深化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合 加強臨床思維培養(yǎng)

張云莎，郭茂娟，杜 歡，蘇金玲，付笑影，姜希娟

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

深化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合 加強臨床思維培養(yǎng)

張云莎，郭茂娟，杜 歡，蘇金玲，付笑影，姜希娟*

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

具備獨立的臨床思維能力是臨床醫(yī)生成熟的必要條件。臨床思維的培養(yǎng)是一個長期積累的過程。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)起始，以課程整合實現(xiàn)模塊化教學(xué)為契機，將臨床思維觀念滲透其中，注重臨床思維能力的培養(yǎng)，將利于醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的臨床醫(yī)生。整合課程教學(xué)計劃的合理性是培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵，形成性評價的實施是培養(yǎng)臨床思維的重要保障，而教師自身素養(yǎng)的提高則是培養(yǎng)臨床思維的重中之重。

臨床思維;課程整合;PBL教學(xué);形成性評價

臨床思維是指醫(yī)生面對錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，綜合運用醫(yī)學(xué)理論知識，結(jié)合各項檢查結(jié)果，對疾病進行診療的過程，是一個積極思考辨別的過程［1］。由此可見，獨立的臨床思維能力是合格臨床醫(yī)生的必備技能。在醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)、實習(xí)等臨床實踐教學(xué)中，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維很關(guān)鍵，但培養(yǎng)效果欠佳:學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐嚴重脫節(jié)，學(xué)生習(xí)慣于被動接受老師所做出的診療結(jié)果。這反映了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中存在一些問題，其中以單學(xué)科為模式的理論知識講授和被動地知識灌輸是其關(guān)鍵，前者導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)知識體系缺乏系統(tǒng)性;后者導(dǎo)致缺乏理論與臨床脫節(jié)、學(xué)生缺乏主動分析問題的能力等［2］。中醫(yī)院校現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)時有限，上述問題更突出。何時對醫(yī)學(xué)生，尤其是中醫(yī)院校的學(xué)生進行臨床思維的培養(yǎng)，從而更利于臨床醫(yī)生的成長，是一個值得探討的問題。

我校目前正在大力開展西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革，按照“以器官系統(tǒng)為主線，從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從發(fā)病機制到藥物治療原理”的原則，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行整合，實行模塊化教學(xué)，呈現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，完整性;在每一系統(tǒng)結(jié)束之際，增加整合該系統(tǒng)以及相關(guān)系統(tǒng)知識的PBL教學(xué)，注重臨床思維觀念的滲透及臨床思維能力的培養(yǎng)。兩輪改革取得了顯著的效果，也獲得了寶貴的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn):臨床思維的培養(yǎng)不能局限于臨床實踐中，應(yīng)該從多環(huán)節(jié)入手，貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育始終;在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，也必須注重臨床思維的培養(yǎng)，課程整合和PBL教學(xué)是培養(yǎng)臨床思維的有效手段［3］;整合課程教學(xué)計劃的合理性是培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵，形成性評價的實施是培養(yǎng)臨床思維的重要保障，而教師自身素養(yǎng)的提高則是培養(yǎng)臨床思維的重中之重。

一、制定課程整合計劃

整合課程按照三個模塊進行整合，即正常人體結(jié)構(gòu)相關(guān)課程的整合，生命科學(xué)基礎(chǔ)知識相關(guān)課程的整合和人體器官系統(tǒng)相關(guān)課程的整合?！叭梭w器官系統(tǒng)相關(guān)課程的整合”是三大模塊的核心。以心血管系統(tǒng)為例:該模塊以心血管系統(tǒng)為主線，以正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能代謝為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)本系統(tǒng)常見疾病的發(fā)生發(fā)展，針對病理變化和病理生理機制學(xué)習(xí)相關(guān)藥物治療及診斷學(xué)基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)內(nèi)的縱向聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生從結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)、機能代謝異常則導(dǎo)致癥狀體征的出現(xiàn)，改變異常機能代謝則是藥物作用的靶點，循序漸進地培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)內(nèi)部層層遞進的臨床思維模式。

