基于清代溫病學(xué)著作的絡(luò)病理論探討

杜宇瓊，張秋云*，張弛，車念聰，高連印，季巍巍，朱智耀

1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069；2.中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點實驗室，北京100069；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

基于清代溫病學(xué)著作的絡(luò)病理論探討

杜宇瓊1,2，張秋云1,2*，張弛3，車念聰1,2，高連印1,2，季巍巍4，朱智耀1,2

1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069；2.中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點實驗室，北京100069；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中對積聚、瘧母等相關(guān)病癥的病機、治法進行了詳細(xì)論述，并提出宿邪緩攻等治絡(luò)大法。至清代，隨著溫病學(xué)的發(fā)展，許多溫病學(xué)家提出新的絡(luò)病理論，如吳又可在《溫疫論·主客交》中提出了絡(luò)病“主客交”理論，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“久病入絡(luò)”理論，吳鞠通在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中提出了“初病在絡(luò)”理論，薛生白在《濕熱病篇》中提出“主客渾受在厥陰”理論等。在這些溫病學(xué)家的努力下，絡(luò)病理論不斷完善，成為論治疾病的新的理論認(rèn)識，其臨床應(yīng)用范圍也逐步擴大，為絡(luò)病學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻。

絡(luò)?。粶夭W(xué)；清代

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書首次提出了“絡(luò)脈”及“絡(luò)病”的概念，并對絡(luò)脈的分類、生理功能等進行了全面論述，奠定了絡(luò)病理論基礎(chǔ)。漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中對絡(luò)病及相關(guān)病癥的病機、治法等進行詳細(xì)論述，為后世醫(yī)家治療絡(luò)病提供了寶貴經(jīng)驗。清代溫病學(xué)家創(chuàng)立溫病學(xué)說，對絡(luò)病理論進行詳細(xì)闡述，并在治療實踐中總結(jié)提高，從而使絡(luò)病理論更加完善。本文旨在通過對清代溫病學(xué)經(jīng)典著作中的絡(luò)病學(xué)術(shù)思想進行挖掘與整理，對絡(luò)病理論合理應(yīng)用于臨床治療提供指導(dǎo)。

1 葉桂提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論

清代溫病學(xué)家葉桂，字天士，號香巖，別號南陽先生，晚年又號上津老人。江蘇吳縣(今蘇州)人。約生于公元 1666年（康熙五年），卒于公元1745年（乾隆十年）。其所著《溫?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)理論的奠基之作，他所提出的衛(wèi)氣營血辨治體系成為中醫(yī)學(xué)臨床診治發(fā)熱性疾病的重要依據(jù)。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“絡(luò)病”概念和“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病學(xué)病機理論，并以絡(luò)病理論揭示出多種疾病發(fā)展的共同規(guī)律，使絡(luò)病學(xué)說有了較大的發(fā)展。

1.1 提出“陰絡(luò)”即是“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”的觀點

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中將“陰絡(luò)”稱之為“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”，從絡(luò)脈分布深淺而論，葉氏認(rèn)為“陽絡(luò)”分布于體表，位淺屬表；“陰絡(luò)”則隸屬于臟腑，位深屬里。結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證，則六淫外侵，先犯陽絡(luò)，留而不去，傳入經(jīng)脈，遷延不愈，阻滯陰絡(luò)[1]。

1.2 創(chuàng)立“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機理論

葉氏認(rèn)為邪氣襲人后，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[2]，其傳變途徑是“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，揭示出多種內(nèi)傷雜病的病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣至血、由功能性病變發(fā)展成為器質(zhì)性病變的病理過程。葉氏還闡釋多種常見疾病的病機均與絡(luò)脈相關(guān)，如在《臨證指南醫(yī)案》中就載有“肝絡(luò)凝瘀”“膽絡(luò)血滯”“傷及肝脾之絡(luò)，致血敗痰留”“痰血積于胃絡(luò)”等說法。

1.3 絡(luò)病治療當(dāng)分虛實

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出，“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”“血虛不縈筋骨，內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”“陽明脈絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)暗動”“絡(luò)虛則痛，有年色脈衰奪”“脈芤汗出失血，背痛，此為絡(luò)虛”等。可見，葉氏認(rèn)為絡(luò)病可由風(fēng)、寒、濕、熱之邪蘊結(jié)絡(luò)脈，或勞倦、情志、跌仆等因素?fù)p傷脈絡(luò)，或因久病入絡(luò)，從而導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝、痰阻或絡(luò)脈損傷所致。如在《臨證指南醫(yī)案》中記載的“內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”之偏癱證，“經(jīng)絡(luò)為痰阻”之中風(fēng)證，“濕熱入絡(luò)”之痹證，“絡(luò)虛則熱”之脅痛證等，病情纏綿，病久不愈，導(dǎo)致“正虛邪留，混入血絡(luò)”之瘧母證等，都明確提出治絡(luò)病當(dāng)分虛實的觀點[3]。

