三鏡聯(lián)合治療高齡急性膽管炎并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石86例分析

鄭峻

三鏡聯(lián)合治療高齡急性膽管炎并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石86例分析

鄭峻

目的總結(jié)腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療急性膽管炎合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石高齡患者的應(yīng)用經(jīng)驗。方法我院自2007 年1月～2014年12月三鏡聯(lián)合治療急性膽管炎并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石的高齡患者86例。首先經(jīng)十二指腸鏡治療，待病情緩解后，根據(jù)患者的身體條件和局部結(jié)石情況，分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開、膽道鏡膽道探查取石術(shù)。結(jié)果所有病例均治療成功，無死亡病例。首次急診內(nèi)鏡取凈結(jié)石10例，后行膽囊切除術(shù)；76例行三鏡聯(lián)合膽囊切除+膽總管探查術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論聯(lián)合腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡治療急性膽管炎合并膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石高齡患者是可行的，臨床療效可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；急性膽管炎；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

急性膽管炎本身發(fā)病急，變化快，診斷治療不及時易發(fā)生休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。而且老年人身體素質(zhì)差，多有合并癥，機體防御、應(yīng)激能力低下，一旦發(fā)生急性膽管炎，病死率高于其他年齡組患者。而膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，又為手術(shù)方式的選擇設(shè)置了一定難度。因此，采用合理、安全有效的微創(chuàng)方法治療該疾病，是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。本文總結(jié)了2007～2014年86例高齡（70歲以上）急性膽管炎患者采用三鏡聯(lián)合治療的經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者，男21例，女65例，年齡70～89歲，平均（77±4.75）歲。所有患者入院時均有不同程度的黃疸、寒戰(zhàn)、高熱伴右上腹疼痛，最高體溫40℃，其中8例伴程度不同的休克。合并糖尿病24例，高血壓25例，陳舊性腦出血或腦梗塞7例，冠心病5例，慢性支氣管炎、肺氣腫13例，肺心病2例。血常規(guī)提示；白細胞（WBC）：（12～25）×109/L，中性粒細胞（N）：80%～95%，術(shù)前經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）或者肝膽CT明確膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。膽總管內(nèi)徑10～34 mm，平均15 mm，結(jié)石大小5～32 mm。2例患者有腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

在X光機監(jiān)視下行ERCP+鼻膽管引流術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，十二指腸鏡順利通過食道、胃，進入十二指腸。找到十二指腸乳頭，導(dǎo)管通過十二指腸乳頭入膽總管，注入造影劑，見肝外膽管顯影并擴張，膽總管內(nèi)見充盈缺損。如果體質(zhì)差病情重且患有其它嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受急診手術(shù)取石者，只行鼻膽管引流（ENBD）。如果患者條件許可，膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量較少，體積較小者（結(jié)石直徑≤1.2 cm，數(shù)目≤3枚）可一期行經(jīng)電針開窗后直接取凈結(jié)石。本組10例一期取石均獲成功。術(shù)后給予保肝、抗炎、對癥、支持治療，患者體溫恢復(fù)正常，黃疸明顯消退。約1周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）術(shù)。LCBDE具體做法如下：患者在全麻下，于臍窩上緣（A點），Veress針穿刺建立氣腹（氣腹壓12 mm Hg），置入10 mm套管針，送入腹腔鏡，探查腹腔后，于劍突下肝圓韌帶右側(cè)及右鎖骨中線肋緣下分別置入10 mm和5 mm套管針（B、C點），解剖Calot三角，游離膽囊動脈及膽囊管，處理膽囊動脈；生物夾閉膽囊管后，牽引膽囊管解剖膽總管前壁組織，確認膽總管，穿刺抽吸膽汁送細菌培養(yǎng)+藥敏，電刀切開膽總管前壁8～15 mm，經(jīng)B點置入膽道鏡檢查膽道，并依據(jù)膽管內(nèi)結(jié)石大小、多少，分別采取常規(guī)膽道取石器械、鹽水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃三種取石方法取凈膽道結(jié)石。膽道探查完畢，不放置T管I期縫合膽總管。以術(shù)前放置內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）導(dǎo)管代替T管。徹底止血，鹽水沖洗，經(jīng)C點留置腹腔引流管1根。約5 d后行鼻膽管造影，若患者一般情況良好，無膽管殘余結(jié)石可拔除鼻膽管。術(shù)后引流干凈后，拔除腹腔引流管。

2 結(jié)果

1例患者因術(shù)野粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，4例因取石困難中轉(zhuǎn)開腹。無術(shù)中輸血。10例切口感染，6例出現(xiàn)膽漏，均經(jīng)引流后治愈。無死亡病例。術(shù)后鼻膽管造影均未見殘余結(jié)石。

