電子化是醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)

【摘要】目的　探討醫(yī)院病案管理向電子化發(fā)展的趨勢(shì)及其必然性。方法 分析醫(yī)院傳統(tǒng)病案管理的基本情況，總結(jié)推行電子病歷對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展的推動(dòng)作用。結(jié)果 醫(yī)院病案管理電子化的推行極大地推動(dòng)了病案管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，方便了患者就診、會(huì)診和隨訪，有利于現(xiàn)代化醫(yī)療保障制度的全面實(shí)施。結(jié)論 醫(yī)院病案管理電子化是醫(yī)院現(xiàn)代化的標(biāo)志，是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必然要求。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.011

作者單位：1 261041 山東省濰坊市人民醫(yī)院病案室；2 262200山東省諸城市人民醫(yī)院供應(yīng)室

通訊作者：馬紅，E-mail：xiangfw1972@163.com

The Trend and Prospect of Electronic Management of Hospital Medical Record

ZHANG Yongmei 1MA Hong 2, 1 Department of medical record management, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China. 2 Supply room, Zhucheng People’s hospital, 262200 Zhucheng, China

[Abstract] Objective To analyze the traditional hospital medical record management and find the trend of electronization and its necessity. Methods The basic situation of the traditional hospital medical record management was analyzed. The role in promoting the implementation of electronic medical records management was summarized. Results The hospital electronic medical record management has greatly promoted the modernization process. It is convenient for consultation and follow-up, and is conducive to comprehensive implement of modern medical care assurance system. Conclusion The hospital electronic medical record management is the symbol of hospital modernization. It is the inevitable requirement of the modernization of medical science.

[Key words] Hospital management, Medical records, Electronic, Information

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，一般包括門（急）診病歷和住院病歷，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、歸檔以后形成病案，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù) [1-2]。按照衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一要求，一份合格的病案的裝訂順序應(yīng)當(dāng)為：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄 [3-4]。這些項(xiàng)目雖然繁瑣，但是病案具有法律效力，必須嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不能混淆。

1　方法

1.1　醫(yī)院基本情況分析

我院是1992年全省首批“三級(jí)甲等”醫(yī)院，2013年12月通過(guò)新標(biāo)準(zhǔn)“三甲”復(fù)審。目前開(kāi)放床位1 885張。2013年門診量143.41萬(wàn)人次，出院患者6.71萬(wàn)人次，住院手術(shù)2.58萬(wàn)例。目前我院只對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔保存，每月平均回收住院病歷4 500多份。每月為醫(yī)保、合作醫(yī)療、保險(xiǎn)理賠等復(fù)印住院病歷4 000余份。

1.2　醫(yī)院傳統(tǒng)病案管理方法的局限性分析

傳統(tǒng)的病案管理優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)難度小，從事人員門檻低，只要認(rèn)真負(fù)責(zé)就行，對(duì)醫(yī)生的書寫要求低，缺點(diǎn)是繁瑣、流程多、管理亂。傳統(tǒng)的病案管理工作流程一般為先是獲取出入院患者名單，從病房回收病歷。再是對(duì)病歷進(jìn)行整理裝訂形成病案。病案首頁(yè)內(nèi)容：患者姓名、年齡、性別、聯(lián)系地址等基本信息、手術(shù)、輸血、出院診斷、病案編碼等具體詳細(xì)的信息都需工作人員手工錄入，最后手工印刷編碼，把裝訂和錄入的紙質(zhì)病案入庫(kù)上架。在病歷復(fù)印、病案質(zhì)檢、病歷借閱等眾多環(huán)節(jié)，都需要工作人員從病案庫(kù)資料架上反復(fù)取出，待復(fù)印、閱覽完畢后及時(shí)歸檔，程序繁瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力。流通環(huán)節(jié)多，有時(shí)出現(xiàn)病歷找不到的現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床科室和患者的投訴。按病歷管理?xiàng)l例要求住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，醫(yī)院住院床位多，需要儲(chǔ)存的病案多，占用空間大，整理、保存難度大 [5]。

2　結(jié)果

2.1　醫(yī)院病案管理電子化是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的必然要求

電子病歷（Electronic Medical Record，簡(jiǎn)稱EMR）據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息 [6]。

2.2　實(shí)行病案管理電子化的意義及不足

電子病歷的推廣是新醫(yī)改重要內(nèi)容之一和醫(yī)院信息化極其重要的一部分，也是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)，還是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響 [7]。應(yīng)用電子病歷后，病案管理工作人員可以利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)獲取出院患者信息，首頁(yè)上的基本信息可以從系統(tǒng)導(dǎo)入，對(duì)疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行ICD編碼，整理后打印一份歸檔保存。在病歷復(fù)印、病案質(zhì)檢、病歷借閱等環(huán)節(jié)直接從計(jì)算機(jī)中導(dǎo)出，方便快捷、不易出錯(cuò)。其中，在使用后總結(jié)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）電子病歷具有字跡清晰、工整，收放簡(jiǎn)便、快捷，易于儲(chǔ)存、復(fù)印等優(yōu)勢(shì)，縮短了工作流程，極大地提高了工作效率。（2）縮短了病歷歸檔時(shí)間，方便患者復(fù)印，便于異地醫(yī)保和新農(nóng)合患者及時(shí)報(bào)銷。（3）通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以方便查閱患者所有的治療信息，并且信息完整、全面，有利于對(duì)患者的病情進(jìn)行追蹤分析、診斷、治療，提高了醫(yī)生的工作效率。（4）可以為醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)研究室提供全院病歷質(zhì)量控制在線查看，實(shí)現(xiàn)了與臨床醫(yī)生就病歷質(zhì)量問(wèn)題的在線互動(dòng)。（5）為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處及保險(xiǎn)理賠等人員的調(diào)閱提供了方便，從源頭上減少了騙保的幾率。（6）復(fù)印病歷自動(dòng)加印醫(yī)院防偽標(biāo)志，減少了偽造復(fù)印病歷的可能。（7）統(tǒng)一進(jìn)行了疾病編碼，改變了以往查詢科研資料時(shí)，滿病案間里尋找病歷的尷尬，既省時(shí)省力，又確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，便于醫(yī)院科研教學(xué)的資料查詢 [8]。其中的缺點(diǎn)是需要臨床醫(yī)生很好地熟悉掌握電子病歷的應(yīng)用；需要病案管理工作人員熟練應(yīng)用計(jì)算機(jī)，掌握電子病歷的應(yīng)用及疾病編碼。

3　討論及結(jié)論

我院開(kāi)展電子病歷的應(yīng)用起步晚，而且目前只實(shí)現(xiàn)其中部分功能，許多問(wèn)題有待解決，仍處于初級(jí)階段，離真正意義上的電子病案還有差距，要完善的地方還有很多。實(shí)現(xiàn)信息的完全集成和融合，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的全面的電子病案管理才是醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì) [9]。

總之，醫(yī)院病案管理電子化是醫(yī)院現(xiàn)代化的標(biāo)志，是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必然要求。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，一是必須對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，了解電子病歷的功能及使用，按要求在系統(tǒng)設(shè)置的范圍內(nèi)正確輸入信息。二是加大引進(jìn)高計(jì)算機(jī)水平的病案管理人才，并對(duì)原有人員進(jìn)行外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟練掌握疾病編碼，熟悉工作流程，便于很好的發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)。