1.4 創(chuàng)辛味通絡(luò)、蟲蟻搜剔之法

在“諸醫(yī)家不分經(jīng)絡(luò)”及“不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮”的情況下，葉氏根據(jù)絡(luò)病之病機，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、蟲類搜剔等治絡(luò)之法。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出，“絡(luò)以辛為泄”，故其通絡(luò)每以辛味藥物為主，利用辛味藥的宣通行散，疏通痹阻不通的絡(luò)脈，配合甘、溫、潤之品，在用藥中體現(xiàn)辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)等法則，辛味通絡(luò)法與辨證論治相結(jié)合，使其絡(luò)病治療屢見奇效。

葉氏還認(rèn)為“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，故每用蟲類祛瘀藥物，如取水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、僵蠶、蠐螬、穿山甲等蟲類藥物走竄善行之性，搜剔絡(luò)脈而獲良效[4]。

總之，葉氏基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，深化了對絡(luò)脈的認(rèn)識，開創(chuàng)“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”理論。并以虛實為綱，在診治內(nèi)傷雜病時，汲取仲景的治療經(jīng)驗，從絡(luò)中氣滯、血瘀、痰阻入手，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、蟲類搜剔等通絡(luò)諸法，不僅為后世醫(yī)家提供了從絡(luò)病論治內(nèi)傷雜病的新的理論認(rèn)識，在診治上也有重要的借鑒意義。

2 吳有性提出絡(luò)病“主客交”的病機認(rèn)識

吳有性，字又可，號淡齋。吳縣東山人。明末清初溫病學(xué)家。約生于公元1582年（萬歷十年），卒于公元1652年（順治九年）。著有《溫疫論》，該書成書于公元1642年，全書共2卷，主要闡述溫疫的病因、病機及辨證施治法則。在該書中他以畢生的治疫經(jīng)驗和體會，首次提出癘氣致病說，是世界傳染病學(xué)史上偉大的創(chuàng)舉，也為溫病學(xué)說的形成與發(fā)展作出了重要貢獻。

吳氏在《溫疫論·主客交》中認(rèn)為，“凡人向有他證者。羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血……以致肌肉銷爍，邪火獨存”“邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也”“客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈痼”?？梢妳鞘险J(rèn)為客者，客邪也，在此主要指疫邪；主者，血脈也，指絡(luò)脈；交者，指交渾、膠固也。主客交即“邪火獨存”“邪留而不去”“與血脈合而為一”“膠固于血脈”的病理狀態(tài)，是正虛不得守于內(nèi)，疫邪、瘀血、痰凝、陰傷乘機深結(jié)于血脈的病機狀態(tài)，具有主客混處、邪正交結(jié)，最分難解的特點。

同時吳氏還提出治當(dāng)“搜邪通絡(luò)，解離主客”“治法當(dāng)乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散，多有得生者。以鱉甲、龜甲、牡蠣、白芍、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血以扶正；穿山甲、地鱉蟲活血化瘀，以疏通氣血之路；蟬蛻、僵蠶透邪外達”“醫(yī)以雜藥頻試，補之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日削近死”?？梢妳鞘险J(rèn)為此時單純滋補、疏散、守瀉之法均所不宜。而當(dāng)趁真元衰敗之前急用三甲散，以蟲藥搜絡(luò)、滋陰充絡(luò)、辛潤通絡(luò)為主，兼以滋陰養(yǎng)血扶正，通補兼施，方可使里結(jié)之邪以外透、內(nèi)虧之正得以匡扶[5]。

總之，“主客交”的病機理論對臨床上一些經(jīng)久難愈疾病的治療提供有益啟示，為絡(luò)病學(xué)的研究提供理論支持和研究方向。

3 吳瑭提出“初病在絡(luò)”的病因理論

吳瑭，字鞠通、配珩。江蘇淮陰縣人，清代杰出的溫病學(xué)家。約生于公元 1758年（乾隆二十三年），卒于公元1836年（道光十六年）。著有《溫病條辨》《吳塘醫(yī)案》《醫(yī)醫(yī)病書》。在其所著《溫病條辨》中，吳氏以三焦辨證為綱闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和用藥原則，并在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新法、制新方，對溫病學(xué)的發(fā)展起到非常重要的作用。

