辨證論治強直性脊柱炎思路探析

王新立 景麗媛* 胡培森

（1 河南省中醫(yī)院骨傷病診療中心，鄭州 450002；2河南省中醫(yī)院結(jié)石科，鄭州 450002）

辨證論治強直性脊柱炎思路探析

王新立1景麗媛1*胡培森2

（1 河南省中醫(yī)院骨傷病診療中心，鄭州 450002；2河南省中醫(yī)院結(jié)石科，鄭州 450002）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)，強直性脊柱炎病機多為腎虛督虧、寒濕熱痹阻、脈絡(luò)瘀阻，為本虛標(biāo)實之證。臨床通過中醫(yī)辨證論治，發(fā)揮中藥的整體觀和雙向調(diào)節(jié)的作用，避免西藥治療中療效單一且副作用大，遠(yuǎn)期療效差的弊端。從整體觀念辨證性探討中醫(yī)治療本病優(yōu)勢及思路。

強直性脊柱炎；中醫(yī)；辨證論治

強直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis， AS） 是一種慢性炎癥性疾病，以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)等外周大關(guān)節(jié)為主的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為腰背、骶髂區(qū)疼痛及僵硬，活動后可緩解，晚期可致脊柱強直、畸形以至于嚴(yán)重的功能障礙[1]。AS多好發(fā)于青少年，尤其是男性，男女比例為 2~10∶1[2]。其發(fā)作隱匿、病程長且反復(fù)，經(jīng)患者、家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)認(rèn)為AS是遺傳、免疫等多因一果的產(chǎn)物，目前無特效治療藥物。而中醫(yī)根據(jù)它獨特的辨證論治觀念，通過緩解患者癥狀，改善患者體質(zhì)，達(dá)到控制病情，提高生活質(zhì)量；但亦存在著許多不容忽視的問題，需我們正視。

1 病名

中醫(yī)學(xué)無“強直性脊柱炎”的病名，多歸屬于“痹證”“骨痹”“腎痹”范疇。 《靈樞·經(jīng)脈》對“踝厥”的解釋：“項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！边@些癥狀均是AS的典型表現(xiàn)，但“踝厥”這一病名并未沿用。焦樹德教授[3]依據(jù)《素問·生氣通天論》中：“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，將“大僂”作為AS的中醫(yī)病名，對大僂的解釋為病情嚴(yán)重、脊柱彎曲、背俯的疾病。陳紀(jì)藩教授[4]多以《金匱要略》中的“歷節(jié)病”來論治。

2 病因病機強調(diào)腎虛督虧、寒濕熱痹阻、脈絡(luò)瘀阻

《素問·痹論》曰：“腎痹者善脹，以尻代踵，脊以代頭”；“尻”泛指骶髂關(guān)節(jié)，“踵”指足根，“脊”特指上部胸椎，非常符合AS晚期特征性臨床表現(xiàn)。而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》述“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之，腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！边M(jìn)一步表明AS的病根在于腎虛督空，腰府精血失養(yǎng)。正所謂“中氣存內(nèi)，邪不可干”，“至虛之處，必為留邪之所”。故稟賦不足，腎精虧虛，督脈失養(yǎng)，成AS發(fā)病之基；《素問·痹論》篇云：“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！惫曙L(fēng)寒濕為發(fā)病之誘因。風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)脈，流注經(jīng)骨絡(luò)，使邪無外達(dá)之出路，氣血無通行之道，故邪戀于內(nèi)，督阻不通；或風(fēng)寒濕邪日久郁而化熱生痰，濕熱內(nèi)生，與血互結(jié)，形成頑痹。隨著病情發(fā)展，機體為虛實兼夾，腎督虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀蘊結(jié)，導(dǎo)致骨損筋攣，腰、脊、髖的僵痛變形，功能障礙殘疾。在疾病發(fā)展過程中，早期腎督虧虛，外感痹阻，中后期，正氣虧虛，氣血運行失調(diào)，繼發(fā)瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，虛實互雜。因此，AS的根本病機應(yīng)從腎虛督虧、寒濕熱痹阻、脈絡(luò)瘀阻把握。

