Mini-CEX在住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)與考核中的推廣困難分析

李珊珊，沙麗艷，高莉莉，董建俐，伊靜

(1．牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江牡丹江157011;2．大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連116023; 3．牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江157011)

●臨床教學(xué)

Mini-CEX在住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)與考核中的推廣困難分析

李珊珊1，沙麗艷2*，高莉莉3，董建俐2，伊靜2

(1．牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江牡丹江157011;2．大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連116023; 3．牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江157011)

迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是國外行之有效的評價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，但是在國內(nèi)應(yīng)用和推廣存在問題和困難，主要包括評分標(biāo)準(zhǔn)與方法，是否應(yīng)該將其納入總成績，教學(xué)與評估主導(dǎo)地位的探討，教師評估與反饋方面的問題，與學(xué)生存在的困難等。

Mini-CEX;住院醫(yī)師;評估

近年來，醫(yī)學(xué)考核的重點(diǎn)由對知識(shí)的記憶逐漸轉(zhuǎn)向?qū)χR(shí)的運(yùn)用，選定一項(xiàng)合理而實(shí)用的測評工具對住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的臨床能力考核非常關(guān)鍵。國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進(jìn)國外現(xiàn)行且具有成效的評估工具迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)。

一、Mini-CEX簡介

Mini-CEX是1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展，用來評估住院醫(yī)師臨床技能的一套兼具教學(xué)與評估的工具。1998年起，陸續(xù)于21所美國醫(yī)院進(jìn)行前導(dǎo)研究，在門診、急診或住院部，由一位主治醫(yī)師，直接觀察一位住院醫(yī)師對病人進(jìn)行例行的重點(diǎn)式臨床診療工作，針對相關(guān)項(xiàng)目給予1-9分的評估。2001年ABIM修訂評估項(xiàng)目為七項(xiàng):醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能及整體評價(jià)，國外已有多項(xiàng)研究證實(shí)其內(nèi)容效度、關(guān)聯(lián)效度及結(jié)構(gòu)效度［1］。

二、Mini-CEX在臨床考核中的特點(diǎn)和優(yōu)勢

(一)七項(xiàng)評估項(xiàng)目完全緊扣醫(yī)師的六大稱職能力。

美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)對住院醫(yī)師的核心能力概括為六個(gè)方面:病患照顧能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床工作中學(xué)習(xí)與提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神和在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力。Mini-CEX能兼顧所有稱職能力，全方位評估，使醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的能力得到全面考核與培養(yǎng)。

(二)彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育未能直接觀察醫(yī)學(xué)生行為的缺陷。

目前臨床醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的評估，主要依靠病歷書寫、晨會(huì)和病例討論會(huì)的表現(xiàn)，臨床教師往往只在查房時(shí)追問病史及檢查的正確性，而未直接觀察醫(yī)學(xué)生如何獲取這些資料和與病人溝通互動(dòng)的實(shí)況。臨床直接觀察的缺失使醫(yī)學(xué)生無法判斷自己的診療行為是否正確，從而無法及時(shí)更正錯(cuò)誤。而在真實(shí)情境中以直接觀察臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的Mini-CEX可以有效彌補(bǔ)這一缺陷。

(三)及時(shí)反饋模式。

Mini-CEX最突出的特點(diǎn)是其設(shè)置的及時(shí)反饋模式，離開病室后，教師立即對學(xué)生的考核表現(xiàn)給予反饋，讓學(xué)生能當(dāng)場知道自己的優(yōu)點(diǎn)、不足之處、需要如何改進(jìn)，而傳統(tǒng)的臨床考核往往很難做到這一點(diǎn)。

(四)簡便易行。

Mini-CEX與臨床工作同步進(jìn)行，也可以用在技術(shù)行為的評估上，需要額外空間，除了評估手冊外，亦不需有其他的設(shè)備，時(shí)間亦可由考核雙方根據(jù)自身情況約定。實(shí)施一次只需要花費(fèi)20-30min。方便、省時(shí)、簡易、價(jià)廉。

三、Mini-CEX存在的問題和推廣中可能遇到的困難

(一)Mini-CEX評分標(biāo)準(zhǔn)與方法。

陳偉德教授及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)過爭議后的共識(shí)是以考生的表現(xiàn)與其被期待的平均水準(zhǔn)來評估［2］，即評審們討論分析評估之每個(gè)細(xì)項(xiàng)后，估算大概至少會(huì)有多少受測者會(huì)正確完成此細(xì)項(xiàng)，并結(jié)合考生的整體表現(xiàn)以界定出及格的標(biāo)準(zhǔn)。此外，Mini-CEX的總分計(jì)算方法采用test scoringmodel理論，將評估表內(nèi)的評估細(xì)項(xiàng)以等比例加在一起得到一個(gè)Mini-CEX總分。楊盈盈［3］提出可特別加權(quán)某一細(xì)項(xiàng)分?jǐn)?shù)，目的為確認(rèn)受測者在Mini-CEX評估表中的某一細(xì)項(xiàng)，要達(dá)到特定水準(zhǔn)才能通過測驗(yàn)，例如楊盈盈等將Mini-CEX用于口腔科醫(yī)師的內(nèi)外科實(shí)習(xí)考核，根據(jù)口腔科實(shí)習(xí)生在內(nèi)外科實(shí)習(xí)考核重點(diǎn)特別加重醫(yī)療面談、體格檢查及人文關(guān)懷部分的比重。但隨后陳偉德教授［2］否定了這一觀點(diǎn)，認(rèn)為教師七項(xiàng)指標(biāo)的評估，分別與學(xué)員所需具備的ACGME六大稱職能力息息相關(guān)，難有輕重之分。