“初病在絡(luò)”是吳鞠通在葉天士“久病入絡(luò)”理論的基礎(chǔ)上提出的新的絡(luò)病理論。吳氏提出外感六淫或疫癘之邪初病即可引起絡(luò)病的發(fā)生。并指出初病邪氣入絡(luò)當(dāng)“由毛竅而溪，溪，肉之分理之小者；由溪而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孫絡(luò)，孫絡(luò)，絡(luò)之至細(xì)者；由孫絡(luò)而大絡(luò)”。吳氏還在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中分別論述了風(fēng)、寒、暑、濕、燥及疫癘病邪所致絡(luò)病的特點。如“肺絡(luò)中無形之熱”“要知絡(luò)之所以傷者，有寒有熱，并非人之有絡(luò)只許陽火傷之，不準(zhǔn)寒水傷之也”“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”“經(jīng)絡(luò)亦受寒濕，則筋如轉(zhuǎn)索，而后者向前矣”“此癥乃燥金寒濕之氣直犯筋經(jīng)，由大絡(luò)別絡(luò)內(nèi)傷三陰臟真，所以轉(zhuǎn)筋入腹即死也”“痘漿未足，毒流膽絡(luò)，故青睛白翳”等[6]。

吳鞠通治療絡(luò)病的方法也非常豐富，在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中吳氏用了清絡(luò)法、宣絡(luò)法、補絡(luò)法、活絡(luò)法、透絡(luò)法、溫絡(luò)法、搜絡(luò)法等治療絡(luò)病，豐富了絡(luò)病的治療方法，為后世治療絡(luò)病奠定了堅實的基礎(chǔ)[7]。

4 薛雪“邪入厥陰、主客渾受”的病機理論

薛雪，字生白，號一瓢，又號槐云道人。江蘇吳縣人。生于公元1681年（康熙二十年），卒于公元 1770年（乾隆三十五年）。著有《醫(yī)經(jīng)原旨》《濕熱病篇》《薛生白醫(yī)案》《膏丸檔子》等。其代表著作《濕熱病篇》系統(tǒng)闡明了外感濕熱類溫病的病因病機、發(fā)病特點、發(fā)生發(fā)展規(guī)律及辨證論治方法，對濕熱類外感熱病的理論、臨證治療起到了奠基作用?！稘駸岵∑费a充并完善了濕熱類溫病的內(nèi)容，使溫病學(xué)的理論體系更加完整，對溫病學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

在《濕熱病篇》第34條中，薛生白提出“邪入厥陰、主客渾受”“宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”。自注云“病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，絡(luò)脈凝瘀”“需破滯破瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解”。薛生白認(rèn)為主客渾受病位在厥陰，基本病機是邪入厥陰，必致絡(luò)脈失和，脈絡(luò)瘀阻，氣機鈍滯，病久則陰血耗傷，甚則陰病及陽，終致正氣虧虛不能祛邪外出而使絡(luò)脈瘀滯不斷加重，導(dǎo)致疾病遷延難愈，日久病情危篤。治療當(dāng)守仲景之法，用柴胡引鱉甲入厥陰，使陰中之邪盡達于外；桃仁引蟲入血，使血分之邪盡泄于下，用僵蠶引山甲入絡(luò)，使絡(luò)中之邪風(fēng)化而散，諸藥合用，可破滯化瘀、滋陰養(yǎng)血，達邪于外又扶正于內(nèi)[8]。

《濕熱病篇》之“主客渾受”雖與《溫疫論》之“主客交”有相似之處，體現(xiàn)在兩者皆屬正虛與客邪相互交結(jié)的狀態(tài)，但吳鞠通所言“主客渾受”多由于濕熱之邪不盡，郁阻化熱，久而深入營血而致營陰受損的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為熱瘀交結(jié)、脈絡(luò)凝瘀，邪復(fù)難散，入厥陰之心主，靈機不運。薛氏的加減三甲散與吳氏三甲散相比，實為吳氏三甲散、柴芩溫膽湯、附子理中湯等構(gòu)成的一個大處方。由吳氏三甲散去當(dāng)歸、白芍、龜甲、牡蠣、蟬蛻、甘草，加桃仁、柴胡、茵陳等而成。用于治療“濕熱證，七八日，口不渴，聲不出。與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛開涼泄,芳香逐穢,俱不效”之證。是方滋陰潛陽之力稍遜，以防滋陰潛陽之品影響祛濕之力，且其行氣活血化瘀之力較勝，正合瘀熱交結(jié)之證[9]。

5 小結(jié)

