循證醫(yī)學(xué)教育在膽石癥外科見習(xí)帶教中的實踐與研究

林繼宗，孟麗麗，陳署賢，湯照峰，凌云彪*

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

循證醫(yī)學(xué)教育在膽石癥外科見習(xí)帶教中的實踐與研究

林繼宗1，孟麗麗2，陳署賢1，湯照峰1，凌云彪1*

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

對80名進(jìn)入臨床見習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，在膽石癥專題臨床見習(xí)帶教中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐。入選學(xué)生隨機(jī)分為試驗組和對照組，各40名對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗組采用以小組為單位的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。結(jié)果顯示:試驗組理論和臨床技能考核成績、病歷書寫、病案分析能力、學(xué)生及教師滿意度均優(yōu)于對照組。在臨床教學(xué)改革中有必要引入循證醫(yī)學(xué)思維。

循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)教育;臨床教學(xué)

肝膽疾病是外科帶教的重要內(nèi)容之一，我們在以往的帶教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)缺乏主動性，大部分學(xué)生未能主動在臨床病例上主動發(fā)現(xiàn)問題，主動尋找答案。如何幫助學(xué)生更好地掌握肝膽疾病的基本概念、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則等是肝膽外科帶教老師一直著力提高的問題。循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世紀(jì)末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)理念，其核心是“任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)”［1］。從醫(yī)學(xué)教育的角度來說，它是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，是各大醫(yī)學(xué)院校正在大力推廣的一種教育模式［2］。今年來我們以膽石癥的見習(xí)帶教課為實驗，在膽石癥的帶教中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，探索循證醫(yī)學(xué)教育模式在肝膽疾病臨床見習(xí)帶教中發(fā)揮的作用。

一、方法

(一)研究對象。

研究對象為我校2010級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)80名學(xué)生，將他們分為8個組，以組為單位輪流進(jìn)入肝膽外科臨床見習(xí)。單數(shù)組40名學(xué)生設(shè)為EBM組，雙數(shù)組40名學(xué)生設(shè)為對照組。兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》教材第7版，兩組的教學(xué)總時數(shù)、大小課比例均相等，見習(xí)課帶教老師無變動。

(二)研究方法。

1.對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，教師課堂講授為主，從膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療原則、手術(shù)方式等方面一一闡述，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練。

2.EBM組。采用以學(xué)生為中心的教學(xué)法，學(xué)生以小組為單位，利用教研室的病案庫資料及病區(qū)的典型病例，讓學(xué)生完成循證醫(yī)學(xué)教育模式的各個步驟，在臨床教學(xué)中注意培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

3.EBM教學(xué)實施步驟。教學(xué)準(zhǔn)備:上課前再次向?qū)W生介紹查閱文獻(xiàn)的具體步驟及各大常用數(shù)據(jù)庫的使用方法，指導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)、完整又快速、準(zhǔn)確地獲取所需要文獻(xiàn)，掌握正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法。

具體實施步驟:(1)帶教教師提前將事先準(zhǔn)備好既往的有關(guān)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的典型病案或是病房正住院的典型病例介紹給學(xué)生，要求他們按照循證醫(yī)學(xué)理念的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。首先分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結(jié)果，鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)并提出問題，其中包括膽石癥的病因、典型表現(xiàn)、診斷方法、治療原則、手術(shù)方式及并發(fā)癥、各種類型的膽石癥在治療原則上的不同點及其原因等需要解決的問題。這些問題也是教學(xué)大綱要求學(xué)生掌握的重點內(nèi)容。(2)提出問題后組織學(xué)生利用學(xué)校圖書館資料及網(wǎng)絡(luò)各數(shù)據(jù)庫收集與問題有關(guān)的各類資料，同時匯總整理，找出可以回答上述問題的目前最好的研究證據(jù)。(3)以小組為單位匯報查閱文獻(xiàn)，同評價文獻(xiàn)信息的真實性和臨床價值，針對提出的問題給出具體的結(jié)論。(4)指導(dǎo)教師組織學(xué)生進(jìn)行病例討論，點評和小結(jié)，針對所選病例及提出的具體問題進(jìn)行一一總結(jié)，同時通過各類膽石癥的圖片、腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石等手術(shù)錄像，部分學(xué)生直接觀摩手術(shù)過程后后教學(xué)后確立最后的答案。

(三)教學(xué)效果評價。

理論考試采用閉卷方式，以主觀分析題為主，包括名詞解釋、論述題和病例分析題，主要考察學(xué)生對各類型膽石癥概念、臨床表現(xiàn)及治療原則等方便的把握情況，總分100分。臨床技能考核通過平時成績體現(xiàn)，包括病歷書寫能力、病例分析及課堂答題等進(jìn)行評估，總分100分。對EBM組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)的教學(xué)的評價。問卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴(kuò)大視野、開拓思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率，是否有利于提高自學(xué)能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學(xué)方式等問題。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生病歷書寫、病例分析能力的比較。

病例分析能力包括病史采集能力、病例特點歸納能力、掌握知識的牢固程度、輔助檢查結(jié)果分析能力和鑒別診斷的能力。EBM組得分(85.7±2.8)分，對照組得分(76.4± 2.2)分，經(jīng)t檢驗，兩組成績差異有顯著性(P＜0.01)。

