第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石碎結(jié)石清石的臨床觀察

【摘要】目的 探求治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種手術(shù)方式。方法 在彩超引導(dǎo)下穿刺含結(jié)石肝內(nèi)膽管，置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺道，置入腎鏡，第三代EMS的超聲探針經(jīng)腎鏡碎石并同時(shí)取出碎石，術(shù)畢置引流管于肝內(nèi)膽管。結(jié)果 21例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及結(jié)石殘留。結(jié)論 第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石清石手術(shù)安全、有效。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）04-0032-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.025

作者單位： 245900 安徽省徽州區(qū)黃山新晨醫(yī)院

Clinical Curative Effect in the Porphyrization and Clearance of Intrahepatic Bile Duct Stone by the Third Generation of EMS with Nephroscope

XU Chaoyu WANG Jian PENGJunjia LI Yan WANG Jianqing , Huangshan Xinchen hospital, Huangshan 245900, China

[Abstract] Objective To investigate a kind of operation method in the management of intrahepatic bile duct stone. Methods To utilize paracentesis into the intrahepatic bile duct with calculus by color Doppler echocardiograph guided, insert zebra guide wire, dilate pricking canal and insert nephroscope. The intrahepatic bile duct stone was to be crushed to pieces and precluded cleanly by ultrasound exploring needle with third generation of EMS inserted. The drainage tube was inserted into intrahepatic bile duct after paracentesis procedure. Results The operation was completed smoothly in the 21 patients with intrahepatic bile duct stone. There was not any severe complication and residual calculus. Conclusion The porphyrization and clearance of intrahepatic bile duct stone by the third generation of EMS with nephroscope is safely and effectively.

[Key words] The third generation of EMS, Nephroscope, Intrahepatic bile duct stone, Porphyrization and clearance of calculus

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科的難題之一 [1]，傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較高，力求安全高效的微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今膽道外科臨床工作者的任務(wù) [2]，我科于2007年6月～2010年3月共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者203例，對(duì)其中21例患者實(shí)施第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石清石微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　器械簡(jiǎn)介

主要有第三代EMS，腎鏡，超聲手柄及探針，灌注泵，筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，斑馬導(dǎo)絲。

1.1.1　第三代EMS 集超聲和氣壓彈道為一體，本手術(shù)主要利用其超聲碎石功能。

1.1.2　腎鏡 類似腹腔鏡，不同的是鏡體中空，便于碎石器械進(jìn)出，配有進(jìn)水端口，接監(jiān)視器的尾端與鏡體 約為120°的鈍角。

1.1.3　超聲手柄及探針 超聲手柄前端接探針，探針為中空特殊金屬材料管道，尾部有兩個(gè)接口，一個(gè)接第三代EMS用于傳導(dǎo)超聲，一個(gè)接負(fù)壓吸引器，碎石吸入探針后在超聲波的震蕩下不會(huì)引起探針管道的堵塞。

1.1.4　灌注泵 用于將生理鹽水泵入胃鏡，流量可調(diào)整。

1.1.5　筋膜擴(kuò)張器 用于擴(kuò)張穿刺道，一般備10、12、14、16、18、 20、22號(hào)7根，單位為Fr（3 F=1 mm）。

1.1.6　金屬擴(kuò)張器 為套迭式金屬擴(kuò)張器。

1.1.7　斑馬導(dǎo)絲 前質(zhì)地柔軟，不易損傷膽管粘膜。

1.2　一般資料

全組病例21例。男性7例，女性14例，年齡31～65歲，平均年齡47.7歲，既往有1～3次膽道手術(shù)史共9例，合并門脈高壓癥2例。所有患者均表現(xiàn)不同程度的肝區(qū)不適，9例有間隙發(fā)熱史，伴有不同程度的黃疸，膽紅素24～35 mol/L，平均26.7 mol/L，本組患者均經(jīng)B超，MRCP證實(shí)為區(qū)域性單發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.3　結(jié)石大小及肝內(nèi)分布

結(jié)石經(jīng)B超和MRCP檢查測(cè)量體積最小者約1.5×1.6×2.3 cm 3，最大者約為2.4×2.6×3.1 cm 3，右前葉16例，右后葉3例，左外葉2例。

