內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法

袁 穎，蔡映云，陶振鋼

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

●教學(xué)方法

內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法

袁 穎，蔡映云，陶振鋼*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)按照疾病的病理生理機(jī)制延伸至疾病的相關(guān)癥狀、體征及診治原則，學(xué)生自覺遵循“從疾病找病人”的思路;而臨床思維與之相反，需要醫(yī)生從臨床癥狀、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果推導(dǎo)出疾病的診斷與鑒別診斷，故在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中需要開展“逆向思維”與“橫向”教學(xué)相互結(jié)合的教學(xué)方法，逆向思維旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及分析能力，橫向教學(xué)有利于加深學(xué)生對內(nèi)科知識理解的深度與廣度。兩者結(jié)合可以縮短學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的過渡時間，能夠更快地適應(yīng)臨床工作。

內(nèi)科學(xué);教學(xué);逆向思維

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，其任務(wù)是教授學(xué)生掌握內(nèi)科常見病與多發(fā)病的基本知識、基本理論和實(shí)踐技能。傳統(tǒng)的的內(nèi)科學(xué)教學(xué)課程設(shè)計(jì)順序是一個縱向的線性序列，按照疾病引出病因與臨床表現(xiàn)，再進(jìn)一步講解診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后，由疾病的病理生理機(jī)制延伸至疾病的相關(guān)癥狀、鑒別診斷等，內(nèi)容繁多瑣碎，學(xué)生常常感覺枯燥和乏味。而臨床診治工作常常由患者的癥狀導(dǎo)向疾病的診斷與鑒別診斷，但由于縱向教學(xué)法教授下的學(xué)生習(xí)慣了“從疾病找病人”的思路，臨床思維分析能力較差，無法由癥狀快速切換至可能的疾病診斷及鑒別診斷，當(dāng)面對病情千差萬別的患者以及復(fù)雜多變的臨床工作時，學(xué)生就會產(chǎn)生束手無策的感覺。因此，如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的興趣，加強(qiáng)對其臨床思維能力的訓(xùn)練，成為每一個內(nèi)科學(xué)教育工作者必須要面對的難題。為此我們在傳統(tǒng)的教學(xué)模式上對教學(xué)內(nèi)容及形式進(jìn)行探索與改進(jìn)，在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中逐漸開展“逆向思維”與“橫向”教學(xué)相互結(jié)合的教學(xué)方法，旨在提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果，也能使學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)更好地過渡到臨床工作中。

一、“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

“逆向思維”教學(xué)法是指在教學(xué)過程中應(yīng)用逆向思維的教學(xué)方法［1］，不同于傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)“疾病概念—病因與分類—病理—臨床表現(xiàn)—診斷與鑒別診斷—治療與預(yù)防”的教學(xué)敘事程序，而是采用與臨床工作更為貼合的“癥狀體征—病因與分類—診斷與鑒別診斷—治療與預(yù)防”的反向教學(xué)程序，目的是調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)展和完善其臨床思維?！皺M向”教學(xué)相對于傳統(tǒng)的教學(xué)方式“縱向”教學(xué)而言，是一種傳授知識的新方法。在教學(xué)過程中，“橫向”教學(xué)通過比較內(nèi)科學(xué)某一教學(xué)內(nèi)容的相互聯(lián)系和區(qū)別，使學(xué)生掌握和鞏固相關(guān)知識，從而實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)。教學(xué)目標(biāo)及比較內(nèi)容必須切實(shí)可行，將學(xué)生有所了解但理解不深的知識點(diǎn)用于橫向比較，常?？梢允盏捷^好的教學(xué)效果?！澳嫦蛩季S”與“橫向”教學(xué)法的結(jié)合使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中從臨床實(shí)踐的角度理解內(nèi)科學(xué)相關(guān)知識，做到從整體到局部，從病人到疾病，并能在某一知識點(diǎn)進(jìn)行橫向比較，時學(xué)生對該知識點(diǎn)了解更為全面、深刻。該教學(xué)法能夠高度模擬臨床工作場景，讓學(xué)生站在臨床實(shí)踐的角度去分析問題、解決問題，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維的靈活性、變通性和深刻性。

