美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀與借鑒

董美麗

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100081)

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀與借鑒

董美麗

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100081)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，考核評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心環(huán)節(jié)，美國已建立了較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價制度，文章通過介紹其先進的考核評價制度，結(jié)合我國目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀，指出存在的問題進而提出改進建議。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);考核;評價

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生完成學(xué)校基礎(chǔ)教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式?？己嗽u價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一個核心環(huán)節(jié)。目前，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)已進入以培養(yǎng)核心能力為導(dǎo)向的階段，已建立起一套完善的考核評估系統(tǒng)?，F(xiàn)圍繞美國住院醫(yī)師考核評價制度進行探討，以期為我國住院醫(yī)師培訓(xùn)提供借鑒。

一、美國住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評價制度

1876年美國開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，1992年建立了以授予專科證書為目標(biāo)的考試程序［1］。美國在校醫(yī)學(xué)生只有經(jīng)過第一部分和第二部分的國家醫(yī)師資格考試后，方可申請3-7年的全日制住院醫(yī)師培訓(xùn)項目。住院醫(yī)師培訓(xùn)第一年后需參加美國醫(yī)師執(zhí)照考試的第三部分，通過者可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照并繼續(xù)完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，在全部培訓(xùn)結(jié)束后申請參加考核，合格者獲得相應(yīng)證書。完成專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師可選擇參加亞專業(yè)的醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后參加相應(yīng)的考核，合格者獲得亞?？漆t(yī)師資格證。

1.考核評價的基本標(biāo)準(zhǔn)［2］。為提高畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，美國醫(yī)學(xué)會(IOM)和美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(ACGME)相繼提出住院醫(yī)師所應(yīng)具備的核心能力。2003年IOM提出醫(yī)療專業(yè)教育應(yīng)強化核心能力的培養(yǎng)，核心能力包括:以病人為中心的醫(yī)療照顧;跨領(lǐng)域的醫(yī)療團隊工作;基于實證醫(yī)學(xué)的專業(yè)執(zhí)行;醫(yī)療品質(zhì)促進;信息技術(shù)利用。ACGME在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的改革中，逐步建立了以能力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，并要求培養(yǎng)住院醫(yī)師六項核心能力:病人照顧;醫(yī)學(xué)知識;基于時間的學(xué)習(xí)與自我完善;人際溝通能力;專業(yè)精神;基于系統(tǒng)的實踐。

2.考核評價的內(nèi)容。美國有嚴(yán)格而完善的考核評價體系和制度，對住院醫(yī)師的評價大致分為知識的掌握、技能的掌握、病例記錄的充實性和積極性以及對病人、同事的態(tài)度等，具體內(nèi)容包括臨床技能、手術(shù)技能、基礎(chǔ)知識、人際關(guān)系、性格特征等。

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)主要以臨床輪轉(zhuǎn)為主，培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格按照全國統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間所有操作和診治病人的資料都有詳細的網(wǎng)絡(luò)在線記錄，這些記錄都將提供給醫(yī)院的培訓(xùn)委員會和培訓(xùn)項目主任，作為考核和評價住院醫(yī)師培訓(xùn)情況的重要依據(jù)。同時要求住院醫(yī)師參與一定的研究課題，參加與所有臨床專業(yè)和亞專業(yè)職業(yè)有關(guān)的專題教育，這些專題教育通稱為“核心課程”，包括倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)/法律糾紛、社會經(jīng)濟學(xué)、成本控制、溝通能力、研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)、文獻的批判性評議等。

3.考核評價的方式方法。美國對住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程十分重視，其考核與評估貫穿于住院醫(yī)師培訓(xùn)的全過程，包括形成性評價和終結(jié)性評價，終結(jié)性評價主要在培訓(xùn)結(jié)束時進行，形成性評價則貫穿整個培訓(xùn)全過程，其中最具有代表性的是Mini-CEX評估和360度全方位評價。Mini-CEX主要是對住院醫(yī)師臨床能力的評估，其評估方式為一名主治醫(yī)師直接對受評住院醫(yī)師在真實的臨床環(huán)境中的表現(xiàn)直接觀察，根據(jù)結(jié)構(gòu)式表格進行評分，并及時給予反饋，可操作性強，簡便快捷［3］。360度全方位評價主要是對住院醫(yī)師職業(yè)道德和人際溝通能力的評估，通過住院醫(yī)師自我評價、帶教老師評價、管理者評價、同行評價、護士評價和患者評價等多個角度，比較客觀全面地反映住院醫(yī)師臨床人際交往能力、團隊合作、臨床決策能力、專業(yè)素養(yǎng)和與病人治療相關(guān)的表現(xiàn)，可信度更高，誤差小，考核評價客觀公正［4］。

二、我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀

我國住院醫(yī)師培訓(xùn)始于1921年，1993年衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，至2006年，全國已有25省開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地住院醫(yī)師的臨床技能考核結(jié)果沒有嚴(yán)格的可比性，2010年新醫(yī)改方案明確提到要加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完善住院醫(yī)師培訓(xùn)的制度建設(shè)，其中就包括了住院醫(yī)師臨床技能的考核和評價制度。2014年國家衛(wèi)計委發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》，其中對培訓(xùn)考核工作做了相關(guān)要求，體現(xiàn)了國家層面對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作的重視。

