醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力訓(xùn)練課程的教學(xué)實(shí)踐研究

魏立強(qiáng)，王景文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力訓(xùn)練課程的教學(xué)實(shí)踐研究

魏立強(qiáng)，王景文*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力訓(xùn)練課是一門以疾病和病癥為引導(dǎo)，集基本技能、臨床思維及職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)為一體、旨在提高學(xué)生綜合臨床能力為目的課程。教授好這門課，需要充分理解其課程定位，需要教師向“教練”和“陪練”的角色轉(zhuǎn)變，精選跨學(xué)科、跨專業(yè)、復(fù)雜曲折的經(jīng)典病例為教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)過程中要教會學(xué)生在診治疾病時明確“因果”、“主次”、“輕重”、“先后”、“急緩”、“利弊”等各種辯證關(guān)系，充分與病人溝通交流，使學(xué)生在獨(dú)立診治“病人”的過程中凝練共性問題、建立邏輯思維、提高臨床能力。

醫(yī)學(xué)生;臨床綜合能力;教學(xué)

醫(yī)學(xué)課程設(shè)置對于學(xué)生臨床綜合能力的提升具有重要的作用［1］，為了快速提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，2014年起首都醫(yī)科大學(xué)在各臨床醫(yī)學(xué)院開設(shè)了醫(yī)學(xué)生《臨床綜合能力訓(xùn)練課》。這是一門以典型病例或病癥為引導(dǎo)，集臨床基本技能、臨床思維以及臨床職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)為一體的臨床綜合能力訓(xùn)練課程，旨在培養(yǎng)及提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力。本文將對參與該課程教學(xué)的體會做一簡要總結(jié)。

一、課程定位及特點(diǎn)

(一)以臨床問題為切入點(diǎn)，以提高能力為目的。

醫(yī)生的能力體現(xiàn)在用科學(xué)合理的方法解決復(fù)雜的臨床問題，而能力需要在解決臨床問題的過程中積累和提高。醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床工作，面對紛繁復(fù)雜的臨床問題，往往思路凌亂、顧此失彼。該門課程正是以臨床問題為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生理清思路，建立科學(xué)的邏輯思維，最終提高臨床能力。

(二)突破專業(yè)界限，以培養(yǎng)邏輯思維為目的。

臨床綜合能力訓(xùn)練課模擬跨學(xué)科、跨專業(yè)疾病和病癥的臨床診療過程，突破了臨床各二、三級學(xué)科的界限，凝練整合臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的共性問題，使學(xué)生在分析、歸納、鑒別、總結(jié)、決策、溝通過程中建立臨床邏輯思維。這種邏輯思維不局限于某一門學(xué)科和特定專業(yè)，而是具有普遍性。

(三)具有豐富的哲學(xué)內(nèi)涵。

這門課程強(qiáng)調(diào)從一個具體問題的解決過程中提煉出解決一大類問題的方法，突顯由個性到共性、由實(shí)踐到理論、由具體到抽象的發(fā)展過程。因此，從哲學(xué)方法論的高度對該課程進(jìn)行認(rèn)識、定位，有助于加強(qiáng)該課程對所有臨床課程的統(tǒng)領(lǐng)作用，使這門課程能夠成為醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生及住院醫(yī)師過渡的橋梁課和提高課。

二、授課教師的角色轉(zhuǎn)變及遴選

(一)由“教師”向“教練”的轉(zhuǎn)變。

臨床綜合能力訓(xùn)練課的定位及特點(diǎn)決定了授課教師要進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變。教師要改變傳統(tǒng)課堂教學(xué)及實(shí)習(xí)、見習(xí)等床旁教學(xué)過程中以講授疾病為主的教學(xué)方法，要上升到一定的哲學(xué)高度來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。形象地說是要由“教師”向“教練”轉(zhuǎn)變，從傳授知識向引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用知識解決問題轉(zhuǎn)變。授課中把診治“病人”的權(quán)利交給學(xué)生，使學(xué)生從診治“病人”時做出的正確或錯誤的判斷、決策中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(二)由“教練”向“陪練”轉(zhuǎn)變。