二、“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法的應(yīng)用

在課堂中應(yīng)用“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法首先需確立教學(xué)目標(biāo)與手段。為了有更佳的教學(xué)成果，教師在授課前必須先確立明確的教學(xué)目標(biāo)。其次，選取逆向思考以及橫向比較的內(nèi)容與角度。確定教學(xué)目標(biāo)后，選取一些合適的教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行相同相異、廣度深度等不同內(nèi)容、不同角度的講解?！澳嫦蛩季S”與“橫向”教學(xué)常可以模擬臨床場景進(jìn)行教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力。病例討論也可以成為該種教學(xué)的具體教學(xué)方法。例如教師應(yīng)用該教學(xué)法講解急性菌痢的時候，不再應(yīng)用傳統(tǒng)順向思維法，可以逆向的從急性腹瀉這一臨床癥狀入手，引導(dǎo)學(xué)生如何詢問患者起病情況、大便次數(shù)、大便性狀，是否出現(xiàn)腹痛、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀，結(jié)合腹部查體以及糞常規(guī)、糞培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行具體地、橫向分析與比較。從起病情況橫向比較，急性菌痢常有不潔飲食史或和痢疾患者接觸史;霍亂患者常有食用不潔海鮮等病史;手術(shù)后或接受廣譜抗生素治療后出現(xiàn)的腹瀉應(yīng)考慮抗生素相關(guān)性腹瀉或假膜性腸炎可能。從大便性狀角度進(jìn)行橫向比較，膿血便伴里急后重需考慮急性菌痢;大便為深紅色果醬樣需考慮阿米巴痢疾;米泔水樣大便應(yīng)考慮霍亂;紫紅色帶有惡臭的血便需考慮急性出血壞死性腸炎;水樣便需考慮病毒性腸炎可能。從病因角度進(jìn)行橫向比較，急性菌痢多由痢疾桿菌引起;霍亂多由霍亂弧菌引起;阿米巴痢疾多由致病性溶組織內(nèi)阿米巴引起;急性出血壞死性腸炎多由C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染引起;假膜性腸炎可由難辨梭狀芽胞桿菌引起;病毒性腸炎可由輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒等引起。從治療角度橫向比較，除對癥治療外，急性菌痢可選用慶大霉素、卡那霉素、喹諾酮類藥物;阿米巴菌痢可以選用甲硝唑、替硝唑等;病毒性腸炎常不用抗生素;急性出血性腸炎可選用氨基芐青霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、舒氨西林、復(fù)達(dá)欣或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選兩種聯(lián)合應(yīng)用;假膜性腸炎可選用紅霉素、萬古霉素等針對性強(qiáng)的窄譜抗生素。通過老師的講解，學(xué)生不僅對急性菌痢有了明確的認(rèn)識，同時又掌握了與急性菌痢進(jìn)行鑒別診斷的相關(guān)疾病。

三、對“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法的思考

(一)可以加強(qiáng)教師間的溝通。

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣和整體性強(qiáng)的學(xué)科，相關(guān)內(nèi)容可以涉及到生理學(xué)、病理學(xué)、傳染病學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等多門學(xué)科。教師不僅需要掌握內(nèi)科學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，同時需要與其他學(xué)科教師相互溝通，提升教學(xué)能力和理論知識，提高自身素質(zhì)。例如某一教學(xué)病例為新發(fā)2型糖尿病患者，經(jīng)飲食控制、體育鍛煉后餐后血糖仍偏高，因此醫(yī)師處方阿卡波糖，但藥物治療后患者餐后血糖下降不明顯。內(nèi)科學(xué)教師與臨床藥師溝通后，仔細(xì)詢問患者，發(fā)現(xiàn)患者的飲食以蛋白質(zhì)及脂肪為主，較少攝入碳水化合物。而復(fù)習(xí)阿卡波糖的藥理學(xué)知識，可以發(fā)現(xiàn)阿卡波糖可與α糖苷酶結(jié)合，競爭性抑制碳水化合物在空腸的迅速吸收，使其在整個小腸中逐漸被吸收，從而降低餐后高血糖［2］。如患者的飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物所占的比重較少，那阿卡波糖降低餐后高血糖的作用較弱。通過此次教師與臨床藥師的溝通，教師可以總結(jié)出較好的病例，由此橫向推開，進(jìn)一步講授如伏格列波糖、二甲雙胍、羅格列酮等降糖藥物的藥理學(xué)知識，并臨床藥師的藥學(xué)指導(dǎo)，調(diào)整治療方案，真正做到合理用藥。

