脂肪乳劑滲漏致皮下組織壞死一例

余 靜 鄧 霞

脂肪乳劑滲漏致皮下組織壞死一例

余 靜 鄧 霞

本文介紹1例使用脂肪乳劑滲漏后導(dǎo)致皮下組織壞死的病例。通過(guò)對(duì)患者的病情、用藥和出現(xiàn)滲漏后處理情況的闡述，旨在以案例的報(bào)道提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中對(duì)此多加注意。最后，又對(duì)脂肪乳劑滲漏后導(dǎo)致皮下組織壞死作了病理分析，從病理學(xué)角度闡釋了脂肪乳劑導(dǎo)致皮下組織壞死的機(jī)制。

脂肪乳劑；滲漏；皮下組織壞死

脂肪乳注射液為能量補(bǔ)充藥物，是腸外營(yíng)養(yǎng)的組成部分之一，可為需要靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者提供熱量以及必須的脂肪酸。藥物使用說(shuō)明書(shū)上未對(duì)藥液滲漏引起局部癥狀、體征進(jìn)行說(shuō)明[1]。作為一種高滲溶液，常由于脂肪乳濃度高、輸注時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)易發(fā)生滲漏，且滲漏后局部組織炎性反應(yīng)嚴(yán)重。若處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，會(huì)引起局部皮膚紅腫、疼痛，甚至發(fā)生組織潰瘍、壞死等不良后果[2]。本文對(duì)使用脂肪乳劑滲漏后導(dǎo)致皮下組織壞死1例患者的診治進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 典型病例

患者女，79歲，于2014-06-20因腔隙性腦梗死收入我院。神志清楚，對(duì)答切題，消瘦，醫(yī)囑給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，于2014-07-02患者突發(fā)急性大面積腦梗死，出現(xiàn)深昏迷，左側(cè)肢體偏癱。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/68 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。為保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，遵醫(yī)囑于5%葡萄糖注射液250 ml加30%脂肪乳注射液（C14～24）250 ml通過(guò)Y型管混合后外周靜脈輸入。7月4日患者在輸注脂肪乳液體時(shí)出現(xiàn)穿刺部位（右側(cè)足背淺靜脈）滲漏，出現(xiàn)10 cm×5 cm腫塊，護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)后，立即停止輸液并接無(wú)菌空針回抽滲漏，然后拔針、消毒、覆蓋消毒貼，并抬高患側(cè)肢體，之后將浸有50%硫酸鎂的紗布冷敷于外滲處，范圍大于外滲面積（應(yīng)超過(guò)外滲部位外圍2～3 cm），紗布外加保鮮膜包扎，保持硫酸鎂紗布濕度，達(dá)到持續(xù)濕敷的目的。50%硫酸鎂作為一種高滲溶液，外用濕敷不但能擴(kuò)張血管，減少對(duì)血管的刺激性[3]，又具有較強(qiáng)的收斂作用，使組織水腫在短時(shí)間內(nèi)消退，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷[4]。濕敷后局部涂以喜療妥藥膏，其主要成分為多磺酸黏多糖，能有效控制炎性病癥，改善患處局部的血液循環(huán)，吸收滲液，治愈水腫，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原。次日，患者局部滲漏皮膚出現(xiàn)紫紅色，繼續(xù)給予硫酸鎂濕敷及喜療妥涂抹。第3日開(kāi)始出現(xiàn)水泡，之后水泡破裂逐漸出現(xiàn)潰瘍、皮下組織發(fā)黑。經(jīng)過(guò)清除發(fā)黑組織，給予抗菌材料及表皮生長(zhǎng)因子噴涂后，局部組織逐漸愈合結(jié)痂，最后脫落，遺留1 cm×2 cm的足部皮膚凹陷，時(shí)長(zhǎng)1.5個(gè)月，給患者帶來(lái)了極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

就本病例而言，由于患者為老年女性，意識(shí)障礙，自身皮膚組織營(yíng)養(yǎng)差，皮下脂肪薄，血管易移動(dòng)，血管壁脆性大，再加上脂肪乳濃度大對(duì)血管刺激性強(qiáng)、輸注時(shí)間長(zhǎng)等，從而造成滲漏。發(fā)生滲漏后雖經(jīng)積極處理，但效果并不滿(mǎn)意，仍出現(xiàn)了皮下組織壞死。