3 中醫(yī)藥治療AS的優(yōu)勢

AS的病程長，需長期藥物治療，西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療，療效單一且副作用大，遠(yuǎn)期療效差。中醫(yī)以辨證論治之基，因人而異，應(yīng)用中藥的整體觀和雙向調(diào)節(jié)作用，具有無可比擬的優(yōu)勢。通過整體觀念，補虛祛邪并用，從主證著手，并兼顧其他各病因，全方位、多角度的診治，如“四補益督通脈”之法[5]治療AS，以補氣、血及腎之陰陽充腎滋督，并活血化瘀來疏通脈絡(luò)。另外中藥的毒副作用小，可長期應(yīng)用。盡管一類除痹通絡(luò)之藥有一定毒副作用，但只要煎煮方法得當(dāng)，并致以配伍，此類副作用是完全可以避免的。如制附片，一般《藥典》上規(guī)定應(yīng)用時小于10 g，而筆者在針對寒濕阻滯嚴(yán)重的患者亦加大劑量應(yīng)用，甚者合并制川烏、制草烏；只是在煎煮時間上增加，待嘗之無麻木感為宜。

另外，中醫(yī)除了中藥的運用外，還同時存在其他治療方法，如導(dǎo)引、推拿、針灸、火罐、藥膳食療等，同時對情志的調(diào)暢也很注重。在治療的同時，“既病防變”的預(yù)防理論也貫穿治療過程，調(diào)治結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)在治療AS方面的獨特優(yōu)勢。

4 典型醫(yī)案

患者，男，21歲，學(xué)生，鞏義市人。2014年3月4日就診。以下腰部僵硬疼痛，活動受限2年余，加重1月為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部僵硬、疼痛，休息及受涼后加重，活動后減輕，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服“消炎止痛”等藥物（具體藥物不詳）治療后癥狀稍緩解；1月前上述癥狀再次加重，并伴全身乏力，直腰翻身困難，活動受限，下蹲困難，惡寒怕冷等癥狀?，F(xiàn)癥見：腰骶部僵硬、疼痛，惡寒怕冷，活動受限，直腰翻身困難，晨起腰脊部僵硬、疼痛明顯，伴全身乏力，下蹲困難，納可，眠差，大小便尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。查體：腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+）；雙側(cè)“4”字試驗（+）；雙髖關(guān)節(jié)過屈、過伸試驗（+）。實驗室檢查：HLA-B27（+）；ESR：55m/h，CRP：35 mg/L。影像檢查：骶髂關(guān)節(jié)MRI平掃 （河南省中醫(yī)院2014年3月1日） 示：1） 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，考慮強直性脊柱炎改變。中醫(yī)診斷：大僂，辨證為腎虛督寒；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。治法：補腎強督、溫經(jīng)散寒。處方：白附片10 g，鹽杜仲30 g，白芍24 g，熟地黃9 g，全蝎5 g，桂枝10 g，川芎10 g，黨參30 g，當(dāng)歸20 g，淫羊藿15 g，黃芪40 g，白術(shù)15 g，制川烏6 g，制草烏6 g，甘草9 g。15劑，日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服。并囑患者避風(fēng)寒，勿勞累，適當(dāng)功能鍛煉。

2014年4月3日二診：患者自訴服藥后，腰骶部僵硬、疼痛、乏力等癥狀均緩解，髖關(guān)節(jié)活動受限及下蹲困難等癥狀稍好轉(zhuǎn)，結(jié)合舌脈象辨證加減后，繼續(xù)治療，囑患者適當(dāng)加強功能鍛煉。

2014年5月4日三診：復(fù)診癥狀明顯緩解。繼續(xù)以上治療，囑患者繼續(xù)適當(dāng)加強功能鍛煉。

5 思考探析

1 ） AS從病位上看，主要在督脈上。督之脈，源胞中，出會陰，循脊達(dá)項，上巔頂，貫鼻柱。而無論強直性脊柱炎初期的“項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲”還是晚期的“善脹，尻以代踵，脊以代頭”，各癥狀表現(xiàn)都在督脈上。而《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折。腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”，更體現(xiàn)了督脈為病與AS的相似。

