羊膜移植及自體角膜緣干細胞移植在翼狀胬肉等眼表疾病中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討羊膜移植及自體角膜緣干細胞移植在眼表疾病治療的臨床效果。 方法 采用甘油保存人羊膜、自體角膜緣干細胞治療較大面積胬肉、復(fù)發(fā)胬肉、熱化學(xué)燒傷致瞼球粘連及大泡性角膜病變等眼表疾病，共37例42只眼。 結(jié)果 羊膜移植及自體角膜緣干細胞移植或聯(lián)合治療對重建眼表效果滿意，且術(shù)后不適癥狀較輕、創(chuàng)面恢復(fù)較快。 結(jié)論 羊膜移植及自體角膜緣干細胞移植對眼表重建眼表均有重要良好的功效，能顯著降低疾病的復(fù)發(fā)率。

doi: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.025

作者單位：118002　遼寧省丹東市中心醫(yī)院眼科

The Application of Amniotic Membrane Transplantation and Autologous Limbal Stem CellsTransplantation on Pterygium of Ocular Surface Disease

QU Guanghui　SU Ting　KONG Guang (Department of Ophthalmology, Liaoning Province Dandong Central Hospital, Dandong　118002, China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of amniotic membrane transplantation and autologous limbal stem cell transplantation in ocular surface disease treatment. Methods Using glycerin preserved human amniotic membrane, corneal limbal stem cell autograft for treatment of pterygium, recurrent pterygium, large area of thermo chemical burn caused symblepharon and bullous keratopathy ocular surface disease, a total of 37 cases 42 eyes. Results The amniotic membrane transplantation combined with autologous limbal stem cell transplantation or combined treatment for ocular surface reconstruction with satisfactory effect, and postoperative discomfort symptom is lighter, faster wound healing. Conclusion Amniotic membrane transplantation combined with autologous limbal stem cell transplantation in ocular surface reconstruction of ocular surface are important effect, can significantly reduce the recurrence rate.

[Key words]Amniotic membrane transplantation, Corneal limbal stem cell transplantation, Pterygium, Ocular surface disease

眼表包括上下瞼緣皮膚之間的全部粘膜上皮部分，眼表和淚膜之間的緊密關(guān)系確保眼表健康。眼表淚膜疾病分為上皮病變和淚液病變；隨著角膜緣干細胞理論和淚液學(xué)的發(fā)展，羊膜對眼表疾病治療有了較大進展，眼表重建術(shù)是治療眼表疾病的重要手段，而干細胞移植則是眼表重建術(shù)的關(guān)鍵 [1]。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組病例共37例，42只眼，年齡：25～70歲，其中復(fù)發(fā)性胬肉10眼，4眼行羊膜移植，6眼聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植；原發(fā)性大面積胬肉20眼，其中12眼行羊膜移植，8眼聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植；熱化學(xué)燒傷致瞼球粘連8眼，其中5眼行羊膜移植，3眼，聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植；大泡性角膜病變4眼均行羊膜移植。

1.2　羊膜制備及保存

取HbsAg、HIV、衣原體、梅毒檢查均為陰性的健康剖腹產(chǎn)孕婦胎盤，將胎盤沖洗干凈，放入2.5 μg/ml的兩性霉素B溶液、0.43 u/ml慶大霉素溶液、60 mg/ml潔霉素溶液中浸泡，鈍性分離羊膜，上皮面朝上平鋪于手術(shù)消毒粘貼紙上，剪成6×3 cm大小，放入純甘油內(nèi)密封，置于冰箱中，使用時將羊膜片甘油沖洗干凈，放入林格氏液中復(fù)水半小時，再放入1:4 000 u慶大霉素生理鹽水中浸泡15分鐘，用生理鹽水沖洗后使用 [2]。

1.3　自體角膜取材

于自體同側(cè)或?qū)?cè)眼正常角膜緣取材，分離2 mm±球結(jié)膜（不含筋膜）至透明角膜緣內(nèi)約1 mm帶透明角膜上皮約1 mm，長度與被移植創(chuàng)面相當(dāng)。

