腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤3例臨床分析

俞忠偉，蔣勇聯(lián)

(1．嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興314001，2．青田縣人民醫(yī)院，浙江青田323900)

●臨床研究

腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤3例臨床分析

俞忠偉1，蔣勇聯(lián)2

(1．嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興314001，2．青田縣人民醫(yī)院，浙江青田323900)

目的:探討腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤的臨床特點(diǎn)和治療要點(diǎn)。方法:回顧分析3例腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。結(jié)果:3例患者術(shù)前全部誤診，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)功能障礙。結(jié)論:腮腺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是來(lái)源于神經(jīng)鞘膜的神經(jīng)源性良性腫瘤，易誤診，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與面神經(jīng)聯(lián)系緊密，應(yīng)考慮此病，并保留面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能極其重要。

腮腺腫瘤;面神經(jīng);神經(jīng)鞘瘤

發(fā)生于腮腺內(nèi)的面神經(jīng)鞘瘤較為少見(jiàn)，常因誤診和處理不當(dāng)致面神經(jīng)損害引起面容破壞。本文報(bào)告腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤3例，并對(duì)其臨床特點(diǎn)、診斷、治療中應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行探討。

一、臨床資料

(一)一般資料。

男性1例，女性2例，年齡31-37歲，病史2-4年，臨床主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)圓形或橢圓形緩慢增大的腫塊，邊界清，活動(dòng)度差，未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)功能異常的表現(xiàn)。

(二)診治經(jīng)過(guò)。

入院后經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為腮腺腫瘤:混合瘤或腮裂囊腫?全麻下行腮腺淺葉及腫瘤摘除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與面神經(jīng)主干或其分支聯(lián)系緊密，采用沿神經(jīng)切開(kāi)包膜，將腫瘤剝離的方法，予以摘除，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)功能障礙癥狀。術(shù)后病理報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤。

(三)典型病例。

例1:男，35歲。2年前發(fā)現(xiàn)右耳垂前杏核大小腫物，逐漸增大，局部有脹痛感。檢查:右耳垂前扁圓形腫物，直徑約4cm，中等硬度，表面光滑，活動(dòng)度較小，有輕微壓痛。穿刺未抽出液體，B超檢查為實(shí)質(zhì)性腫塊。臨床診斷:右腮腺混合瘤。全麻下行右腮腺淺葉及腫塊摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)面神經(jīng)頰支穿過(guò)瘤體，切開(kāi)頰支包膜后將腫瘤分離摘除，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝變淺等不全性面神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能基本恢復(fù)。病理報(bào)告:(右腮腺)神經(jīng)鞘瘤。

例2:女，31歲。右耳垂前腫物4年，近1年來(lái)有輕度疼痛感。檢查:右耳前橢圓形腫物，直徑約5cm，質(zhì)地中等，無(wú)結(jié)節(jié)，邊界清楚，有壓痛，其性質(zhì)為針刺樣。穿刺抽出0．7ml黃褐色的液體。B超檢查為實(shí)質(zhì)性腫塊，局部有囊性變。腮腺增強(qiáng)CT掃描報(bào)告:腮腺良性腫瘤。臨床診斷:右腮腺混合瘤。全麻下行右腮腺淺葉及腫塊摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤與面神經(jīng)主干粘連，切開(kāi)包膜后將瘤體予以分離，術(shù)后出現(xiàn)口角歪斜等不全性面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后10個(gè)月面神經(jīng)功能基本恢復(fù)。病理報(bào)告:(右腮腺)神經(jīng)鞘瘤。

例3:女，37歲。3年半前感左耳下微痛不適，觸到一花生米大腫物。腫物緩慢增大，常感到輕微鈍痛。檢查:直徑約5．5cm，邊界清楚，表面光滑，按之有針刺樣壓痛。穿刺抽出少量囊性液體。臨床診斷:左腮腺腮裂囊腫。全麻下行左腮腺淺葉及腫塊摘除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地軟，內(nèi)含囊液，腫瘤包繞面神經(jīng)干，沿面神經(jīng)干切開(kāi)包膜后逐漸分離，完整摘除瘤體，術(shù)后出現(xiàn)全完性左面神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后一年面神經(jīng)功能尚未恢復(fù)，行耳大神經(jīng)二期移植后，左面神經(jīng)功能得以部分恢復(fù)，動(dòng)態(tài)下仍有輕度口角歪斜等癥狀。病理報(bào)告:(左腮腺)神經(jīng)鞘瘤。

