新生兒乳糜胸臨床診療策略

侯可峰　薛楓　邢介龍　王培倩

新生兒乳糜胸臨床診療策略

侯可峰1薛楓2邢介龍1王培倩1

【摘要】目的 總結(jié)新生兒乳糜胸的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法 15例乳糜胸患兒均予營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)引流量的情況采取脫脂飲食、禁食，或禁食配合胸腔內(nèi)注射藥物治療或外科手術(shù)。結(jié)果 15例患兒均治愈。結(jié)論 對(duì)新生兒乳糜胸的治療，根據(jù)不同情況采取不同的措施，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。

【關(guān)鍵詞】乳糜胸；診斷；治療；新生兒

新生兒乳糜胸一般是因?yàn)樾貙?dǎo)管或胸腔淋巴管破裂，淋巴液漏入胸腔所致，是新生兒最常見的胸腔積液類型，常常引起呼吸、代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙。自2010年7月～2014年9月我科共收治15例新生兒乳糜胸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　一般資料

本組共15例患兒，男9例，女6例，入院年齡2 h～31 d，平均日齡 （12.7±5.5）d，右側(cè)胸腔積液11例，左側(cè)3例，雙側(cè)1例。患兒均有不同程度的氣促、呼吸困難等癥狀；體檢患側(cè)叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；X線胸片示患側(cè)肺透亮度減低或肋膈角消失，縱隔可有不同程度的健側(cè)移位；行胸腔穿刺積液呈乳糜樣；乳糜定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

2　治療方法

2.1一般支持治療

明確診斷后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，密切觀察胸腔引流量，若胸腔引流量有減少趨勢(shì)，則不必完全禁食，可以考慮采用含中鏈甘油三酯的配方奶喂養(yǎng)。待引流量減至20 ml/d左右時(shí)可考慮拔除引流管，1周左右恢復(fù)正常喂養(yǎng)；若胸腔引流量不減，則需完全禁食，因?yàn)榧词故菃渭兾癸曁撬材茉黾恿馨脱h(huán)。對(duì)重度乳糜胸患兒通常予完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，脂肪乳使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，注意熱卡補(bǔ)充；根據(jù)生化指標(biāo)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白和球蛋白，維持血漿白蛋白水平＞30 g/L[1]。待引流量減少，則改為脫脂飲食，無(wú)增加后可拔除引流管。

2.2對(duì)癥治療

新生兒乳糜胸多主張保守治療。包括胸腔穿刺或胸腔閉式引流，15例患兒入院后均予胸腔穿刺術(shù)，胸腔穿刺次數(shù)為2～6次，胸腔穿刺時(shí)應(yīng)盡量抽盡胸腔積液并完善常規(guī)檢查。對(duì)于單純胸腔穿刺抽液難以抽盡的，應(yīng)予以胸腔閉式引流術(shù)，一般由腋中線第五肋間置入胸腔引流管，并注意保持引流管的通暢，使臟壁層胸膜貼緊后粘連，消滅胸膜腔間隙。本組9例經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈。對(duì)胸腔閉式引流后胸腔積液未見明顯減少者可以使用促粘連藥物促進(jìn)胸膜臟壁層粘連。本組病例選用紅霉素胸腔注入，具體方法為紅霉素20～30 mg/kg+50%葡萄糖10～20 ml緩慢注入胸腔，連用3天。由于紅霉素刺激性較強(qiáng)，在使用過(guò)程中患兒容易因劇烈疼痛而出現(xiàn)呼吸抑制，因此給藥前可以常規(guī)給予肌注杜冷丁或嗎啡鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可吸氧或皮囊加壓給氧。紅霉素注入后夾閉引流管24～48 h，然后放開持續(xù)引流。有時(shí)用藥后出現(xiàn)低熱，這與紅霉素使用后引起胸膜無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，一般不需特殊處理。本組3例注藥治愈。若胸腔引流液仍不見少可考慮外科行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，本組2例經(jīng)上述治療后仍有大量胸腔積液產(chǎn)生后經(jīng)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后治愈。

3　討論

3.1診斷

大約60%的患兒出生后即出現(xiàn)乳糜胸的癥狀[2-7]，包括呼吸困難伴胸廓運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸音減低，胸部X線片顯示單側(cè)或雙側(cè)高密度陰影，即應(yīng)該考慮先天性乳糜胸可能。早產(chǎn)兒的胸片診斷可能存在困難，因?yàn)槌３：喜⒎尾考膊?，因此胸腔積液的典型臨床征象不典型。這種情況下胸部超聲亦是有用的診斷手段。乳糜胸的診斷可用乙醚溶解脂肪試驗(yàn)和蘇丹染色試驗(yàn)。

3.2治療

眾所周知，乳糜液的主要成分是載脂蛋白和甘油三脂，而甘油三脂是在腸上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由甘油脂與長(zhǎng)鏈脂肪酸合成。保守治療的重要措施就是要減少或禁止長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入，因此要低脂飲食或禁食同時(shí)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以減少乳糜液的產(chǎn)生；同時(shí)及時(shí)行胸腔閉式引流， 促進(jìn)臟壁層胸膜粘連，消滅胸膜腔間隙[8]。一般認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)在保守治療2～3周無(wú)效后進(jìn)行，但我們認(rèn)為對(duì)有明顯胸導(dǎo)管手術(shù)損傷史，術(shù)后乳糜引流多的病例，保守治療1周無(wú)效即可手術(shù)。因?yàn)閾p傷性乳糜胸本身已受手術(shù)創(chuàng)傷；小兒乳糜引流多易導(dǎo)致免疫、代謝障礙；保守治療效果不確切、費(fèi)用高；更重要的是據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)有胸導(dǎo)管損傷的病例手術(shù)效果好。盡早手術(shù)有助于縮短病程，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)患兒更快康復(fù)。關(guān)于手術(shù)入路，一般單側(cè)乳糜胸由患側(cè)入胸，雙側(cè)乳糜胸由右側(cè)入胸。只要熟悉解剖關(guān)系一般均能找到瘺口或胸導(dǎo)管。術(shù)中若尋找瘺口困難，可于主動(dòng)脈裂孔上2 cm，椎前不同平面縫或結(jié)扎2～3道。并用粗紗布摩擦壁層，使之輕微滲血，促使肺與胸壁形成粘連。本組手術(shù)2例均成功，一般認(rèn)為胸導(dǎo)管結(jié)扎加胸膜腔閉鎖術(shù)比單純胸導(dǎo)管結(jié)扎更安全、可靠。

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作者單位：1 266034 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心；2 266011山東省青島市市立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)與臨床心理科

The Clinical Diagnosis and Treatment of Neonatal Chylothorax

HOU Kefeng1XUE Feng2XING Jielong1WANG Peiqian1, 1 The heart center of women and children hospital of Qingdao City, Qingdao 266034, China, 2 General medicine and Clinical Psychology Department of Shandong Province, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China

[Abstract]Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of neonatal chylothorax. Methods 15 cases of chylothorax patients were given nutritional support treatment, degreasing, fasting diet taken according to the drainage situation, or fasting combined withintrathoracic injection of drug treatment or surgical operation. Results 15 patients were cured. Conclusion Treatment of neonatal chylothorax, take different measures according to different situations, parenteral nutrition support is very important.

[Key words]Chylothorax, Diagnosis, Treatment, Newborn

通訊作者：薛楓，E-mail：xuefeng0626@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.20.062

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）20-0086-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R722