以PBL教學(xué)方式為載體［4-5］，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展學(xué)生思維空間，培養(yǎng)學(xué)生主動分析問題和解決問題的能力。理論知識系統(tǒng)學(xué)習(xí)完成后，階段性給予PBL案例。綜合實驗與PBL案例相結(jié)合，如消化系統(tǒng)疾病切片觀察時，以正常肝組織—乙型肝炎—肝硬化—肝癌為主線，提供4張切片，配一個PBL案例。簡述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期入院。因飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病死亡。尸檢提示，肝臟有假小葉形成和腫瘤結(jié)節(jié)。案例設(shè)計思路:患者有長期乙型肝炎病史，因肝癌晚期入院。住院期間，因飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病導(dǎo)致患者死亡。尸檢提示，肝臟有肝硬化表現(xiàn)和腫瘤結(jié)節(jié)。重現(xiàn)疾病的規(guī)律性發(fā)展過程，讓學(xué)生虛擬為病理醫(yī)生，對不同時期肝臟病變進行病理描述;讓學(xué)生虛擬為臨床醫(yī)生，對患者的疾病發(fā)展過程進行總結(jié)，給出最終診斷;并就案例中患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)從病理學(xué)與病理生理學(xué)角度進行解釋;最后給予開放性話題，對于患有肝臟疾病的病人，應(yīng)如何護理。通過虛擬臨床場景，實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

在器官系統(tǒng)模塊結(jié)束后，開設(shè)綜合實驗、創(chuàng)新機能實驗課程。實現(xiàn)實驗內(nèi)容的有機整合。在實際操作的同時，構(gòu)建虛擬實驗平臺，將實際動手操作與虛擬實驗室平臺相結(jié)合，拓展學(xué)生的眼界。通過單獨開設(shè)實驗課程，既可以驗證基本理論，又培養(yǎng)綜合思維能力。

二、實施形成性評價

改變傳統(tǒng)的“一考定乾坤”的局面，注重學(xué)習(xí)過程中的效果評價，從小測驗，BB平臺的參與度，課堂表現(xiàn)等多方面綜合評價，每18學(xué)時為一個考核單元，教師及時將考核結(jié)果反饋給學(xué)生。這種形成性評價方式利于老師及時發(fā)現(xiàn)不良狀況并及時想辦法改善解決;利于學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)并解決自身問題，積極參與教學(xué)，真正實現(xiàn)以“學(xué)生為中心”的教學(xué)。改變傳統(tǒng)的以記憶性知識為主的考查方式，注重客觀性技能考試、病例分析考試，將臨床思維的觀念滲透在考核過程中。

三、提高教師自身素養(yǎng)

在課程整合后的首輪教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)各學(xué)科老師依然按照傳統(tǒng)方式講授該模塊中涉及自己學(xué)科的知識，并沒有嚴格意義上實現(xiàn)知識的真正有機整合。教師自身素養(yǎng)不高是難以適應(yīng)課程整合的關(guān)鍵。因此，師資培訓(xùn)是關(guān)鍵［6-7］。真正的結(jié)合要從教師知識結(jié)構(gòu)上入手，教師需要突破本專業(yè)學(xué)習(xí)其他?？频闹R，打破學(xué)科界限，加強學(xué)科間聯(lián)系，教師對相關(guān)知識的融會貫通是第一步，也是關(guān)鍵一步。加強集體備課制度，重視不同課程間內(nèi)在聯(lián)系，保證教學(xué)內(nèi)容的連貫性和完整性，進一步明確知識點上下游的聯(lián)系是教學(xué)重點。教學(xué)中，教師不再強調(diào)哪些知識屬于哪門專業(yè)課，教師需突出每個系統(tǒng)中各種知識的聯(lián)系與運用。對不同課程間的聯(lián)系樞紐，老師只需點到為止，但可通過反復(fù)強調(diào)達到學(xué)生對重要知識點強化記憶的效果。如:講授氣管及支氣管組織學(xué)結(jié)構(gòu)時，被覆黏膜上皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，要跟學(xué)生說明纖毛結(jié)構(gòu)具有自凈功能，在不利因素長期刺激下，假復(fù)層纖毛柱狀上皮會化生為鱗狀上皮，雖然局部的防御能力增強，但自凈功能缺失，從而為疾病發(fā)生奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。何為化生，化生會帶來什么后果則有后續(xù)病理學(xué)知識來明確。講授細胞的適應(yīng)性反應(yīng)“化生”時，以支氣管假復(fù)層纖毛柱狀上皮化生為鱗狀上皮為例進行講解，并要進一步說明正是因為化生的鱗狀上皮可發(fā)生癌變，支氣管肺癌才有鱗癌這一組織學(xué)類型。“結(jié)構(gòu)決定功能”的觀念要滲透在教學(xué)中，組織器官有正常的結(jié)構(gòu)才有正常的功能，疾病狀態(tài)下，組織形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，功能代謝亦改變，從而體現(xiàn)為臨床變化。因此，基礎(chǔ)知識講授時，需要向前延伸一步，向臨床跨一步，帶動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生會更重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)［4］。