1.4　手術(shù)方法

全麻，平臥，右側(cè)抬高15度斜坡位，彩超引導(dǎo)下于右胸壁處穿刺含結(jié)石肝內(nèi)膽管（穿刺通道避開(kāi)肝內(nèi)大血管），抽取膽汁后，穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管的長(zhǎng)度應(yīng)盡量長(zhǎng)些，以免滑脫，切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約2 cm固定斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，標(biāo)記穿刺針進(jìn)入體內(nèi)長(zhǎng)度，用10～16號(hào)筋膜擴(kuò)張器在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張通道達(dá)16 Fr（3 Fr=1 mm），16號(hào)筋膜擴(kuò)張器鞘內(nèi)置入金屬擴(kuò)張器，在金屬擴(kuò)張器的引導(dǎo)下，將24 Fr大小的腎鏡鞘置入通道內(nèi)（腎鏡外經(jīng)20.6 Fr），將連接灌注泵的腎鏡緩慢放入腎鏡鞘，調(diào)節(jié)進(jìn)水流量，直視下將腎鏡推置含結(jié)石的肝內(nèi)膽管，將連接好第三代EMS和負(fù)壓吸引的第三代超聲手柄探針從腎鏡工作通道送抵結(jié)石部，負(fù)壓吸引壓力調(diào)整0.2 kPa左右，激發(fā)超聲，在碎石的同時(shí)將碎石吸入探針內(nèi)，碎石最終流入結(jié)石收集瓶?jī)?nèi)，吸清視野內(nèi)結(jié)石，仔細(xì)檢查有無(wú)結(jié)石殘余后取出腎鏡，經(jīng)過(guò)通道將20號(hào)膠管送入肝內(nèi)膽管，拔出腎鏡外鞘，膠管固定于胸壁，臍孔戳孔置入腹腔鏡，肋緣下戳孔置入吸引器吸盡腹腔含膽汁液體，反復(fù)沖洗腹腔直至吸出液體澄清，小網(wǎng)膜孔置膠管引流一根穿出體外固定于腹腔，有膽道手術(shù)史者因上腹較明顯粘連，無(wú)需腹腔鏡輔助檢查。

2　結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血，術(shù)后第5天拔出腹腔引流管，無(wú)膽漏并發(fā)癥發(fā)生，3個(gè)月后拔出肝內(nèi)膽管引流管，拔管前做引流管造影，無(wú)結(jié)石殘留，各膽管充盈良好。

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病之一，部分地區(qū)發(fā)病率仍較高，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石本身復(fù)雜性，其治療一直是膽道外科的難題 [3]，臨床上常用的肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，肝部分切除等治療方法，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較高 [4]，本研究在總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石清石的經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)雖然比較復(fù)雜，但是只要肝內(nèi)膽管擴(kuò)張達(dá)一定程度，在避開(kāi)肝內(nèi)大血管時(shí)，運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡碎石的原理處理肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)同樣行之有效，在臨床開(kāi)展第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石的工作證實(shí)了這一設(shè)想。

3.1　病例選擇

要確保第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石手術(shù)的成功，病例選擇至關(guān)重要，其關(guān)鍵條件是含結(jié)石膽管局部擴(kuò)張直徑應(yīng)超過(guò)2 cm；膽管擴(kuò)張程度越重，手術(shù)成功率越高，因?yàn)橹挥忻黠@擴(kuò)張的膽管才易建立碎石通道。

3.2　穿刺定位

一般取右胸壁為穿刺點(diǎn)，通道的設(shè)計(jì)應(yīng)以距結(jié)石最短距離為準(zhǔn)，有時(shí)為了避開(kāi)肝內(nèi)大血管和右下肺組織，可適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，引導(dǎo)穿刺的B超最好用多譜勒彩超 [5]，因?yàn)樗汕逦嬲J(rèn)肝內(nèi)大血管。

3.3　碎石操作

碎石時(shí)一定要控制水泵的水流量，一般以術(shù)野清晰為準(zhǔn)；水流量過(guò)大，可能造成結(jié)石漂移造成結(jié)石殘留；水流量過(guò)小術(shù)野模糊影響碎石操作，此外，碎石時(shí)不能一開(kāi)始就把結(jié)石全部粉碎，這樣會(huì)導(dǎo)致水流沖擊碎石漂移引起結(jié)石殘留，應(yīng)粉碎一部分結(jié)石吸盡后再繼續(xù)碎石，在殘石體積很小時(shí)應(yīng)降低水流量來(lái)控制結(jié)石漂移。

由于本研究中開(kāi)展的第三代EMS經(jīng)腎鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石清石術(shù)的病例不多，其遠(yuǎn)期效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待臨床進(jìn)一步研究。