[5]Roach ES,Gomez MR,Northrup H.Tuberous sclerosis complex consensus conference:revised clinical diagnostic criteria[J].J Child Neurol,1998,13(12):624-628.

[6]Cheadle JP,Reeve MP,Sampson JR,et al.Molecular genetic ad?vances in tuberous sclerosis[J].Hum Genet,2000,107(2): 97-114.

[7]Aissi M,Younes-Mhenni S,Jerbi-Ommezzine S,et al.Tuberous sclerosis and intracranial aneurysms:a rare association[J].Rev Neurol(Paris),2010,166(11):935-939.

[8]Salerno AE,Marsenic O,Meyers KE,et al.Vascular involvement in tuberous sclerosis[J]. Pediatr Nephrol, 2010, 25(8): 1555-1561.

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.013

R651(

2015-03-24）

A（責任編輯:甘章平）