1.4　手術(shù)方法

局部浸潤麻醉，清除胬肉瘢痕病變組織，瞼球粘連盡量分離充分，燒傷者盡量保留健康角膜緣及角膜上皮，將移植片上皮面向上平鋪于創(chuàng)面上，與結(jié)膜切緣對合良好，淺層鞏膜固定不留間隙，如聯(lián)合干細胞移植時取自體植片，手術(shù)時植片與植床兩側(cè)游離緣銜接良好。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪2～12個月效果良好滿意，刺激癥狀較輕，創(chuàng)面恢復(fù)較快，大部分病例視力有不同程度改善；2例2眼復(fù)發(fā)胬肉因羊膜早期（3～4天）融解脫落后，逐漸再發(fā)胬肉；3例3眼瞼球粘連部分緩解；2例2眼絕對期青光眼大泡性角膜病變緩解2月及半年后復(fù)發(fā)。

3　討論

近年來隨著人們對羊膜的特性、功能及作用機制有了更詳盡的了解，羊膜有抑制炎癥，能降低角膜炎性反應(yīng)、促進角膜上皮化的作用，可以有效的治療持續(xù)性角膜上皮缺損病變，并提高干細胞移植的成功率；而且羊膜還有抗粘連及瘢痕、減輕血管化、促進上皮增殖及愈合的作用，被較廣泛應(yīng)用于胬肉、復(fù)發(fā)胬肉、大泡性角膜病變等眼表疾病中。羊膜移植術(shù)后1～2 w，羊膜自行溶解、脫落，沉積于前彈力層為輕度霧狀混濁，持續(xù)達3月之久，對于角膜緣干細胞功能顯著受損或缺失的病例，應(yīng)聯(lián)合角膜緣干細胞移植。

關(guān)于手術(shù)方法主要有以下幾點需要注意：（1）移植時機：局部炎癥反應(yīng)較輕或相對穩(wěn)定，新生血管生長不旺盛時即可手術(shù)，對于損傷嚴(yán)重、面積較大需聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植者，可先行單純羊膜移植，待自體體外角膜緣干細胞培養(yǎng)完成（一般需1～2周）后再行聯(lián)合手術(shù)；（2）角膜緣干細胞取材位置應(yīng)盡量取上方，此處干細胞較多，從結(jié)膜側(cè)分離更佳，因易于分離且可使取材較為平整；（3）麻醉相關(guān)因素：應(yīng)用愛爾卡因作為表麻藥物可以準(zhǔn)確切除病變組織，而且植床大小與植片大小能達到很好匹配，切除部分的周圍結(jié)締組織邊緣不會腫脹變薄，能夠很好的對位縫合，提高了手術(shù)效果。

羊膜移植及自體角膜緣干細胞移植手術(shù)治療眼表疾病效果是確切可靠、顯效的。在以往治療復(fù)發(fā)性胬肉中，亦有應(yīng)用絲裂霉素、激光治療等方法，其具有出血少、術(shù)野清晰、治療時間短、手術(shù)損傷小、感染機會少、對患者日常生活影響小、安全性高等優(yōu)點，但其遠期療效、復(fù)發(fā)率及與其他方法如聯(lián)合治療的效果比較有待進一步觀察；另外新近有關(guān)胬肉復(fù)發(fā)及新生血管形成的分子機制研究中，總結(jié)提到血管內(nèi)皮因子、色素上皮衍生因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、環(huán)氧合酶2、以及其他影響因素包括各種炎性因子、生長因子以及炎性細胞浸潤等，新方法中就有針對抑制新生血管形成的藥物治療研究，許多新生血管相關(guān)細胞因子及其受體特異性阻斷劑，如貝伐單抗、雷珠單抗等也逐漸被用于臨床試驗，這也成為治療與新生血管相關(guān)疾病的亮點，希望將來有更安全、有效的方法和藥物應(yīng)用于臨床。