淺談基層醫(yī)院年輕醫(yī)生臨床思維和科研能力的培養(yǎng)

【摘要】　本文分析了基層醫(yī)院年輕醫(yī)生在臨床思維和科研能力方面存在的問題和不足，進一步提出要引導(dǎo)和培養(yǎng)年輕醫(yī)生的大內(nèi)科知識積累，養(yǎng)成正規(guī)的診療習(xí)慣，掌握科學(xué)的邏輯思維能力，開展循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療實踐，同時呼吁政府加大投入，鼓勵高校畢業(yè)生扎根基層，培養(yǎng)年輕醫(yī)生投入科研行列，加強科研管理，充分利用基層醫(yī)院科研素材的優(yōu)勢和?？铺厣?，開展力所能及的科研活動。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.003

作者單位：610100 四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院

Cultivation of Clinical Thinking and Scientific Research Ability of Young Doctors in Basic Level Hospitals

JIANG Daoxin WANG Nan XIE Chuan MA Delv (First Hospital of Longquanyi District of Chengdu, Chengdu 610100, China)

[Abstract] This paper analyzed the basic level hospitals young doctor's problem and shortage in the clinical thinking and the research ability, further put forward to guide and training young doctors of medical knowledge accumulation, to cultivate habit of normal diagnosis and treatment, to master the scientific logical thinking ability, to develop the medical practice of evidence-based medicine, also called on the government to increase investment, to encourage college graduates to take root at the grass-roots, to foster young doctor put into scientific research habit, to strengthen the scientific research management, to make full use of the basic level hospital scientific research material and specialized subject characteristic.

[Key words] Basic level hospital, Young doctor, Clinical thinking, Scientific research, Ability training

臨床思維能力是醫(yī)生對患者的復(fù)雜臨床表現(xiàn)及病史進行正確分析、判斷及解決問題的能力，是評價醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高低的重要標準，也是減少臨床誤診誤治的決定性因素 [1]，而科研水平的高低又是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和市場競爭力的指標。臨床思維能力的加強有助于科研水平的提高，科研又可促進和培養(yǎng)良好的臨床思維能力，二者相輔相成。下面就基層醫(yī)院年輕醫(yī)生在臨床思維和科研能力方面存在的不足和解決的方法談?wù)剛€人看法。

1　基層醫(yī)院年輕醫(yī)生臨床思維和科研能力的現(xiàn)狀和存在的問題

1.1　基層醫(yī)院年輕醫(yī)生臨床思維能力的現(xiàn)狀與不足

1.1.1　教育體制和就業(yè)問題導(dǎo)致缺乏實踐和思維能力　我國醫(yī)學(xué)生接受專業(yè)教育的時間明顯少于國外，突出表現(xiàn)在實踐能力的培養(yǎng)上，這是教育體制差異所致。美國是完成4年普通院校學(xué)習(xí)后，再考醫(yī)學(xué)院校，經(jīng)過4年學(xué)習(xí)和3～7年的住院醫(yī)師經(jīng)歷，才可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，而在4年的醫(yī)學(xué)教育中更重視實踐能力的培養(yǎng)，包括臨床操作技能、溝通交流技能、臨床思維能力等 [2]，且要求學(xué)生自第1年起就直接與患者接觸 [3]。我國醫(yī)學(xué)本科是高中入學(xué)，1年基礎(chǔ)＋4年專業(yè)，畢業(yè)1年即可參加執(zhí)證考試。學(xué)校只重視理論基礎(chǔ)的教學(xué)，放松或忽視實踐與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；臨床實習(xí)的1年要學(xué)的臨床技能最多，事實相反。原因就業(yè)不容樂觀，花費了很多實習(xí)時間和精力在找工作，致使在校時表現(xiàn)專業(yè)理論合格而缺乏臨床思維、實踐動手和創(chuàng)新能力，工作時出現(xiàn)“高學(xué)歷、低能力，高智商，低情商”的現(xiàn)象。