綜上所述，多部溫病學(xué)著作中對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的絡(luò)病理論進行了詳細(xì)闡述，如葉天士的“久病入絡(luò)”病機理論的提出為后世醫(yī)家提供了從絡(luò)病論治內(nèi)傷雜病的理論認(rèn)識；吳又可的“主客交”病機理論反應(yīng)了絡(luò)病的病機與病證特點；吳鞠通的“初病在絡(luò)”思想，豐富了絡(luò)病理論的內(nèi)容與治療方法，為后世治療絡(luò)病奠定了堅實的基礎(chǔ)；薛生白的“邪入厥陰、主客渾受”思想則補充了濕熱類疾病在絡(luò)病發(fā)展中的特點與差異?？傊?，清代絡(luò)病已經(jīng)發(fā)展成為闡述多種疾病發(fā)展的共同病理規(guī)律的重要理論，并得到廣泛重視及應(yīng)用。溫病學(xué)家創(chuàng)立溫病學(xué)說，且在內(nèi)科雜病診治領(lǐng)域尤其在絡(luò)病理論探索與形成中發(fā)揮了重要作用。

[1] 張英英,徐萌,劉金艷,等.試論“臟絡(luò)”[J].中醫(yī)雜志,2013,54(21): 1801-1804.

[2] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1958:462.

[3] 宮成軍,李曉娟,束沛.葉天士論治絡(luò)病探析[J].新中醫(yī),2013,45(2): 151-152.

[4] 張?zhí)m坤,過偉峰,肖婧,等.從葉天士“絡(luò)以通為用”學(xué)說談通絡(luò)藥物的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2014,55(9):804-805,808.

[5] 陳禹霖.從絡(luò)病學(xué)角度淺析“主客交”學(xué)說[J].湖南中醫(yī)藥雜志, 2014,30(4):6-7.

[6] 王笈,武養(yǎng)星,喬欣.吳鞠通絡(luò)病治法研究[J].山西中醫(yī),2011,27(4): 1-3.

[7] 武養(yǎng)星,王笈.吳鞠通絡(luò)病用藥特點芻議[J].山西中醫(yī),2011,27(8): 1-5.

[8] 袁建,楊宇.“主客交”學(xué)說對中醫(yī)肝纖維化證治的啟示[J].河南中醫(yī),2010,30(5):428-430.

[9] 董錫璣.“主客渾受”與“主客交”小識[J].中醫(yī)藥學(xué)報,1998(4): 4-5.

Discussion on Thoughts about Collateral Diseases Based on the Books of Epidemic Febrile Diseases in the Qing Dynasty

DU Yu-qiong1,2, ZHANG Qiu-yun1,2*, ZHANG Chi3, CHE Nian-cong1,2, GAO Lian-yin1,2, JI Wei-wei4, ZHU Zhi-yao1,2
(1. School of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China; 2. Beijing Key Laboratory of TCM Collateral Disease Theory Research, Beijing 100069, China; 3. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 4. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Theory of collateral diseases originates from the book of Huang Di Nei Jing. In the Han Dynasty, Zhang Zhongjing discussed the relevant pathogenesis and treatment of accumulation and malaria in Jin Gui Yao Lue in detail and proposed treatment for collateral diseases, such as attacking chronic diseases slowly. In the Qing Dynasty, with the development of doctrine of epidemic febrile diseases, many experts in this doctrine proposed new theories for treating collateral diseases, such as Wu Youxing’s theory of “the intercourse between host and guest” in the book of Wen Yi Lun·Zhu Ke Jiao, Ye Tianshi ’s theory of “chronic diseases involving collateral diseases” in the book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An, Wu Jutong’s theory of “early diseases in collateral diseases” in books of Wen Bing Tiao Bian and Wu Ju Tong Yi An and Xue Shengbai’s theory of “the intercourse between host and guest in jueyin meridian” in the book of Shi Re Bing Pian. With the efforts of many experts in the doctrine of epidemic febrile diseases, theory of collateral diseases is perfected constantly, and has become the new theory to understand the diagnosis and treatment of diseases. The clinical application of the theory is expanding gradually, which has made great contributions to the development of collateral diseases.

collateral diseases; doctrine of epidemic febrile diseases; Qing Dynasty

10.3969/j.issn.2095-5707.2015.06.013

2015-09-21）

（

2015-09-28；編輯：季巍?。?/p>

2013年度首都中醫(yī)藥及護理學(xué)研究專項（13ZY06）；2015年度首都醫(yī)科大學(xué)校長自然科學(xué)基金（2015ZR24）；2015年度首都中醫(yī)藥研究專項（15ZY01）；中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點實驗室

杜宇瓊，副教授，研究方向為溫病學(xué)理論與應(yīng)用。E-mail: dd7777777@sina.com

*通訊作者：張秋云，副教授，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科肝膽病的理論與臨床。E-mail: zhangqiuyun8202@aliyun.com