(二)是否將Mini-CEX結(jié)果納入學(xué)生總成績。

Hauer等［4］首先將Mini-CEX使用于醫(yī)學(xué)生，但強(qiáng)調(diào)尚未將Mini-CEX的成績列入總成績中，賴明美等提出Mini-CEX評量結(jié)果應(yīng)該列為學(xué)生總成績之一小部分，以促使學(xué)生能認(rèn)真的執(zhí)行Mini-CEX，問卷調(diào)查顯示［5］，如果Mini-CEX的分?jǐn)?shù)要入實(shí)習(xí)成績，其占總成績的比例教師們認(rèn)為是17%，但學(xué)生們認(rèn)為是8%。在我國內(nèi)陸地區(qū)實(shí)行Mini-CEX，在評分一致性和公平性達(dá)到特定程度后可考慮納入總成績，但需要進(jìn)一步的研究。

(三)教學(xué)與評估功能主導(dǎo)地位的探討。

基于Mini-CEX在評分過程中所難以避免的主觀性和不公平性，陳偉德提出，把Mini-CEX當(dāng)作教學(xué)工具也許遠(yuǎn)比把它當(dāng)作評估主具，更能提升臨床教學(xué)與醫(yī)療質(zhì)量的水平，即讓Mini-CEX的教學(xué)功能凌駕于評估之上。但在一項(xiàng)滿意度調(diào)查［5］中臨床教師們對Mini-CEX用于教學(xué)略有保留。另一項(xiàng)調(diào)查顯示約有10%的學(xué)生認(rèn)為和臨床教師約定時(shí)間做Mini-CEX有困難，甚至有6%的教師曾經(jīng)拒絕學(xué)生做Mini-CEX，所以把Mini-CEX當(dāng)做臨床教師的例行教學(xué)任務(wù)經(jīng)常實(shí)行是有困難的。在我國內(nèi)陸地區(qū)實(shí)行Mini-CEX，根據(jù)教學(xué)醫(yī)院的實(shí)際情況，關(guān)于其評估與教學(xué)功能的主導(dǎo)地位需要進(jìn)一步探索。

(四)教師評估與反饋方面的問題。

一項(xiàng)研究顯示教師較少針對人文關(guān)懷和健康咨詢作回饋，分析原因?yàn)榻處熣J(rèn)為需要加強(qiáng)剛進(jìn)入臨床的基本病史詢問和化檢查的教學(xué)，另外也可能是師本身對于病史詢問和身體檢查的教學(xué)較為熟悉，因此傾向給予較多反饋，這樣的結(jié)果顯示教師較偏重醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的教學(xué)而對相對忽視人文方面［6］。

(五)學(xué)生存在的問題。

有少部分學(xué)生在滿意度調(diào)查中對Mini-CEX的教學(xué)成效、評估項(xiàng)目的說明、分級(jí)評估的標(biāo)準(zhǔn)皆呈現(xiàn)出負(fù)面的反饋，部分學(xué)生認(rèn)為是每天的工作、不必有Mini-CEX流于型式［5］。教師反映學(xué)生在執(zhí)行Mini-CEX之前未做充分準(zhǔn)備，在考核時(shí)學(xué)生的態(tài)度應(yīng)將其視作臨床技能考試，而是希望主治醫(yī)師主導(dǎo)教學(xué)。針對學(xué)生存在的問題，陳柏齡［6］提出使用Mini-CEX評估之前對于學(xué)生的介紹很重要，讓學(xué)生能解Mini-CEX的目的、評分的原則及評的項(xiàng)目，可增加學(xué)生對于Mini-CEX的接受及低對評分的疑慮，才能讓Mini-CEX充分發(fā)揮其評量及回饋的優(yōu)點(diǎn)。

［1］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，etal:TheMini-CEX:amethod for assessing clinical skills［J］．Ann Intern Med 2003;138:476-81．

［2］陳偉德．Mini-CEX之評量標(biāo)準(zhǔn)［J］．醫(yī)學(xué)教育，2011，15(2):81-82．

［3］楊盈盈，李發(fā)耀，徐會(huì)祺．以迷你演練評量評估牙醫(yī)系實(shí)習(xí)醫(yī)師之一般醫(yī)學(xué)臨床能力［J］．醫(yī)學(xué)教育，2010，14(4):282-288．

［4］Hauer KE:Enhancing feedback to students using the Mini-CEX．Acad Med 2000;75:524．

［5］賴明美，陳偉德，陳信水，等．執(zhí)行迷你臨床演練評量(Mini-CEX)師生之滿意度與回饋調(diào)查［J］．Med Education，2008，12(30):160-165．

［6］陳柏齡，鄭修琦，謝棟漢，等．Mini-CEX應(yīng)用于畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練第一年住院醫(yī)師之內(nèi)科教學(xué)—成大經(jīng)驗(yàn)［J］．醫(yī)學(xué)教育，2009，13(4):249-255．

Difficulties in m ini-CEX used in resident training and assessment

Li Shanshan1，Sha Liyan2，Gao Lili3，et al
(1．Nursing college of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157011，Heilongjiang，China; 2．The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，Liaoning，China; 3．Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011，Heilongjiang，China)

Mini-CEX is an effective evaluation tool to evaluate residents clinical ability abroad，but there are problems and difficulties in the application and popularization at home．The grading standard and method，whether it should be incorporated into the total score，difficultieswith teacher assessment and feedback and the difficulties that the students have．

Mini-Clinical Evaluation Exercise;Resident;Assessment

G642

A

1002-1701(2015)03-0054-02

2013-11

李珊珊，女，碩士，助教，主要從事護(hù)理教育方面的研究。

遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度一般課題立項(xiàng)(JGT13DB288)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．029