1.1.2　醫(yī)療環(huán)境阻礙年輕醫(yī)生的實踐和思維能力　醫(yī)學(xué)生是衛(wèi)生事業(yè)的后備人才，其畢業(yè)后工作崗位是針對生命現(xiàn)象的研究，是治病救人，迫切需要醫(yī)學(xué)生既有扎實的基本理論知識，又有較強的實際動手能力和一定水平的科研素養(yǎng) [4]。醫(yī)學(xué)是高風(fēng)險的特殊行業(yè)，是以不完整人為研究對象的學(xué)科，受醫(yī)療技術(shù)的限制，醫(yī)院仍不能“包醫(yī)百病”，加之媒體的負面渲染、地方政府對醫(yī)院治安的“淡漠”、醫(yī)鬧的伺機搗亂以及不明真相人們的“起哄”，致使醫(yī)療環(huán)境艱險惡劣，醫(yī)療糾紛和傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生。為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和糾紛，如手術(shù)、有創(chuàng)穿刺檢查和治療操作技術(shù)等，既往由“放手不放眼”的徒弟實施，現(xiàn)今由師傅“一手包干”，徒弟們只能“動眼不動手”，更有甚者，遇到有潛在糾紛可能的疑難、死亡病例討論時，實習(xí)、進修醫(yī)生常常遭到“清場”，原因怕“走漏風(fēng)聲” [5]，這是阻礙年輕醫(yī)生臨床思維和實踐技能培養(yǎng)的醫(yī)方因素；而臨床教學(xué)的主要目的是為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本臨床思維，它是醫(yī)生綜合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過系統(tǒng)分析、鑒別診斷，得出診療方案的過程，是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合 [6]，如今患者經(jīng)濟富有，消費高檔，普遍存在找專家教授的心態(tài)，不信任或回避年輕醫(yī)生診治，致使年輕醫(yī)生實踐鍛煉的機會被扼殺，合格醫(yī)生的培養(yǎng)周期被人為的延長，這又是阻礙年輕醫(yī)生臨床思維和實踐技能培養(yǎng)的患方因素。

1.1.3　大內(nèi)科知識欠缺致臨床思維能力不足　醫(yī)學(xué)的發(fā)展使臨床專業(yè)的劃分越來越細，提高了診療水平，但又產(chǎn)生一些矛盾和弊病，即三級學(xué)科層面的診療模式得以重視和發(fā)展，而二級學(xué)科層面上的系統(tǒng)診療模式被忽視和淡化，結(jié)果對單個器官或系統(tǒng)疾病的診治得心應(yīng)手，對多系統(tǒng)復(fù)雜的疾病卻不能快捷、有效和全面地處置。內(nèi)科疾病特點是要么突然發(fā)病、病勢兇猛、迅速進展、急劇惡化，要么時輕時重、遷延不愈、病程冗長，常常累及多個系統(tǒng)，多個疾病并存?；鶎幽贻p醫(yī)生由于大內(nèi)科基礎(chǔ)知識和基本技能掌握不牢，以及過早劃分專業(yè)，面對錯綜復(fù)雜的臨床資料和疑難病例時，往往導(dǎo)致診斷上“斷章取義”、“只見樹木，不見森林”，犯片面思維、狹隘思維的錯誤。

1.2　制約基層醫(yī)院科研發(fā)展的原因

1.2.1　缺乏勤奮刻苦，熱愛科研的熱情　科研是促進醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要手段，是保證學(xué)科建設(shè)與發(fā)展、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的必要措施?？蒲械膶嵤┮蕾囉卺t(yī)生對科研的熱情和對臨床資料的獲取積累。循證醫(yī)學(xué)是21世紀臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，醫(yī)生如何獲取和利用有用的臨床研究證據(jù)以解決臨床實際問題將是醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的最大挑戰(zhàn)之一，因此臨床醫(yī)生必須具備利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)獲取最新循證醫(yī)學(xué)信息的能力 [7]。一些基層醫(yī)生安于現(xiàn)狀，不思進取，普遍缺乏利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫的能力。最終在科研方面從心有余而力不足，到敬而遠之，偶有少數(shù)醫(yī)生對科研雖存雄心，卻因缺乏導(dǎo)師指點或科研方法不當?shù)?，而陷入“黃鼠狼吃刺猬——無從下嘴”的境地 [5]。

1.2.2　基層醫(yī)院條件有限，領(lǐng)導(dǎo)對科研重視不夠　科研水平是衡量一個醫(yī)院核心競爭力和未來發(fā)展能力的重要參考指標，在整個醫(yī)院發(fā)展過程中起著舉足輕重的作用 [8]。基層醫(yī)院是面向社區(qū)和/或農(nóng)村提供綜合性醫(yī)療、保健、預(yù)防服務(wù)，同時兼顧一定的教學(xué)和科研任務(wù)，所以基層醫(yī)院要做些力所能及的科研工作，但絕不能脫離實際。市場經(jīng)濟使基層醫(yī)院逐漸走向兩個極端，一是為了生存而片面地追求經(jīng)濟效益而忽視科研的開發(fā)利用；另一是經(jīng)營不善而頻臨倒閉，更談不上科研。加之基層醫(yī)院缺少科研人才，且環(huán)境條件和經(jīng)濟基礎(chǔ)決定了其缺乏開展科研的儀器設(shè)備和實驗室、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)實施，以及領(lǐng)導(dǎo)者科研管理能力有限，重視不夠，限制了科研的發(fā)展。

