后腹腔鏡下單純腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)52例圍手術(shù)期護(hù)理探究

沈玲玲，劉 旻，侯秋霞

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

后腹腔鏡下單純腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)52例圍手術(shù)期護(hù)理探究

沈玲玲，劉 旻，侯秋霞

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的:介紹后腹腔鏡單純腎動(dòng)脈阻斷的保留腎單位手術(shù)52例護(hù)理體會(huì)。方法:腎腫瘤行后腹腔鏡單純腎動(dòng)脈阻斷的保留腎單位手術(shù)，圍手術(shù)期進(jìn)行積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察尿量、引流量、血壓的變化及并發(fā)癥的防范。結(jié)果:52例均手術(shù)成功，術(shù)后均無(wú)尿瘺、無(wú)繼發(fā)出血、無(wú)腎功能異常及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論:精心的圍手術(shù)期護(hù)理是后腹腔鏡單純腎動(dòng)脈阻斷的保留腎單位手術(shù)成功的重要條件。

腎腫瘤;后腹腔鏡;腎單位;圍手術(shù)期護(hù)理

我們對(duì)本科2005年11月-2014年3月收治的腎腫瘤行后腹腔鏡單純腎動(dòng)脈阻斷的保留腎單位手術(shù)52例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

(一)對(duì)象與方法。

本組52例，男35例，女17例。年齡32-75歲，平均55.7歲。26例體檢發(fā)現(xiàn)，21例因腰酸B超檢查發(fā)現(xiàn)，4例因腰痛伴發(fā)熱行B超檢查發(fā)現(xiàn)，1例因肉眼血尿B超檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于左側(cè)25例，右側(cè)27例。腫瘤位于上極18例，中極腹側(cè)14例，中極背側(cè)8例，下極12例。術(shù)前均接受B超、CT或MRI檢查，其中腎血管平滑肌脂肪瘤22例均確診，另30例術(shù)前檢查考慮腎癌。腎癌行腎血管三維磁共振成像檢查或CT血管造影明確腎動(dòng)脈解剖，并明確腎臟占位和分期。所有病例無(wú)腎周浸潤(rùn)和周圍淋巴結(jié)腫大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(二)結(jié)果。

本組52例手術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。術(shù)后絕對(duì)臥床休息7-14天，術(shù)后住院時(shí)間7-20天，平均14天。本組病例均無(wú)漏尿和繼發(fā)性出血。術(shù)后病理報(bào)告:腫瘤均完整切除，其中腎細(xì)胞癌30例，腎血管平滑肌脂肪瘤22例。腎癌術(shù)后隨訪4-60個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。52例患腎術(shù)后定期多譜勒彩超檢查提示腎臟血流良好。

二、護(hù)理

(一)術(shù)前護(hù)理。

1.心理護(hù)理。目的是提高患者對(duì)手術(shù)的依從性，以利于術(shù)后康復(fù)，取得最佳手術(shù)治療效果。術(shù)前我們根據(jù)患者的可接受程度有重點(diǎn)地向患者介紹病情、治療方案，目前微創(chuàng)治療手術(shù)的發(fā)展和優(yōu)越性，介紹預(yù)期的手術(shù)目標(biāo)、治愈率，既往本科同類手術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，解除患者顧慮。并和患者的家屬及朋友溝通，讓他們成為患者良好的社會(huì)支持源泉。

2.術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3天記錄24小時(shí)尿量，以利于術(shù)前術(shù)后對(duì)比。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)臥位體位鍛煉，并在腰部下方墊軟枕。后腹腔鏡單純腎動(dòng)脈阻斷的保留腎單位手術(shù)為了預(yù)防創(chuàng)面術(shù)后出血，要求術(shù)后絕對(duì)臥床休息7-14天，我們術(shù)前就進(jìn)行針對(duì)性病床上生活訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行平臥位進(jìn)食和大小便，減少術(shù)后便秘和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床、既往肺部疾患、氣管插管、術(shù)后傷口疼痛不敢咳嗽和深呼吸容易導(dǎo)致肺部感染，我們?cè)谛g(shù)前給予低流量吸氧和指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥，以利于患者術(shù)后康復(fù)。

