淺談在肝膽?？平虒W(xué)查房中綜合應(yīng)用多種教學(xué)方法

【摘要】 教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)基本理論與臨床工作相結(jié)合的橋梁。傳統(tǒng)的教學(xué)查房存在隨意性、灌輸性的弊端，近年來我們針對不同學(xué)員因人、因材施教，對本科生采用臨床路徑為主的教學(xué)法，對研究生采用循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)法，對留學(xué)生采用Seminar為主的教學(xué)法，對進(jìn)修生采用PBL為主的教學(xué)法。通過綜合運用多種教學(xué)方法，實行個性化互動式教學(xué)模式，有效提高教學(xué)查房效果以及教學(xué)質(zhì)量。

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9308 （2015）04-0007-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.006

作者單位： 200438上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

通訊作者：楊美華，E-mail: mhyang516@163.com

Discussion About Comprehensive Application of Various Teaching Methods in Hepatobiliary Surgery Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng YAN Zhenglin SHI Lehua WANG Kui YANG Meihua, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

[Abstract] Teaching round is a bridge combining basic theory of medicine and clinical work. The traditional teaching round has the disadvantages of arbitrary and instilling. In recent years, we teached students individually, using clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for foreign students and problem-based learning teaching method for Refresher doctors. Through the integrated use of various teaching methods and personalized interactive teaching model, we improved the teaching round effect and teaching quality.

[Key words] Hepatobiliary surgery, Teaching round, Teaching method

東方肝膽外科醫(yī)院是我國最大的一所集醫(yī)、教、研為一體的肝膽?？圃\療中心，是首批國家臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，并且作為國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地，承擔(dān)了本科生、研究生、留學(xué)生和進(jìn)修生的教學(xué)工作。針對傳統(tǒng)的臨床教學(xué)查房存在隨意性、灌輸性的弊端和不能因人施教，近年來我們采用多種方法教學(xué)針對不同學(xué)員因人、因材施教，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下：

1　資料介紹

1.1　學(xué)員特點

本科生多為本校經(jīng)過系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)的大四或大五的學(xué)生，在課堂教學(xué)的肝膽?？苾?nèi)容較淺顯、同時教學(xué)大綱對臨床見習(xí)和實習(xí)要求的內(nèi)容較少、要求的程度較低；而肝膽外科的專科性強，這類同學(xué)大多存在專業(yè)知識相對缺乏和薄弱的問題。研究生多為應(yīng)屆本科畢業(yè)生和部分低年資住院醫(yī)師，這類同學(xué)大多存在臨床基本技能和對臨床常見問題的處理能力不足，并需要擔(dān)負(fù)臨床、科研和發(fā)表論文畢業(yè)的任務(wù)，因此臨床和科研的壓力較大。留學(xué)生來自老撾、尼日利亞等亞、非洲發(fā)展中國家的公派留學(xué)人員，他們有自身的學(xué)習(xí)計劃，具有責(zé)任心強以及求學(xué)欲望強烈等優(yōu)點，除此之外，他們臨床解決問題以及分析問題的能力也各有差異。

1.2　教員特點

傳統(tǒng)的教學(xué)查房，是以帶教老師為主體，預(yù)先選擇和準(zhǔn)備好病例、相關(guān)資料后，在選取的患者病房向?qū)W生進(jìn)行示教詢問病史、查體和輔助檢查，再向同學(xué)提出診斷、鑒別診斷和治療意見等問題。這種應(yīng)試教育往往是以帶教老師作為主體，對學(xué)生進(jìn)行灌輸式說教，導(dǎo)致學(xué)生在沒有積極主動地思考下被動的接受知識，不利于學(xué)生對知識的掌握。而當(dāng)今的教育體系要求實現(xiàn)由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌，強調(diào)以學(xué)生為中心，需將傳統(tǒng)的教學(xué)方法和信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等有機的整合，教員是整個教學(xué)過程的指導(dǎo)者、組織者、幫助者，為學(xué)生營造良好學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生能夠在發(fā)揮自身創(chuàng)造性的同時主動投身到教學(xué)中，最大限度的受教。