2　如何培養(yǎng)基層醫(yī)院年輕醫(yī)生的臨床思維和科研能力

2.1　正確引導(dǎo)和培養(yǎng)年輕醫(yī)生臨床思維能力

2.1.1　養(yǎng)成正規(guī)的診療習(xí)慣，逐步掌握科學(xué)的邏輯思維能力　除了帶教老師要言傳身教，寓教于樂，啟發(fā)思維外，年輕醫(yī)生必須：（1）勤奮學(xué)習(xí)，不斷進取，夯實基本功；（2）反復(fù)實踐，善于思索和總結(jié)；（3）重視會診及疑難病案討論。這是培養(yǎng)臨床思維的寶貴學(xué)習(xí)機會，而臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教育的核心和重點，病案討論又是培養(yǎng)臨床思維方法、能力的主要方式之一 [9]。參加會診前要了解病情做好準備，會診中既要洗耳恭聽，更要甄別他人觀點。

2.1.2　強化大內(nèi)科知識的積累，杜絕“狹隘思維”的弊端　由于疾病存在同病異癥，異病同癥的表現(xiàn)，如即便是常見的缺血性卒中，也會因個人的先天血管變異、側(cè)支循環(huán)代償、腦細胞對缺血缺氧的耐受而表現(xiàn)輕重不一的癥狀，因此，一個正確的診斷思維形成大致要經(jīng)歷“大海撈針、一葉障目、步步為營、一葉知秋”的階段。這就要求年輕醫(yī)生必須刻苦學(xué)習(xí)，反復(fù)實踐，實行住院醫(yī)師轉(zhuǎn)科制，掌握全面的大內(nèi)科知識，杜絕過早專業(yè)劃分，才能拓展臨床思維，避免狹隘思維帶來的誤診誤治。慶幸的是各地已響應(yīng)衛(wèi)計委的號召，陸續(xù)對剛畢業(yè)的醫(yī)生實行了為期2～3年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。近期衛(wèi)計委又發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準（試行）》征求意見稿，說明了年輕醫(yī)生的培養(yǎng)已上升到國家層面。

2.1.3　應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法開展循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療實踐　在臨床思維活動中，臨床經(jīng)驗固然重要，但是單憑經(jīng)驗是不夠的。聰明的醫(yī)生是既積累直接經(jīng)驗，也高度關(guān)注間接經(jīng)驗的學(xué)習(xí)來完善邏輯思維能力和診治水平。循證醫(yī)學(xué)的精髓是新的系統(tǒng)評價結(jié)果是醫(yī)療決策的指南，不應(yīng)靠零星文獻研究報告或個別人經(jīng)驗來治療疾病。循證醫(yī)學(xué)不盲從經(jīng)驗，也不完全排除經(jīng)驗，它通過系統(tǒng)觀察獲得臨床經(jīng)驗，并依照系統(tǒng)、嚴謹?shù)难芯亢歪t(yī)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)療實踐，以科學(xué)依據(jù)、平均數(shù)據(jù)、安全性、有效性和預(yù)后終點來評價療效 [10]。如曾認為強化控制血糖有利于糖尿病血管事件的干預(yù)，但隨著循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價研究深入，現(xiàn)認為強化降糖沒有帶來大血管收益，適當?shù)难歉深A(yù)是心血管收益終點的保障 [11-12]。

2.2　利用基層醫(yī)院科研素材優(yōu)勢和?？铺厣?，加強科研管理，促進科研水平的提高

2.2.1　加大政府投入，鼓勵高校畢業(yè)生扎根基層，為科研打下基礎(chǔ)　國家財政撥款數(shù)目有限，對于非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)，目前政府財政差額撥款仍然較少，從而使公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展處于拮據(jù)困境中 [13]。而很多基層醫(yī)院缺乏財政支持，靠自身發(fā)展來維持生存。因此，地方政府要加大基層醫(yī)院的投入，充分保障醫(yī)務(wù)人員的工資和福利待遇，給予大學(xué)畢業(yè)生優(yōu)惠政策，鼓勵高學(xué)歷的醫(yī)生扎根基層，形成關(guān)心年輕醫(yī)生成長的氛圍，為他們的發(fā)展與進步提供機遇和創(chuàng)造條件，穩(wěn)定基層醫(yī)生隊伍，為基層醫(yī)院科研打下堅實的基礎(chǔ)。