(二)術(shù)后護(hù)理。

1.引流管的觀察。出血是后腹腔鏡下單純腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)術(shù)后重要且常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的出血常常由于創(chuàng)面縫線脫落引起的血管開(kāi)放或者腎門(mén)小血管出血，后腹腔引流管24小時(shí)引流量應(yīng)小于500ml［1］，如果短時(shí)間內(nèi)引流出數(shù)百毫升鮮血，同時(shí)出現(xiàn)血尿和血壓變化，應(yīng)考慮有再次手術(shù)止血的可能，需及時(shí)通知醫(yī)生處理，有時(shí)引流管管腔堵塞引流量并無(wú)變化，但患者會(huì)出現(xiàn)腰部腫塊、切口滲血、腰痛等，均需密切觀察及時(shí)處理。術(shù)后需經(jīng)常觀察擠壓引流管，防止血塊阻塞影響引流液的正確判斷，要注意引流管有無(wú)折疊、扭曲、受壓、脫出等情況發(fā)生［2］。另外，還需注意引流管有無(wú)尿液持續(xù)流出以觀察有無(wú)尿瘺的發(fā)生。

2.尿量的觀察。腎功能損害與腎熱缺血的時(shí)間和阻斷方式有關(guān)［3］。本組全部采用單純腎動(dòng)脈阻斷。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中熱缺血時(shí)間＞30min均可出現(xiàn)不同程度腎功能損害，可表現(xiàn)為多尿或少尿及氮質(zhì)血癥等，本組病例術(shù)前3天至術(shù)后7-14天均記錄24小時(shí)尿量，術(shù)前術(shù)后尿量進(jìn)行縱向比較，評(píng)估腎功能變化情況。本組病例術(shù)后尿量均在正常范圍，術(shù)后血肌酐測(cè)定也在正常范圍內(nèi)。術(shù)后尿量分析中尤其要綜合考慮患者的血壓、血容量和尿量之間的關(guān)系，如果出現(xiàn)某一時(shí)段的尿量減少，要注意分析有無(wú)進(jìn)液量不足或者發(fā)熱引起的血容量相對(duì)不足造成的腎小球?yàn)V過(guò)降低，如血壓較低也會(huì)引起腎血流灌注不足而導(dǎo)致尿量減少，如果出現(xiàn)多尿的情況，首先考慮術(shù)中熱缺血引起的腎小管濃縮功能異常，這些觀察資料均需詳細(xì)記錄并報(bào)告醫(yī)生。

3.血壓的觀察。術(shù)后低血壓易導(dǎo)致腎灌注不足影響腎功能恢復(fù)，術(shù)后均需常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)尿量和心率調(diào)整輸液速度。另外，需注意血壓進(jìn)行性降低要考慮術(shù)后創(chuàng)面出血，有些患者使用麻醉鎮(zhèn)痛泵后也會(huì)出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，本組術(shù)后出現(xiàn)低血壓3例(80-90/55-65mmhg)，經(jīng)關(guān)閉麻醉鎮(zhèn)痛泵，加快補(bǔ)液后血壓均恢復(fù)正常，復(fù)查血肌酐未見(jiàn)異常。

4.氣腹并發(fā)癥的護(hù)理。腹腔鏡術(shù)后較易出現(xiàn)皮下氣腫，如果是小范圍的皮下氣腫均能自行吸收，本組發(fā)生術(shù)后皮下氣腫7例，均自行吸收，未發(fā)生不良反應(yīng)。術(shù)后高碳酸血癥往往出現(xiàn)在高齡或既往有肺部疾患的患者，我們常規(guī)給予低流量吸氧，保持氣道通暢，檢測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?，鼓?lì)患者深呼吸，協(xié)助翻身拍背等［4］，經(jīng)過(guò)上述處理后均能恢復(fù)正常。

5.壓瘡的預(yù)防。保持床單平整干燥，做好皮膚護(hù)理，定時(shí)協(xié)助翻身，保護(hù)身體易受壓的部位，本組無(wú)一例壓瘡發(fā)生。

6.術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)及功能鍛煉。本組患者術(shù)后絕對(duì)臥床7-14天，避免劇烈體位變動(dòng)，隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量［5］。注意患者的腹脹情況，術(shù)后出現(xiàn)便秘，給予緩瀉劑，避免用力排便引起的繼發(fā)性出血。

7.出院指導(dǎo)。3月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期門(mén)診復(fù)查。控制體重，控制基礎(chǔ)疾病，保護(hù)腎功能，避免腎毒性藥物的使用，多飲水，預(yù)防腎結(jié)石形成。

［1］蔣鳳蓮，鐘新梅，蔡玉娟.9例孤立腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(2B):51-52.

［2］劉 靜，18例后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21(Z2):353-354.

［3］楊 波，王林輝，孫穎浩，等.小腎癌的保留腎單位手術(shù)治療［J］.中華泌尿外科雜志，2006，26:489–490.

［4］沈 玲，鄧 剛，李 莉.后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(11):1308-1309.

［5］盧瀟，洪含霞.腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(16):130-131.

R473

A

1002-1701(2015)09-0141-02

2015-01

沈玲玲，女，本科，主管護(hù)師，研究方向:泌尿外科護(hù)理。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.075