二、討論

(一)神經(jīng)鞘瘤的起源及發(fā)病情況。

神經(jīng)鞘瘤又稱神經(jīng)膜瘤或施萬(wàn)瘤，是來(lái)源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的單發(fā)的良性腫瘤，可發(fā)生于感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、混合神經(jīng)、小神經(jīng)或主要神經(jīng)干上，以頭頸部的迷走神經(jīng)常見(jiàn)［1］。面神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，其中多數(shù)發(fā)生在顳骨內(nèi)，發(fā)生于面神經(jīng)外周部腮腺區(qū)者更少［2］，臨床上易被忽視。

(二)腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)及診斷。

該解剖區(qū)域神經(jīng)鞘瘤與其他部位神經(jīng)鞘瘤有相同的臨床表現(xiàn)［3］，如:生長(zhǎng)緩慢，邊界清楚，質(zhì)地較韌，與周圍組織不粘連。但也有不同之處，主要是疼痛方面的表現(xiàn)，局部輕度麻木脹痛感，有壓痛，其性質(zhì)為針刺樣，隨著腫塊逐漸增大，疼痛程度也隨著加重。出現(xiàn)這種疼痛上的差異，筆者認(rèn)為與神經(jīng)鞘瘤起源的神經(jīng)以及腫瘤所受周圍組織壓力大小有關(guān)。骨內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，在生長(zhǎng)過(guò)程中受的壓力較大，出現(xiàn)疼痛的機(jī)會(huì)較多，且疼痛較劇烈。腮腺內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，所受壓力不如骨內(nèi)者大，但因腮腺鞘比較致密而堅(jiān)實(shí)，因而比其他軟組織內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤所受的壓力要大一些，故其疼痛表現(xiàn)較其他軟組織內(nèi)者為甚。

腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤臨床特征不明顯，診斷較困難［4］，主要靠術(shù)中腫瘤和面神經(jīng)暴露后，結(jié)合病理冷凍切片才能硧診。盡管如此，術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查，結(jié)合FNAC、B超、CT和MBI等，也能提高確診率。如腫物的臨床表現(xiàn)和腮腺造影、B超或CT等各輔助項(xiàng)檢查符合良性腫瘤，穿刺抽出血性但不凝固的液體，再結(jié)合神經(jīng)剌激疼痛方面的表現(xiàn)，即可初步診斷。

(三)手術(shù)治療與并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

面神經(jīng)鞘瘤對(duì)放療、化療不敏感，手術(shù)切除是最有效的治療方法［5］，手術(shù)并發(fā)癥主要是面神經(jīng)損傷。第一種是神經(jīng)保留手術(shù)，沿神經(jīng)干走行切開(kāi)包膜，鈍性剝離并完整摘除腫瘤。但因腫瘤多與面神經(jīng)粘連或包繞神經(jīng)，術(shù)時(shí)易誤診為惡性而將面神經(jīng)切除，預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵是對(duì)本腫瘤特征的全面了解，術(shù)中遇見(jiàn)腫瘤與面神經(jīng)主干或其分支關(guān)系密切不可分離，而腫瘤表面光滑，包膜完整，無(wú)周圍浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能，結(jié)合術(shù)中快速冷凍切片檢查有助于本病確診。本文3例均按此方法切除，例1與例2術(shù)后一年內(nèi)面神經(jīng)功能得以恢復(fù)，但例3手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中面神經(jīng)牽拉過(guò)度，造成面神經(jīng)永久性損害。第二種是神經(jīng)切除手術(shù)，如果腫瘤小，切除腫瘤部分神經(jīng)，如神經(jīng)缺失不多者，可行端端吻合術(shù)，但修復(fù)后神經(jīng)張力大，影響愈合，更好的方法是腫瘤及神經(jīng)切除后，用耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植修復(fù)。本文例3術(shù)后一年再行耳大神經(jīng)二期移植手術(shù)，效果不是很理想。因此，筆者贊成如有神經(jīng)缺損，可即刻選擇端端吻合、游離移植或轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法。第三種是嚴(yán)密觀察，但對(duì)出現(xiàn)惡性可能者，如腫瘤突然增大，面神經(jīng)功能障礙等，仍需手術(shù)切除。

［1］陳輝，趙文斌，杜留鎖，等．腮腺面神經(jīng)鞘瘤的診斷治療［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16:79-81．

［2］林群久，史?。賰?nèi)面神經(jīng)鞘瘤19例臨床分析［J］．上?？谇会t(yī)學(xué)，2013，22(1):99-103．

［3］夏洪偉．巨大面神經(jīng)鞘瘤診治體會(huì)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，27: 59．

［4］徐天舒．腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤6例臨床分析［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2010，30 (12):719-721．

［5］王垚，李曉明，肖淑芬．腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤1例［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(16):762．

R730．264

A

1002-1701(2015)02-0132-02

2014-08

俞忠偉，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:口腔修復(fù)及頜面外科。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．070