胎母輸血綜合征的診治

褚艷俠 孫統(tǒng)超 尹丹

胎母輸血綜合征的診治

褚艷俠1孫統(tǒng)超2尹丹1

胎母輸血綜合征是近年來逐漸被認(rèn)識(shí)和重視的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病隱匿，無特異性臨床表現(xiàn)，早期宮內(nèi)診斷困難，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，現(xiàn)對其臨床表現(xiàn)及檢測方法進(jìn)行研究，以提高臨床診斷，改善預(yù)后。

胎母輸血綜合征；胎兒血紅蛋白酸洗脫試驗(yàn)；甲胎蛋白

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）是一種極少見的產(chǎn)科并發(fā)癥[1]，即胎兒血液通過破損的胎盤絨毛進(jìn)入母體血循環(huán)，引起胎兒失血以及母親和胎兒溶血性反應(yīng)的臨床癥候群。其具體的病因尚不清楚，且起病隱匿，發(fā)病率低，缺乏特異性先驅(qū)癥狀，故臨床早期診斷困難，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥多，死亡率高。現(xiàn)將FMH的診治研究報(bào)道如下，以期提高對本病的認(rèn)識(shí)和診斷，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1 FMH發(fā)病因素分析

發(fā)病機(jī)制及病因尚不清楚，大部分是原發(fā)性的[2]，可發(fā)生于妊娠各個(gè)時(shí)期，產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)較多見。國外報(bào)道[1，3]發(fā)病率約為1/1 000～1/3 000，高危因素包括胎盤和臍帶因素（絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌、胎盤早剝、血管前置或胎盤植入、臍靜脈血栓形成）；母體因素（吸煙、多產(chǎn)、外傷、高血壓、自身免疫性疾?。?；醫(yī)源性因素（羊膜腔穿刺、臍帶穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）。80%以上的患者病因不明[3]。

2 圍產(chǎn)兒結(jié)局

FMH分急性和慢性兩種，對母兒的影響隨胎兒失血速度、失血量不同而有明顯差異。若急性失血總量在胎兒血容量的40%以下時(shí)，其心血管系統(tǒng)可進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使血液重新分布，且骨髓活躍程度明顯升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞均明顯增多，故而患兒失血量較少時(shí)通常并無明顯癥狀。若為大量急性失血，可使胎兒發(fā)生休克、貧血[3]、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重者可致死亡。當(dāng)出現(xiàn)慢性失血時(shí)，胎兒除胎盤外的全部組織中的血管阻力明顯加大，而流體靜壓明顯升高，可造成胎兒水腫、組織水腫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等不良后果，通常有全身水腫、心臟肥大、心律失常、胎動(dòng)降低或消失等表現(xiàn)。在展開胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，通常表現(xiàn)出晚期減速、正弦曲線或心動(dòng)過速等。此類胎兒娩出后可出現(xiàn)休克、皮膚蒼白、心衰及貧血等癥狀，即使接受常規(guī)復(fù)蘇仍不見明顯效果，蒼白與窒息程度不一致。大量失血者即使存活，新生兒易發(fā)生神經(jīng)損傷、腦癱、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓或突然死亡[3-4]。

3 FMH的臨床診斷

因FMH的隱匿性及無特異性，故產(chǎn)前診斷存在一定困難。FMH診斷的基礎(chǔ)為胎兒貧血和母體循環(huán)中的胎兒血紅蛋白比例升高。過去判斷的依據(jù)為產(chǎn)婦自覺胎動(dòng)消失或減少，胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)，正弦波形、超聲說明胎兒有水腫，可作為初步的診斷依據(jù)，然而這些癥候群通常出現(xiàn)在胎兒失血晚期。一直以來，胎兒監(jiān)護(hù)中正弦圖被視作胎母輸血綜合征或母兒血型不合的典型表現(xiàn)，然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胎兒監(jiān)護(hù)圖中在某一刻會(huì)出現(xiàn)正弦曲線，且圖像有多種表現(xiàn)，并不是典型的正弦圖，部分胎兒在已發(fā)生貧血之后也并無正弦圖出現(xiàn)。故而應(yīng)對FMH高危因素、胎心監(jiān)護(hù)圖、胎動(dòng)狀況、胎兒生長情況、KB法對母體循環(huán)內(nèi)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)行檢查，采取多種方法予以綜合判斷。

4 特殊檢查

目前有比較多的檢測FMH的方法，但每種方法都有一定的局限性。如KBT、流式細(xì)胞術(shù)、AFP等。

4.1 Kleihauer-Betke（KBT）

即酸洗脫染色試驗(yàn)。其原理是通過胎兒血紅蛋白（HBF）與成人血紅蛋白對酸的抵抗力不同，母紅細(xì)胞破壞而被洗脫掉后變成空影，而胎兒紅細(xì)胞形態(tài)完整顯影呈紅色。該方法是是目前診斷及估計(jì)胎兒失血量最常用的篩查方法，敏感性高但重現(xiàn)性低，影響因素多，故準(zhǔn)確性不高，陽性預(yù)測值低，但對于證實(shí)胎母間輸血仍有一定的臨床提示意義，應(yīng)在分娩后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測，此方法不適合已行宮內(nèi)輸血治療者或不明原因引起的孕前母血中已存在胎兒血紅蛋白者。

4.2 流式細(xì)胞術(shù)（FMC）

原理是通過抗胎兒F血紅蛋白單克隆抗體檢測母體血液循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞。該方法檢測迅速，通過檢測胎兒紅細(xì)胞中血紅蛋白F來進(jìn)行出血量定量。Dziegiel等[5]認(rèn)為流式細(xì)胞檢測方法是診斷FMH的金標(biāo)準(zhǔn)，它具有準(zhǔn)確性、特異性且不受其它試驗(yàn)方法影響，因此目前流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用范圍更廣泛，但其需要特殊設(shè)備，費(fèi)用昂貴。通過FMC檢測胎兒紅細(xì)胞最長在199 d仍可在母體中檢測出，故懷疑有FMH時(shí)，即使是在分娩后1～2個(gè)月，仍應(yīng)該考慮采用流式細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行檢測以明確診斷[5]。