“教練”指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識來解決問題，而“陪練”則需不斷地“制造”出各種復(fù)雜問題讓學(xué)生來解決，以此來檢驗(yàn)、強(qiáng)化學(xué)生的能力。例如在給一位20歲急性髓系白血病患者采集家族史時，學(xué)生按常規(guī)詢問了患者父母的健康狀態(tài)，“陪練”并未提出異議，但在討論到造血干細(xì)胞移植選擇供者時，“陪練”提出誰能做可能的干細(xì)胞供者時，學(xué)生才發(fā)現(xiàn)自己沒有詢問患者父母的年齡及血型、母親的孕育史、同胞健康、是否凍存過臍血等問題。這種向?qū)W生提出難題，并讓學(xué)生從自己的失誤中吸取教訓(xùn)并培訓(xùn)思維是“陪練”的任務(wù)之一。

(三)授課教師的遴選及培訓(xùn)。

要完成這種教師角色的轉(zhuǎn)變，一方面教師要具有豐富的臨床醫(yī)療及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，一般要從內(nèi)、外、婦、兒科室具有副教授/副主任醫(yī)師以上職稱的教師中遴選;另一方面要對教師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，在集體備課、教案書寫時要特別強(qiáng)調(diào)教師角色轉(zhuǎn)變的重要性，要求教師把教學(xué)重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生臨床邏輯思維及提高臨床能力上來。

三、教學(xué)內(nèi)容及過程

(一)教學(xué)內(nèi)容。

臨床醫(yī)療實(shí)踐中任何一個細(xì)小問題都可以成為生動的教學(xué)內(nèi)容，但該門課程是以臨床疾病和病癥為切入點(diǎn)，以方法、思維訓(xùn)練為主線，以提高能力為目的。因此在選擇授課內(nèi)容時，要選擇跨專業(yè)、跨學(xué)科的經(jīng)典病例作為教學(xué)內(nèi)容。例如心悸→貧血→缺鐵性貧血→月經(jīng)過多→子宮肌瘤→手術(shù)治療;再例如乏力→貧血→血細(xì)胞減少→脾大→肝硬化→慢性乙肝→消化道出血→肝性腦病等。用這種跨專業(yè)、跨學(xué)科的教學(xué)病例打破學(xué)生在學(xué)習(xí)書本知識過程中形成的“婦科患者只有婦科病，內(nèi)科病人只有內(nèi)科病，一個患者只患一種病”的概念，使學(xué)生的學(xué)習(xí)過程更加貼近臨床實(shí)際。在精選教學(xué)內(nèi)容時還需一方面注重臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)的之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)相同疾病的不同表現(xiàn)及相同表現(xiàn)背后的不同潛在疾病，另一方面要注重疾病與人的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)在診治病人時因人而異、因病而異。

(二)教學(xué)過程中要強(qiáng)調(diào)的幾個辯證關(guān)系。

面對紛繁復(fù)雜、瞬息萬變的復(fù)雜病情時，要讓學(xué)生始終保持清醒的頭腦，在教學(xué)過程中必須引導(dǎo)學(xué)生重點(diǎn)明確以下幾個重要辯證關(guān)系，以形成邏輯思維［2］。

1.診斷時要明確“是否”、“主次”、“因果”、“輕重”?；颊叩牟∈凡杉?、體格檢查是否全面準(zhǔn)確，診斷是否明確，現(xiàn)有診斷是否能解釋所有病情，是否存在威脅生命的緊急情況，是否存在多種合并癥或并發(fā)癥，是功能性疾病還是器質(zhì)疾病，是遺傳性、先天性疾病還是獲得性疾病;多種病癥中哪些是主要的，哪些是次要的;有無明確或可能的病因，有無明確誘因，多個疾病或病癥之間有無因果關(guān)系，哪些是原因，哪些是結(jié)果，病因或誘因能否去除，去除病因或誘因后病變能否可逆;哪些疾病和病癥輕微，哪些嚴(yán)重，有哪些可以預(yù)見的轉(zhuǎn)歸等。只有回答了這些問題，才能抓住主要矛盾，才能做出完整分析和診斷。

2.治療時要明確“急緩”、“先后”、“利弊”。存在多種疾病或病癥的患者，治療時往往比較棘手，要仔細(xì)分析病情急緩，明確哪些是對患者生命威脅最大的病癥，哪些是急劇進(jìn)展的病情，哪些是緩慢惰性的病情;哪些病情需要立即處理，哪些病情可以稍后處理或者病因去除后能逐漸好轉(zhuǎn);給予某種治療或處理時要充分考慮利弊，有無適應(yīng)癥，有無禁忌癥，獲益有多少，不良反應(yīng)能否耐受，有無藥物間相互作用，有無更好的診治方案，治療方案是否符合循證原則和個體化原則，是否做到了揚(yáng)長避短、趨利避害，是否達(dá)到了患者獲益最大化，弊處最小化［3］。只有明確這些問題，才能找到治療錯綜復(fù)雜病情的最佳方案。