(二)兩組學(xué)生理論測試成績比較。

EMB組得分(90.4±6.8)分，對照組得分為(83.8+ 7.2)分，經(jīng)t檢驗，兩組成績差異有顯著性(P＜0.01)。

(三)學(xué)生評價。

通過不記名問卷調(diào)查，了解學(xué)生主觀上對循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)法的評價，結(jié)果顯示90%的EBM組學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)法能擴(kuò)大視野、開拓思維、提高綜合素質(zhì)、提高學(xué)習(xí)的主動性和積極性，既鞏固了理論知識，又提高了臨床思維能力。

以上對比結(jié)果顯示:EBM組學(xué)生理論與臨床技能考核成績均明顯高于對照組，病案分析能力、病歷書寫能力明顯高于對照組。EBM組學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本技能掌握情況優(yōu)于對照組。EBM組學(xué)生分析能力強(qiáng)，知識面更廣，理論與實際結(jié)合能力強(qiáng)，解決臨床問題能力強(qiáng)，學(xué)生及教師滿意度高。

三、討 論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的啟蒙階段，是鞏固所學(xué)的理論知識而進(jìn)行的初步實踐，是將理論與實踐融合的重要橋梁，通過深入的病房見習(xí)可使學(xué)生進(jìn)一步理解鞏固大量的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生適應(yīng)從理論學(xué)習(xí)向臨床思維的轉(zhuǎn)變［3］。

膽石癥是一種常見病多發(fā)病，也是本科外科學(xué)授課的重要內(nèi)容之一，是肝膽外科臨床見習(xí)帶教的必講專題［4］。目前，臨床見習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端日顯突出，以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為輔”，主要表現(xiàn)為注重基礎(chǔ)理論知識的強(qiáng)化學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗、慣性臨床思維方式的傳授，而忽略了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、科學(xué)思維能力及其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)，大部分學(xué)生只是被動的死記硬背來記住一些要點。通過以往的帶教我們發(fā)現(xiàn)，就算經(jīng)過大課授課、臨床見習(xí)，甚至臨床實習(xí)，部分學(xué)生仍然對膽石癥的基礎(chǔ)知識掌握不牢，突出表現(xiàn)在幾個問題上，如肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則、拔出T管的注意事項、肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方式等。就算能夠記住要點，學(xué)生的理解也不深刻，無法講出其科學(xué)原因。而在臨床實習(xí)的學(xué)生碰到真實的病例，解決問題的能力也仍很欠缺，更不會主動的去發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案。如何發(fā)揮學(xué)生的主動性和積極性，在臨床上發(fā)現(xiàn)問題、尋找解決問題的能力，緊密將基礎(chǔ)知識和臨床實際問題結(jié)合起來，一直是我們臨床帶教老師著力解決的問題。

循證醫(yī)學(xué)理念順應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，為現(xiàn)行教學(xué)改革提供了一種新的思路。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)當(dāng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評價和整合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法［5］。在本研究中我們嘗試用循證醫(yī)學(xué)的精髓，要求實驗組學(xué)生從既往典型的或是正在治療的真實病例出發(fā)，去發(fā)現(xiàn)問題，包括疾病的起因，典型的臨床表現(xiàn)，明確需要借助的輔助檢查，如何確定治療方案的確定等。發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，利用發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)資源，去尋找證據(jù)，同時分析證據(jù)，以獲得最佳的答案。為了發(fā)現(xiàn)問題解決問題，實驗組學(xué)生運用了診斷學(xué)課程所獲得的問病查體技能、影像學(xué)課程學(xué)到的影像診斷知識、文獻(xiàn)檢索課程學(xué)到的文獻(xiàn)檢索技能等，將基礎(chǔ)技能和臨床技能結(jié)合一起，發(fā)揮了主觀能動性去獲取知識，解決問題。課后的測試結(jié)果也真實地反應(yīng)出實驗組的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。

運用循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行臨床帶教也對帶教老師提出了新的要求，要求帶教老師課前必須精心準(zhǔn)備典型的病例，同時指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，組織病例討論、分析匯總學(xué)生所提交的資料。這種教學(xué)模式的改變要求老師運用多種教學(xué)方法，而不只是傳統(tǒng)的講授和演示。這同時也對臨床帶教老師提出了新的要求。

通過本實踐我們發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)改革中引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)思維，深受學(xué)生的歡迎，也取得了良好的效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)注重醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)，著眼于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，運用各種現(xiàn)代化手段獲取知識解決問題的能力。循證醫(yī)學(xué)使學(xué)生變被動接受為主動尋求答案，提高了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，有利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

［1］劉建平.循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育［J］.醫(yī)學(xué)教育，2002(1):12-14.

［2］張 晶，段鐘平，李亞明，等.淺述循證醫(yī)學(xué)在肝臟病學(xué)教學(xué)和科研中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(3):48-49.

［3］鄧紅珠，鄧 洪，唐宗玲，等.運用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床見習(xí)教學(xué)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27(3):86-88.

［4］徐米清，陶 怡，黃文輝.在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(5):454-455.

［5］王 賓，許躍明.多種方法聯(lián)合教學(xué)在肝膽外科見習(xí)帶教中的實踐［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，10(4):22-23.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0076-02

2014-11

林繼宗，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽疾病的外科治療。

教育部博士點基金博導(dǎo)類(20110171110070);廣東省科技計劃項目(2012A020602002)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.039