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括政治思想、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語，考核方式主要包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，目前國內(nèi)考核項目和評價標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，但重點都是臨床技能的考核，且多為終結(jié)性評價［5］。盡管考核指標(biāo)中有對住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考察，但是缺乏量化指標(biāo)，實際操作中僅限于有無醫(yī)療事故，考核重心一定程度上還停留在記錄診治患者數(shù)量和技能操作數(shù)量等基本要求上，對職業(yè)素質(zhì)、人際溝通能力、法律觀念等內(nèi)容關(guān)注不夠，同時也缺乏對帶教老師和培訓(xùn)基地的考核，還未建立統(tǒng)一規(guī)范的考核評價體系。

三、借鑒和建議

鑒于醫(yī)學(xué)學(xué)科的性質(zhì)和特點，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的目標(biāo)和要求、培訓(xùn)過程及評價制度應(yīng)該是具有國際通用性和可比性的。因此我國應(yīng)結(jié)合國情引進和借鑒國內(nèi)外一些成功的經(jīng)驗和方法。

1.建立規(guī)范統(tǒng)一的考核評價體系。結(jié)合我國當(dāng)前實際情況，需要制定出一套全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基地標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)目標(biāo)、考核方法，可以建立或聘請專門的第三方機構(gòu)，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和評估工作進行科學(xué)的指導(dǎo)、管理和監(jiān)督，全面負責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計劃、組織、管理、考核等工作。

2.重視職業(yè)道德、人際溝通能力、倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)法學(xué)方面的教育。我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的培訓(xùn)方面與美國相差不多，而比較薄弱的環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、人際溝通能力、倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)法學(xué)等方面的培訓(xùn)。目前我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核重心還是知識傳授、臨床技術(shù)操作訓(xùn)練等層面，這些只是醫(yī)療最基本的要求，必須改進現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)，建立以培養(yǎng)核心能力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，強調(diào)職業(yè)精神、道德素養(yǎng)、人際溝通等核心能力的培養(yǎng)，并制訂具體的考核標(biāo)準(zhǔn)和評估方法。

3.實施多元化評估，建立多維度網(wǎng)絡(luò)實時評價反饋信息系統(tǒng)。目前我國住院醫(yī)師評價體系過于簡單，大多是輪轉(zhuǎn)手冊加科室考評，有的甚至以簡單紙筆考試來代替考核和評價［6］。建議將360度全方位評價方法和客觀結(jié)構(gòu)化臨床測驗(OSCE)作為終結(jié)性評價方法，將Mini-CEX和我國現(xiàn)行的OSCE/SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人測驗)結(jié)合作為形成性考核方法，建立以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的實時在線評價反饋平臺，通過多維度反饋的信息結(jié)果，促進住院醫(yī)師、帶教老師、輪轉(zhuǎn)科室負責(zé)人和管理部門積極采取措施來面對評價中發(fā)現(xiàn)的不足，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。

4.建立住院醫(yī)師指導(dǎo)教師培訓(xùn)認(rèn)證和考核機制?！皫熗街啤笔轻t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一個突出特點，帶教老師在具備一定專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)的同時，還應(yīng)具備與時俱進的教育理念和教學(xué)評價技巧。因此需要建立住院醫(yī)師指導(dǎo)教師培訓(xùn)認(rèn)證和考核機制，強化對帶教老師的系統(tǒng)培訓(xùn)和資格確認(rèn)，提高其帶教意識和帶教能力，建立專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)教師隊伍。同時利用在線實時評價系統(tǒng)對指導(dǎo)教師開展定期評估，對不符合條件的指導(dǎo)教師定期更換，對優(yōu)秀的指導(dǎo)教師給予獎勵，進一步構(gòu)建指導(dǎo)教師培訓(xùn)的平臺，形成一套完善的師資培訓(xùn)體系［7］。

總之，考核評價是住院醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要內(nèi)容，一個先進的、合理的、適合國情的、不斷完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評價體系是住院醫(yī)師成長和進步的必要條件，也是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界不斷探索和研究的永恒課題。

［1］曹 偉.美國住院醫(yī)師能力評估［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009 (11):19-32.

［2］倫施斯，趙永康，孫寶志.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果評價［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(9):37-57.

［3］胡笑甜，倪俊學(xué)，姚小康，等.360度反饋評價法在實習(xí)醫(yī)生臨床溝通能力評價中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(1):74-104.

［4］楊 英，鄭麗云.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)況調(diào)查與分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33(2):276-280.

［5］高思佳，宋春梅，張玉潔，等.教學(xué)醫(yī)院臨床教師培訓(xùn)模式的研究與實踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(3):302-304.

［6］胡 濱.國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價模式的研究［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27(8):480-482.

［7］章素芬，唐俊偉，劉 俊.Mini-CEX在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2011，10(20):3968-3971.

Current situation of and lessons to learn from standardized evaluation of American Residency Program

Dong meili
(Peking University School and Hospital of Stomatology，Beijing 100081，China)

residency program is the main form of medical education after graduation.Its evaluation a the core step in the training process.This paper describes advanced evaluation system used in the US and current evaluation system in our country.It also points out issues and proposes improvement methods of residency programs in our country.

standardized resident training;assessment;evaluation

G72

A

1002-1701(2015)12-0025-02

2015-03

董美麗，女，碩士研究生，助理研究員，研究方向:住院醫(yī)師培訓(xùn)管理，醫(yī)學(xué)教育。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.013