3.在分析病情時要強(qiáng)調(diào)“運(yùn)動”、“變化”的觀點(diǎn)。在教學(xué)過程中逐漸滲透哲學(xué)思想對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維至關(guān)重要［4］。在分析病情時要強(qiáng)調(diào)病情的動態(tài)演變過程，強(qiáng)調(diào)用“運(yùn)動”、“變化”的哲學(xué)觀點(diǎn)診治每個病例，不同階段、不同時間點(diǎn)的病情不同，主要矛盾也不同。在診治疾病的不同階段要反復(fù)評估上述幾種關(guān)系，增強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)見性及洞察能力。所以有人把臨床醫(yī)生比喻為足球運(yùn)動員，沖破層層阻礙前進(jìn)時要做到隨機(jī)應(yīng)變、快慢有度、進(jìn)退自如，最終達(dá)到破門得分的目的。

(三)教學(xué)的人文內(nèi)容。

書本上講的是“病”，是客觀的自然過程，而在臨床上面對的是“病人”，有社會性，有很大的主觀能動性，這就要求在臨床治療中需要把“病”和“人”充分結(jié)合成一個整體來考慮，診治疾病時需要與病人進(jìn)行充滿人文關(guān)懷及感情的交流。因此，與病人進(jìn)行充分順暢的溝通、交流是醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的重要組成部分?！敖叹殹痹谑谡n過程中要根據(jù)病情積極設(shè)計(jì)、提出與人文方面的問題，使學(xué)生體會到與病人溝通、交流的重要性，學(xué)會溝通、交流的基本方式及方法。

四、授課方式

臨床綜合能力訓(xùn)練課的授課方式可以有日常查房、臨床病例討論、教學(xué)查房、教學(xué)門診、角色扮演等不同方式，可以用實(shí)際病例或標(biāo)準(zhǔn)病例。筆者在授課過程中采用小組授課，學(xué)生角色扮演方式進(jìn)行教學(xué)，把診治“病人”的權(quán)利交給學(xué)生，使學(xué)生在獨(dú)立診治不同病人過程中反復(fù)訓(xùn)練診斷和治療過程中需要掌握的各種辯證關(guān)系，體會上述幾種關(guān)系的重要性。特別注重了學(xué)生在教師啟發(fā)、引導(dǎo)下，甚至在學(xué)生自己決策的正確或失誤中“悟”出正確的診療方法，強(qiáng)化臨床邏輯思維，掌握基本方法和原則，達(dá)到提高能力的目的。因此筆者主張授課過程中“方式多樣、學(xué)生參與、教師引導(dǎo)、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)”為基本的原則，獲得了良好的效果。但不論何種方式，學(xué)生的充分主動參與是關(guān)鍵。

五、結(jié) 語

醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力訓(xùn)練課是一門訓(xùn)練學(xué)生臨床思維、方法，培養(yǎng)臨床綜合能力的整合課程，需要突破學(xué)科界限，凝練共性思維和方法，具有豐富的哲學(xué)內(nèi)涵。授課教師必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)角色，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合能力方面做好頂層設(shè)計(jì)，在放手學(xué)生診治“病人”時引導(dǎo)學(xué)生抓住主要矛盾，滲透邏輯思維，培養(yǎng)職業(yè)能力，使醫(yī)學(xué)生在診治“病人”時要能發(fā)現(xiàn)問題，更能解決問題。

［1］王庸晉，宋曉亮，魏 武，等.以綜合能力提升為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)課程體系的改革與實(shí)踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(5):5-6.

［2］葉丹菲.辯證思維:醫(yī)學(xué)生必備的哲學(xué)思維與人文修養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(7):3-5.

［3］何世冬.臨床醫(yī)學(xué)決策分析中的哲學(xué)思考:利弊論［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(1):95-97.

［4］楊秋菊，謝 欣.用哲學(xué)思維滲透醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.哲學(xué)與社會，2012，25(5):83-85.

G423

A

1002-1701(2015)11-0050-02

2014-12

魏立強(qiáng)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:內(nèi)科血液病的臨床、教學(xué)、科研工作。

首都醫(yī)科大學(xué)校長研究基金課題(編號:13JYY134)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.026