2 ）AS從病因病機上看，多稟賦不足或后天失養(yǎng)，加之素體虛弱，肝腎精血不足，督脈失于濡養(yǎng)，腎督虧虛，而風(fēng)寒濕之邪乘虛深侵腎督，邪痹郁久生痰化熱致瘀，經(jīng)脈痹阻而成本病。同時督脈與足太陽經(jīng)于風(fēng)門交會，督脈之營榮，太陽經(jīng)之衛(wèi)固；督之脈通，太陽之經(jīng)舒，一身內(nèi)外之陽氣振，腠理致密，邪不可干[6]。故AS有項背攣急，脊冷脊痛等太陽經(jīng)及督脈受累的癥狀特征。筆者亦以“腎虛督虧，邪痹絡(luò)滯”來立論，認(rèn)為本病基本病機以腎督虛虧為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻為標(biāo)；所以無論是本虛之督虧，還是標(biāo)實之督滯，強直性脊柱炎與督脈均有著密切的關(guān)系。

3 ） AS的治療上看，其補本在于強督，除標(biāo)在于通督；治療大法為固腎通督、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)。督脈為陽脈之海陽，腎又與元陽密切關(guān)聯(lián)，故固腎強督脈之要在于溫腎督之陽。以制附片、制川草烏等大熱之藥溫補腎陽、散寒除痹；杜仲、淫羊藿補腎強督；四物湯合四君子湯補氣養(yǎng)血；旨在益火源，消陰翳。同時結(jié)合盅類血肉之質(zhì)，搜剔絡(luò)中混結(jié)之邪，使“血無凝著，氣可宣通”。

4 ）中醫(yī)在其獨特的整體觀念及辨證論治基礎(chǔ)上，對AS做到標(biāo)本兼顧，內(nèi)外兼施，防、治、調(diào)相結(jié)合的綜合統(tǒng)籌。對減緩骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及大關(guān)節(jié)的侵蝕，防止椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，控制全身的急慢性炎癥，延緩脊柱及關(guān)節(jié)強直、畸形，提高患者生活，有很好的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.強直性脊柱炎診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(8):557-559.

[2]邵鍇，劉學(xué)明.強直性脊柱炎免疫指標(biāo)檢測及中醫(yī)證候分型研究[J].吉林中醫(yī)藥，2005，25（2）:58.

[3]焦樹德.“大僂”芻議[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(6)：1-3.

[4]林昌松，劉曉玲.陳紀(jì)藩治療強直性脊柱炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2001，42(8)：459-460.

[5]肖正權(quán).現(xiàn)代中醫(yī)骨科學(xué)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：478.

[6]胡心愿.中醫(yī)辨證治療強直性脊柱炎[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010：8（14）:127-128.

Analysis on the Concep t of Treatm ent based on Synd rom e Differen tiation for Ankylosing Spondy litis

WANGXinli1,JINGLiyuan1,HU Peisen2
(1.FracturesMedicalCenter,HenanProvinceHospitalof TCM,Zhengzhou,450002,China;2.StoneDepartment,Henan ProvinceHospitalof TCM,Zhengzhou,450002,China)

Traditional Chinese medicine emphasizes the etiology and pathogenesis of ankylosing spondylitis (AS)is kidney and du meridian deficiency,cold or dampness or heat blocking,stagnant blockade of collaterals,and is the performance of fundamental empty and surface full.In clinical practice,through treatment based on syndrome differentiation,it played the role of the overall view and doubleway regulating of TCM,and avoid the single effect,considerable side effect and bad long-term effect ofWestern medicine.We discussed the advantage and idea of TCM in the treatment of AS though the integration concept.

ankylosing spondylitis;traditional Chinesemedicine;treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.21.073

1672-2779（2015）-21-0141-02

*通訊作者：185613074@qq.com

張文娟 本文校對：劉汝銀

2015-08-25）