2 討論

脂肪乳劑系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體?？蓡为?dú)輸注或用于配制營(yíng)養(yǎng)混合液，滴注時(shí)可通過(guò)Y型管道將其與葡萄糖注射液或氨基酸注射液混合后輸入體內(nèi)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，脂肪乳外滲后形成的脂肪小滴，造成局部毛細(xì)血管和組織栓塞，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)脂肪栓子，易引起皮膚出血。血中脂肪乳糜在脂肪酶的作用下水解成甘油和游離的脂肪酸，后者具有損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的化學(xué)毒性作用。脂肪栓子阻塞、游離脂肪酸的毒性及創(chuàng)傷組織釋放出血管活性物質(zhì)等，造成皮膚紅腫、脹痛、出血、淤血、發(fā)黑，甚至壞死及鈣化硬結(jié)等。靜脈外滲在臨床上很難避免，如脂肪乳這種高滲藥物靜脈輸液，指南上建議使用深靜脈輸注，對(duì)于無(wú)條件只能用淺靜脈輸注的患者應(yīng)做到正確地穿刺，妥善固定，防止藥液外滲。輸注前應(yīng)告知患者注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)藥物滲漏應(yīng)立即通知護(hù)士處理。滴注過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照先慢后快的程序?qū)嵤?；輸注過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)巡視，仔細(xì)觀(guān)察。當(dāng)出現(xiàn)藥物滲漏后，應(yīng)及時(shí)給予處理。

本例病患采用傳統(tǒng)方法50%硫酸鎂外敷，效果不明顯，且仍出現(xiàn)了皮膚壞死。硫酸鎂濕熱敷法只適用于血管通透性高而引起的外滲，比如對(duì)靜脈炎有效，但對(duì)于脂肪乳的高滲藥液滲漏，可加重組織脫水，且在臨床應(yīng)用中，由于使用硫酸鎂紗布濕敷，水分蒸發(fā)快，很快析出結(jié)晶，使紗布干燥、變硬，不利于對(duì)藥物的吸收，再加上變硬的紗布對(duì)患者的皮膚產(chǎn)生摩擦、刺激，故療效較慢。近年來(lái)，有較多的新方法應(yīng)用于脂肪乳滲漏，如使用甲磺酸酚妥拉明濕敷，作為一種α受體阻滯劑，能很快使皮膚水腫處的血管擴(kuò)張，加快組織的吸收，防止皮膚組織壞死；還有如擠壓引流配合維生素治療脂肪乳滲漏的方法，涂抹維生素E后能改善局部血液循環(huán)，增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)受損組織得到恢復(fù)。再如京萬(wàn)紅軟膏、透明質(zhì)酸酶封閉、用鮮蘆薈或蘆薈膠外敷等方法，都較硫酸鎂濕敷效果好。故對(duì)于高滲性藥液引起的滲漏應(yīng)選擇有效簡(jiǎn)便的方法，以減小給患者帶來(lái)的痛苦，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

[1] 許書(shū)梧,劉耀華.靜脈注射用藥指南[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1991:89-90.

[2] 龐志明,陳春蘭,李素霞.脂肪乳靜滴致遲緩性外滲的原因分析及對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(21):2659-2660.

[3] 項(xiàng)建霞.淺靜脈留置輸注脂肪乳劑局部 50%硫酸鎂濕敷與靜脈炎發(fā)生關(guān)系的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(11B):40-40.

[4] 王賀軍,崔培林.硫酸鎂濕敷預(yù)防靜脈輸液外滲的臨床觀(guān)察[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,26(5):392-392.

[5] 鄭鴻,王玉瓊.透明質(zhì)酸酶封閉治療脂肪乳滲漏的對(duì)比研究[J].四川醫(yī)學(xué),2004,25(1):52-52.

1 cases of Subcutaneous Tissue Necrosis Caused by Intralipid Leakage

Yu Jing Deng Xia

This article describes the case of the use of fat emulsion led to Subcutaneous tissue necrosis.Through the patient's condition,medication and adverse reactions described situations occur after treatment,intended to remind the majority of medical workers to pay more attention to this in their daily work. Finally,the author explains the Leakage of Fat emulsion cause Subcutaneous tissue necrosis by pathology.

Fat emulsion;Leakage;Subcutaneous tissue necrosis

R977

A

1673-5846(2015)04-0078-02

重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014