4.3 彩色超聲波檢查胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速測定（MCA PSV）

是目前廣泛研究且無創(chuàng)性的預(yù)測胎兒貧血的方法，貧血的胎兒通過血流加速代償，以提供足夠氧氣給大腦，大腦血流量增加，這在口徑小的血管如大腦中動(dòng)脈容易檢測到，超聲表現(xiàn)為胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值速度上升，且不受胎動(dòng)及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。國外學(xué)者M(jìn)oise[6]等認(rèn)為胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值大于中位值的1.5 倍時(shí)，患兒更可能是重度貧血，此時(shí)可考慮將妊娠提前終止，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好新生兒輸血等搶救措施。國內(nèi)也有研究[7]發(fā)現(xiàn)多普勒超聲在胎兒貧血臨床診斷中意義重大，其可對胎兒嚴(yán)重貧血提供準(zhǔn)確、有參考價(jià)值的依據(jù)，且同時(shí)可為宮內(nèi)輸血促胎肺成熟和嚴(yán)重貧血新生兒的搶救爭取寶貴時(shí)間。

4.4 甲胎蛋白（AFP）

AFP這一糖蛋白出現(xiàn)于胎兒的血液內(nèi)，可經(jīng)彌散作用通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，而任何可對胎母屏障造成損傷的有創(chuàng)性檢查均可導(dǎo)致母體內(nèi)AFP水平增加，故而AFP可作為FMH檢測的重要指標(biāo)。不同孕周的AFP有不同的值，因此應(yīng)展開大樣本流行病學(xué)分析，對不同孕周的AFP正常值加以確定，這一方法可和FMH發(fā)生前的AFP值進(jìn)行對比，且還需和其他導(dǎo)致AFP增高的疾病予以鑒別，因此臨床應(yīng)用較為受限。

5 治療

若產(chǎn)前診斷明確，應(yīng)盡早治療，根據(jù)胎齡，病情嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案。胎齡小、未成熟兒（孕周＜32周），可行宮內(nèi)輸血治療以延長孕周，胎兒HCT＜0.3作為宮內(nèi)輸血指標(biāo)， Rubod等研究表明如果估計(jì)胎兒失血20 ml/kg時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒水腫或胎兒死亡，應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血，宮內(nèi)輸血途徑有血管內(nèi)輸血和腹腔內(nèi)輸血；胎兒成熟（孕周＞35周）可考慮積極終止妊娠。產(chǎn)后根據(jù)新生兒貧血程度積極進(jìn)行輸血治療[6]。如在妊娠晚期出現(xiàn)因貧血所致胎兒窘迫，在分娩后，常規(guī)復(fù)蘇措施可能達(dá)不到預(yù)期復(fù)蘇效果，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充循環(huán)血量，降低圍產(chǎn)兒死亡率，改善預(yù)后。

[1]Sueters M，Arabin B，Oepkes D. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（2）：186-189.

[2]Sebring ES，Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence， risk factors， time of occurrence and clinical effects[J]. Transfusion，1990，30（4）：344-357.

[3]Rubod C，Deruelle P，Le Goueff F，et al. Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage[J]. Obstet Gynecol，2007，110（2 Pt 1）：256-260.

[4]Parveen V，Patole SK，Whitehall JS. Massive fetomaternal Hemorrhage with persistent pulmonary hypertension in a neonate[J]. Indian Pediatric，2002，39（4）：385-388.

[5]Dziegiel MH，Koldkjcer O，Berkowicz A. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage: evidence for longterm survival of fetal red blood cells[J]. Transfusion，2005（4）：539-544.

[6]Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebaal artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia[J]. Am J Obster Gynecol，2008，198（2）：161.e1-4.

[7]溫靜，馬燕. 超聲多普勒檢測大腦中動(dòng)脈血流速度在診斷胎兒貧血中的研究進(jìn)展[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（2）：324-326.

如何撰寫論文的“材料和方法”

材料和方法（臨床資料）是執(zhí)行科研的關(guān)鍵部分，對于要進(jìn)行的研究工作，必須按照實(shí)際情況，在事先：⑴選擇好合乎一定條件的、一定數(shù)量的研究對象；⑵采用一定的實(shí)驗(yàn)、診斷或治療方法（包括實(shí)驗(yàn)步驟、方法、器材試劑、藥品）；⑶經(jīng)過一定時(shí)期的觀察，相同條件下的對照組，與他人結(jié)果比較并綜合分析。這部分內(nèi)容要求簡明準(zhǔn)確、材料完整可信。

Diagnosis and Treatment of Fetal Maternal Transfusion Syndrome

CHU Yanxia1SUN Tongchao2YIN Dan1, 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215000, China, 2 Suzhou tourism and financial and technical school of Higher Vocational and Technical Colleges, Suzhou 215000, China

The maternal blood transfusion syndrome is a kind of obstetrics complication, which is gradually recognized and valued in recent years. It has no specifc clinical manifestation, has no specifc clinical manifestations, and has a serious impact on the prognosis of perinatal infants.

Mother fetal blood transfusion syndrome, Fetal hemoglobin pickling test, AFP

R714

A

1674-9308（2015）32-0118-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.086

1 215000 蘇州市立醫(yī)院本部婦產(chǎn)科；2 215000 蘇州旅游與財(cái)經(jīng)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校

尹丹，E-mail：chuyanxia@126.com