3 討論

急性膽管炎是腹部外科中的常見病。對于老年人，機體各項機能減弱，合并癥多，在嚴(yán)重膽道感染條件下行手術(shù)治療，部分患者術(shù)后出現(xiàn)DIC、多臟器功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)是通過最小創(chuàng)傷，對患者干擾最小的情況下完成膽道減壓引流，緩解膽道梗阻，從而有效控制膽道感染。ENBD是本病治療最重要的步驟，也是最基礎(chǔ)的步驟。盡早行ENBD是搶救患者的關(guān)鍵。放置鼻膽管引流有重要的臨床意義：（1）迅速解除膽道梗阻，改善患者全身情況；（2）預(yù)防ERCP后胰腺炎發(fā)作；（3）術(shù)中作為膽總管切開的標(biāo)志物。術(shù)后作為膽總管支架，引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，保證膽道一期縫合安全；（4）再次直接經(jīng)鼻膽管造影，了解膽道有無殘石。雖然經(jīng)十二指腸鏡取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，已經(jīng)被外科學(xué)界公認為治療膽總管結(jié)石的最佳手段，但對于病情重，有休克及其它嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)遵守快速、簡單、有效的原則減壓引流，不要求一期取石[1]。盲目追求內(nèi)鏡膽管取石率只會增加病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。我院有部分患者行ENBD后，病情好轉(zhuǎn)，一般情況改善，但由于臟器功能不全、家屬拒絕手術(shù)等原因而未行二期手術(shù)，出院后仍能正常生活。

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和經(jīng)逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)的廣泛應(yīng)用和成熟，雙鏡聯(lián)合的使用已能使多數(shù)急性膽管炎合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石患者免行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。兩鏡聯(lián)合治療急性膽管炎合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石的優(yōu)點有：（1）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時間短[3]。（2）保證了膽道完整性和膽道的正常生理功能，克服了由于放置T管引流所帶來的一些問題（生理功能紊亂、疼痛及住院時間長）[4]；（3）降低了膽管炎的急診手術(shù)率，從而減少了手術(shù)并發(fā)癥，降低了病死率。行腹腔鏡膽總管探查，術(shù)中膽道鏡檢查取石，取石后內(nèi)襯ENBD導(dǎo)管一期縫合膽總管，避免了留置T管帶來的弊端，體現(xiàn)了多種微創(chuàng)方法聯(lián)合治療的優(yōu)越性[5-6]。本組患者一期手術(shù)縫合膽總管，術(shù)后有6例出現(xiàn)膽漏，分析與以下因素有關(guān)：（1）手術(shù)操作不熟練，縫合不嚴(yán)密；（2）老年人愈合能力差；（3）局部炎癥明顯，管壁水腫，愈合差。腹腔引流液50～200 ml/d，這時予保留鼻膽管，經(jīng)通暢引流、加強營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后5～10 d均獲治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是由于結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭處，操作不熟練等因素而無法取出。隨著各項操作技術(shù)的不斷完善、熟練，中轉(zhuǎn)開腹已極少發(fā)生。

總之，三鏡聯(lián)合治療急性膽管炎并膽囊、膽總管結(jié)石的優(yōu)點主要有：術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診手術(shù)的機會；不放置“T”管，可保持膽道的完整性和正常生理功能 ；三鏡聯(lián)合、合理搭配的治療方案能較好體現(xiàn)“微創(chuàng)”手術(shù)的意義，為高齡患者的成功救治帶來較多的益處。

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Three Endoscopic Treatment of Elderly Patients With Acute Cholangitis and Choledocholithiasis in 86 Cases

ZHENG Jun, Department of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Putian college affiliated hospital, Putian 351100, China

ObjectiveSummarize the experience of laparoscopic and choledochoscopy and duodenoscopy combined treatment experience in the application of acute cholangitis in patients with bile duct stones, gallbladder stones in elderly patients.Methods86 cases of elderly patients with acute cholangitis and common bile duct stones, gallbladder stones were treated in our hospital from January 2007 to December 2014. First the duodenum mirror treatment, after being remission, according to the patient's body condition and the local stone, laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic gallbladder excision respectively and common bile duct incision and choledochoscope biliary exploration nephrolithotomy.ResultsAll cases were treated successfully, no deaths. 10 cases of emergency endoscopy in net stone, for the frst time after cholecystectomy, 76 three mirror joint gall bladder resection and common bile duct exploration, the transfer laparotomy in 5 cases. No serious complications occurred.ConclusionCombined laparoscopic and duodenum mirror and choledochoscope in treatment of acute cholangitis combined bile duct stones, gallbladder stone of age patients is feasible and reliable clinical curative efect, small trauma, fewer complications, rapid recovery.

Laparoscope, Choledochoscope, Duodenum mirror, Acute cholangitis, Common bile duct calculi, Gallbladder stones

R657.4

A

1674-9308（2015）32-0076-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.055

351100 福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科