1.3　病員特點

我院在原發(fā)性肝癌的早期診斷及治療、中晚期肝癌的綜合治療、原發(fā)性肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療、腫瘤的免疫治療以及介入治療等方面均居國內(nèi)外先進(jìn)水平。每年收治和手術(shù)的肝癌患者人數(shù)居世界首位。選擇術(shù)前平診典型的肝癌患者，對選定的病員，從入院開始收集、整理詳細(xì)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，提前與患者溝通，做好解釋和配合教學(xué)查房工作。

2　因人施教

2.1　本科生采用臨床路徑為主的教學(xué)方法

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，能夠為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一套科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診療方案 [1]。臨床路徑式教學(xué)法：主要是指在臨床教學(xué)中能夠有效將臨床路徑理念引入，并通過臨床路徑平臺進(jìn)行教學(xué)。通過這種教學(xué)方法，可以提高臨床實習(xí)生接受全新單病種質(zhì)量控制觀念的能力，對鍛煉其養(yǎng)成規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式具有重要意義，并且有效提高實習(xí)生臨床動手能力 [2]。

針對本科生存在專業(yè)知識相對缺乏和薄弱的特點，我們采用以臨床路徑為主的教學(xué)方法。以原發(fā)性肝癌治療為例，首先由帶教教師對原發(fā)性肝癌的知識進(jìn)行復(fù)習(xí)和講解最新的肝癌規(guī)范化診治指南。主要講解肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷；相關(guān)檢查，包括臨床體檢、影像學(xué)及實驗室檢查；治療方案選擇依據(jù)；各種治療指針、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)證；術(shù)后處理等。第二，帶教老師向?qū)嵙?xí)學(xué)生展示該病的臨床路徑治療表單，并根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的固定流程對學(xué)生展開漸進(jìn)性提問，比如：該病主要的臨床表現(xiàn)有哪些？查體過程中對哪些情況要加以認(rèn)真對待？如何選擇有效的治療方式？對病人護(hù)理、飲食、監(jiān)護(hù)有何要求？等。第三，實習(xí)生熟悉原發(fā)性肝癌的臨床路徑表單后，由帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)學(xué)生對新人院進(jìn)入臨床路徑的肝癌患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查、閱讀講解影像學(xué)資料。

2.2　研究生采用偱證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)方法

循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）主要是指將當(dāng)前最佳的研究依據(jù)、臨床醫(yī)師具有的多年臨床經(jīng)驗以及患者的價值觀和意愿完美結(jié)合，最終制定出一套慎重、準(zhǔn)確、明智以及最佳的治療方案 [3]。目前，循證醫(yī)學(xué)獲得的最佳證據(jù)主要通過對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及綜合臨床研究進(jìn)行有選擇性的評價。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法的實施主要包括以下五個步驟：（1）針對具體患者提出臨床問題；（2）通過計算機系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集完整的證據(jù)；（3）對研究結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評價，并找出最佳證據(jù)；（4）在臨床經(jīng)驗以及患者的特點指導(dǎo)下，將最佳證據(jù)合理應(yīng)用到臨床；（5）追蹤該方法的應(yīng)用效果并對其進(jìn)行二次評價，使得證據(jù)更加完善，最大化的提升自身的專業(yè)技能 [4]。