基礎(chǔ)授課教師進臨床是提高教師素養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。病理學(xué)與病理生理學(xué)作為橋梁學(xué)科，研究對象實現(xiàn)了由正常機體到患病機體的過渡，要求授課教師具備一定的臨床經(jīng)驗。我校安排基礎(chǔ)課程教師輪流到附屬醫(yī)院及共建醫(yī)院的相關(guān)科室進修，這一舉措促進了老師臨床知識的豐富與積累。提高基礎(chǔ)教師的臨床思維能力，并將之貫穿于基礎(chǔ)教學(xué)之中。

總之，模塊化教學(xué)利于呈現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，這種系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，符合認知規(guī)律，循序漸進，強化學(xué)生對“人體整體觀”的認識，強化學(xué)生對“結(jié)構(gòu)決定功能”的認知，強化學(xué)生對疾病的認知，利于學(xué)生縱向思維和橫向思維的培養(yǎng)。PBL教學(xué)促使學(xué)生能夠盡早形成自主發(fā)現(xiàn)問題，思考并解決問題的思維習(xí)慣;開放性話題的設(shè)置有利于開闊學(xué)生思維及培養(yǎng)學(xué)生人文情懷。早期地進行臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，讓學(xué)生形成一種主動的思維習(xí)慣，將推動學(xué)生在臨床實踐中發(fā)揮積極作用。

［1］曾 勇，魯映青.論臨床思維概念［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4 (1):46-48.

［2］金為民，周 栩，段茗玉，等.醫(yī)學(xué)生獨立臨床思維能力培養(yǎng)初探［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(5):850-853.

［3］宋國杰，睢鳳英，曾憲智，等.醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)訓(xùn)練應(yīng)何時與怎樣開始?——基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程開展PBL教學(xué)的戰(zhàn)略思考與實踐［A］.2012年浙江省醫(yī)學(xué)教育學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集，2012.

［4］杜 歡，范英昌，姜希娟.強化臨床思維的中醫(yī)院校病理教學(xué)探索［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，32(3):174-175.

［5］邊育紅，張大川，周會芳，等.中醫(yī)院校現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合的探索與實踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，5:54-55.

［6］張云莎，杜 歡，蘇金玲，等.中醫(yī)院校的病理學(xué)教學(xué)探討［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16(2):87-88.

［7］王 晨，杜榮輝，徐力致，等.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中課程整合的探索［J］.生物學(xué)報，2014，49(4):19-21.

Strengthen the training of clinical thinking based on the integration of basic medical courses

Zhang Yunsha，Guo Maojuan，Du Huan，et al
(Dept of Pathology，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

Independent clinical thingking is necessary to be a doctor.However，training clinical thingking is a long-term accumulation process and requires more patience.At the initial teaching of medicine，penetrating the clinical concept of thinking and focus on training clinical thinking ability will help medical students to grow into qualified clinicians.Integrating the basic medicial curriculum and implementing modular teaching provide an opportunity to achieve this goal.Course rationality consolidation plan is the key to cultivate clinical thinking，implementation of process evaluation is the important guarantee，and teachers’literacy improvement is the top priority to develop clinical thinking.

clinical thinking;course integration;PBL teaching;process evaluation

2014-11

張云莎，女，碩士，講師，主要從事病理學(xué)與病理生理學(xué)教學(xué)工作。

天津市教委課題(重點):中醫(yī)院校現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合的探索與實踐(C04-1001);天津中醫(yī)藥大學(xué)校級教改課題:在病理教學(xué)中貫穿中西醫(yī)結(jié)合理念及方法的探索與研究(2013JYL014)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.023

G423

A

1002-1701(2015)10-0045-02