2.2.2　加強科研管理，鼓勵和培養(yǎng)基層年輕醫(yī)生投入科研行列　科學(xué)研究是系統(tǒng)性地進行創(chuàng)造性的工作，其目的是增加知識儲備，包括有關(guān)人類的、文化的和社會的知識，以及利用他們設(shè)計新的應(yīng)用 [14]。科研的開展既要有領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持，又要靠在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的醫(yī)生靈感和能力，更要有勤奮學(xué)習(xí)和銳意進取的毅力和精神?？蒲挟吘故且豁椘D辛的創(chuàng)造性工作，因此年輕醫(yī)生必須做到：（1）既要具備端正的科學(xué)態(tài)度、濃郁的科研興趣、縝密的工作作風(fēng)，又要有良好的外語閱讀功底、過硬的文獻查閱技巧、深厚的實踐創(chuàng)造能力、必備的計算機應(yīng)用基礎(chǔ)與熟練的論文寫作技能等；（2）要有敏銳的觀察能力和開展科研的靈感，同時具備組織協(xié)調(diào)與表達能力，以及與社會、人文科學(xué)工作者協(xié)作攻堅克難的能力；（3）積極參加學(xué)術(shù)交流，掌握本專業(yè)的學(xué)術(shù)動態(tài)。通過學(xué)術(shù)交流可以了解相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，拓寬自己的知識視野，啟迪科研新思路，訓(xùn)練培養(yǎng)科研思維 [15]。只有這樣，才能瞄準自己的科研方向，有的放矢地開展科研工作。

2.2.3　充分利用基層醫(yī)院科研素材的優(yōu)勢，開展力所能及的科研活動　通常認為科研主要是大醫(yī)院的工作，但隨著基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，科研不再是大醫(yī)院的專利。前兩年網(wǎng)上“愛醫(yī)爭鳴”欄目對基層醫(yī)生要不要搞科研展開PK，很多基層醫(yī)生說出了自己的心聲。其中一位醫(yī)生說道“農(nóng)民都可造飛機，基層醫(yī)生為何不能搞科研？”對此感觸頗深，作者認為要基層醫(yī)生搞科研并不是讓全民“大煉鋼鐵”，基層醫(yī)院應(yīng)量力而行，根據(jù)本院的條件和臨床工作的實際，以及醫(yī)生的科研熱情和能力，做些與自身工作有關(guān)的研究。其實基層醫(yī)院有著比大醫(yī)院更為豐富的科研素材，如農(nóng)村和社區(qū)居民患病往往是首診于附近基層醫(yī)院，以常見病、多發(fā)病為多，尤其是慢性流行性疾病日趨嚴峻，其危害程度和社保支付遠遠超過急性傳染病。再如缺血性腦卒中的超早期溶栓治療，高血壓、糖尿病等早期綜合干預(yù)治療，都是大醫(yī)院所不能完全實現(xiàn)的。所以基層醫(yī)生做一些療效觀察、老藥新用、回顧性統(tǒng)計分析、疑難病例討論、流行病學(xué)調(diào)查和防病治病知識宣教等研究，是切實可行的。基層科研出成果的例子不勝枚舉，如幾年前《健康報》報道了一名防疫站的衛(wèi)生人員幾年內(nèi)獲得了多項省級和國家級成果，是因為他腳踏實地而非好高騖遠，對本地區(qū)的一些常見病、多發(fā)病進行調(diào)查研究，并正確地應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析方法，得出了高質(zhì)量的科研成果；再如來自社區(qū)的有關(guān)COPD防治的文章和科研很多，作者都能從不同的地域、不同的生活習(xí)性、流行病學(xué)、疾病的認知情況、科普知識的宣教、規(guī)范化用藥和護理干預(yù)等方面找到切入點，尤其是“全程化藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)COPD患者家庭藥事干預(yù)效應(yīng)分析”一文 [16]，對社區(qū)患者進行合理用藥的知識培訓(xùn)和全程藥學(xué)監(jiān)護，并與對照組比較，收到很好的效果。

2.2.4　發(fā)展特色?？疲龠M基層醫(yī)院科研工作的發(fā)展　基層醫(yī)院不可能像三級醫(yī)院那樣分科詳細，面面俱到，只有根據(jù)實情，在搞好綜合性醫(yī)療、保健、預(yù)防服務(wù)的同時，大力發(fā)展特色專科，打造品牌效應(yīng)，促進科研提高，帶動其它學(xué)科發(fā)展，這是基層醫(yī)院在激烈的市場競爭中取勝的法寶。如廣東佛山市黃岐醫(yī)院婦產(chǎn)科先后在佛山市衛(wèi)生局、佛山市科技局申報科研立項十多個，發(fā)表論文數(shù)十篇，2010年底通過“十二五”特色?？圃u審，該院的發(fā)展可謂基層醫(yī)院的典范。

總之，想做大事的人很多，愿意把小事做細的人很少。基層醫(yī)院不需要雄韜偉略的戰(zhàn)略家，而要的是精益求精、腳踏實地的實干家。人們常說中國足球要從娃娃抓起，我覺得中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科研要從基層做起。