針對研究生存在臨床基本技能、對臨床常見問題的處理能力不足和臨床、科研壓力大的特點，我們采用以循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)方法。以原發(fā)性肝癌治療為例，首先在研究生基礎(chǔ)課程中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程和進(jìn)行相關(guān)知識的講座，使學(xué)生對偱證醫(yī)學(xué)的基本概念、基本理論、基本技能等有所了解和掌握。第二，帶教老師在日常查房、教學(xué)過程中講解我國原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識、美國肝病研究協(xié)會肝癌的臨床診治指南等，重點向?qū)W生講述其中遵循的循證醫(yī)學(xué)原理，提高他們對此的感性認(rèn)識。第三，選擇肝癌病例具有典型性，采集相關(guān)患者病史資料，并提供體格檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)臨床資料，合理設(shè)計臨床問題，如可切除肝癌術(shù)前介入能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手術(shù)禁忌？抗病毒治療能否改善患者預(yù)后？等。第四，根據(jù)提出的問題，教會他們?nèi)绾纬浞掷闷诳?、計算機等手段查閱文獻(xiàn)，提取所需信息，以及如何尋找及評價最佳證據(jù)，將作為上述問題的最佳證據(jù)找出；第五，結(jié)合該病患者的實際臨床資料以及愿望，使其在臨床證據(jù)面前逐漸建立自己的判斷，周密討論后將各人對問題的獨特見解提出，并通過相關(guān)處理后確立最終的答案。這樣經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，使研究生能夠熟練掌握循證醫(yī)學(xué)的整個過程。

2.3　留學(xué)生采用Seminar為主的教學(xué)方法

Seminar可以翻譯成研究探討會，一般流行于歐美大學(xué)課堂中，作為一種有效的學(xué)術(shù)交流方式。Seminar教學(xué)法著重學(xué)生能力的培養(yǎng)；有利于團(tuán)隊合作精神，提高團(tuán)隊整體業(yè)務(wù)及科研水平；注重提高學(xué)生發(fā)散性思維的培養(yǎng)；也為教師帶來靈感和啟發(fā)，達(dá)到教學(xué)相長的目的 [5]。

針對留學(xué)生存在學(xué)習(xí)刻苦，求知欲強，臨床解決問題、分析問題的能力不同的特點，我們采用以Seminar為主的教學(xué)方法。大部分留學(xué)生來自不同發(fā)展中國家的綜合性醫(yī)院的外科專業(yè)，并有著多年的臨床一線工作經(jīng)驗和一定科研能力的基礎(chǔ)。以原發(fā)性肝癌治療為例，不同國家的留學(xué)生對此有著各自不同的認(rèn)識和見解。首先，帶教老師提前安排好原發(fā)性肝癌治療的論題，一次選擇2～3名留學(xué)生做好主講準(zhǔn)備。第二，主講留學(xué)生圍繞所選的論題查閱資料或結(jié)合各自國家的特點和自身臨床、科研經(jīng)驗，制作成多媒體幻燈片，提前三天將準(zhǔn)備報告的材料上交給組織者，供其他參與者提前閱讀和做好參會的預(yù)習(xí)工作。第三，帶教老師宣布Seminar開始，并將所涉相關(guān)問題提出，同時向大家介紹發(fā)言人。第四，發(fā)言人要在短時間內(nèi)（15分鐘左右）將本次主題內(nèi)容宣讀完畢，報告人在發(fā)言前，必須對已有的研究內(nèi)容進(jìn)行深入的理解，然后提出自己對問題的看法或觀點。討論最后，帶教老師對本次學(xué)習(xí)成果進(jìn)行簡短總結(jié)，并對其中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指正，初步確定下一步討論和研究的方向，同時確定好下次報告人以及討論主題。

2.4　進(jìn)修生采用PBL為主的教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）是目前國際醫(yī)學(xué)教育中十分流行的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)方法是其特點是以臨床病例為基礎(chǔ)，提出臨床問題，以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，學(xué)生通過自學(xué)、討論、學(xué)習(xí)相關(guān)的知識。PBL主要是以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力為最終目標(biāo)的小組教學(xué)法 [6]，該方法主要是學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行自學(xué)完成的。