(二)可以加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的溝通。

在教學(xué)過程中，教師發(fā)揮應(yīng)發(fā)揮學(xué)習(xí)的主導(dǎo)作用，而藥學(xué)生起到學(xué)習(xí)的主體作用，這就要求教師不光要吃透教材，還要對所教學(xué)生的特點(diǎn)、理解能力、學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的難點(diǎn)疑點(diǎn)了如指掌。教師可將難以理解或記憶的知識點(diǎn)設(shè)計(jì)成內(nèi)科教學(xué)的病例，提前告知學(xué)生，提出指導(dǎo)性的問題，讓學(xué)生尋找答案，摸索出合理的診斷、治療方案，教師做出最終點(diǎn)評，強(qiáng)化相關(guān)知識點(diǎn)的橫向比較。這樣可以激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，同時師生之間有效的溝通能夠成為教學(xué)助力，對教學(xué)起到事半功倍的作用。

在深化內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革過程中，我們希望通過“逆向思維”與“橫向”教學(xué)法改變內(nèi)科學(xué)“縱向”教學(xué)模式傳統(tǒng)而單一的教學(xué)面貌，更好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的知識應(yīng)用能力，完善臨床思維能力的訓(xùn)練，加快其由學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，縮短其從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的過渡時間，能夠更快更好地適應(yīng)紛繁復(fù)雜的臨床工作。

例如教師在講述高血壓藥物的時候，由于高血壓藥物的種類較多，有鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑等多種不同的類型。藥物種類不同，各自的降壓原理不同，臨床上的應(yīng)用范圍有所不同。但該知識點(diǎn)對于臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富的藥學(xué)生而言內(nèi)容較多，記憶難度較大，因此教師可以在上課前給出數(shù)組高血壓治療病例，如高血壓危象患者的治療案例、合并有腎功能不全的高血壓患者治療案例、合并有冠心病的高血壓患者治療案例以及具有心律失常的高血壓患者治療案例等等，讓學(xué)生體會各自治療方案的不同，并聯(lián)系藥理學(xué)等知識明了臨床醫(yī)師針對不同患者給予不同治療方案的原因。在課堂上，教師可以讓學(xué)生講述各自的體會以及學(xué)習(xí)各類降壓藥物的心得，教師做出點(diǎn)評，進(jìn)一步講述各種降壓藥物的藥學(xué)知識及臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)，橫向比較各種降壓藥物的異同之處。這樣既能增加課堂氣氛的生動性與活躍性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，降低新知識的記憶難度;同時又能使教師了解學(xué)生對新知識的掌握程度和應(yīng)用程度，準(zhǔn)備教案和教學(xué)內(nèi)容時更易貼近學(xué)生的能力范疇，更易被學(xué)生接受，因此可顯著增加教師與學(xué)生之間的教學(xué)互動。

［1］刑華燕.“逆向思維”與“橫向比較”教學(xué)法的應(yīng)用與體會從“衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)”叫法改革談起［J］.醫(yī)衛(wèi)生職業(yè)教育，2002，20(1):56-57.

［2］國家藥典委員會.臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:433.

Using reverse thinking and lateral thinking in the teaching of internal medicine

Yuan Ying1，Cai Yinyun1，Tao Zhengang2
(1.Department of Gerontology;2.Department of Emergency，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanhai 20032，China)

In the conventional teaching approach to internal medicine，students are encouraged to use physiological and pathological mechanism as starting point and then go on to take into consideration factors such as symptoms and treatment principles.Whereas clinical reverse thinking requires a doctor to base their judgment on symptoms and lab results.Reverse thinking and lateral thinking can boost students’critical thinking，deepen and broaden their internal medical knowledge，facilitate their transition from classroom learning to clinical learning，and acclimating them to clinical work.

Internal medicine;Teaching;Reverse thinking

G642

A

1002-1701(2015)06-0096-02

2014-06

袁 穎，女，碩士，主治醫(yī)生，研究方向:老年醫(yī)學(xué)的臨床教育。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.050