針對進(jìn)修生存在著實際操作不規(guī)范、臨床理論知識薄弱的特點，我們采用以PBL為主的教學(xué)方法。仍以原發(fā)性肝癌治療為例，首先帶教老師漸進(jìn)性設(shè)計問題，如原發(fā)性肝癌的危險因素？原發(fā)性肝癌的預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高，針對此如何進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防？如何對肝癌高發(fā)人群進(jìn)行篩查？哪些原發(fā)性肝癌適合手術(shù)治療，其手術(shù)注意點和術(shù)后并發(fā)癥的防治？第二，進(jìn)修生通過帶教老師相關(guān)指導(dǎo)，對問題由淺入深的進(jìn)行探索，在此過程中利用自身所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識對相關(guān)問題進(jìn)行解釋并最終確定解決辦法。

3　教學(xué)成效

對本科生采用臨床路徑為主的教學(xué)法，可以幫助剛?cè)肟频膶嵙?xí)同學(xué)跟隨不同疾病的臨床路徑思路抓住學(xué)習(xí)重點并掌握學(xué)習(xí)方法，讓實習(xí)學(xué)生能夠在檢查疾病的相關(guān)過程中體驗醫(yī)生角色。不僅僅有利于培養(yǎng)自身整合各學(xué)科知識和技術(shù)的能力，還能夠大大訓(xùn)練臨床思維，及時發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，對提高自身交際能力、口頭匯報和參與討論能力也有重大幫助，更加迅速地融入臨床實習(xí)之中，盡早實現(xiàn)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。同時，帶教老師在帶教過程中，要對學(xué)生有針對性的進(jìn)行說教。

對研究生采用循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)法，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情，可以使他們在肝膽疾病的發(fā)病機制、診斷、治療、預(yù)后等方面有更加充分的認(rèn)識，形成完整的知識體系，既鞏固了基礎(chǔ)知識，又拓展了知識面，很好地培養(yǎng)了他們的自學(xué)能力、動手能力和解決問題的能力，形成完整的臨床思維方法。同時，通過查閱大量文獻(xiàn)，有助于培養(yǎng)自主、開放、探究性的學(xué)習(xí)習(xí)慣，使他們形成良好的臨床研究思維和發(fā)現(xiàn)潛在的研究問題和熱點，端正學(xué)術(shù)態(tài)度，學(xué)會如何在研究中學(xué)習(xí)，并在研究中創(chuàng)新，培養(yǎng)了他們的創(chuàng)新能力，為以后科研工作打好基礎(chǔ)。

對留學(xué)生采用Seminar為主的教學(xué)法，讓留學(xué)生在自主學(xué)習(xí)時間和帶教老師之間通過寬松、平等的溝通交流，有效的提升了課堂學(xué)習(xí)氛圍，且具有良好的互動性，對緩解留學(xué)生的焦慮感具有重大作用。與此同時，教師和學(xué)生圍繞相同問題進(jìn)行探索，并在共同探索實習(xí)中理解和發(fā)現(xiàn)知識，發(fā)掘?qū)λ麄儗W(xué)習(xí)的興趣和潛能，能開闊雙方的思路，激發(fā)想象力。同時，師生間是一種平等的、討論式的教學(xué)過程，不僅極大地拓寬知識面，彼此了解各國的臨床工作情況和風(fēng)土人情，還促進(jìn)了師生情誼和國際友情。

對進(jìn)修生采用PBL為主的教學(xué)法，以具體的病例和相關(guān)臨床問題入手，對相關(guān)病例和問題進(jìn)行簡單分析，指導(dǎo)進(jìn)修實習(xí)生如何能在最短的時間內(nèi)去更好的發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)他們以病例的診療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了他們的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，激發(fā)他們勇于探索的精神。

4　總結(jié)與體會

總之，現(xiàn)代的教學(xué)查房以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生實際解決臨床問題能力為中心，鼓勵提出問題，教師在整個過程中起到指導(dǎo)以及輔助的作用。我院綜合運用多種教學(xué)方法，實行個性化互動式教學(xué)模式，因人施教、因材施教，提高了教學(xué)查房效果和教學(xué)質(zhì)量。然而教學(xué)查房并沒有一成不變的模式，我們將繼續(xù)在實踐中探索和改進(jìn)，變授之以“魚”為授之以“漁”。