擴(kuò)大刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的臨床療效

陳樹(shù)鑫 鐘志剛 沈暉揚(yáng) 張育鋒

擴(kuò)大刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的臨床療效

陳樹(shù)鑫 鐘志剛 沈暉揚(yáng) 張育鋒

目的 探討擴(kuò)大刮除術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的臨床療效。方法 選取2007年1月至2012年6月收治的21例股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，均應(yīng)用擴(kuò)大刮除、關(guān)節(jié)面下植骨、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用Enneking肢體功能評(píng)分評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，并進(jìn)行影像學(xué)隨訪評(píng)估是否復(fù)發(fā)。結(jié)果 21例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后隨訪期間僅發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)?；颊逧nneking肢體功能評(píng)分為22～29分，均為優(yōu)。結(jié)論 應(yīng)用磨鉆擴(kuò)大刮除、關(guān)節(jié)面下植骨、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的一種有效的手術(shù)方法。

股骨遠(yuǎn)端；骨巨細(xì)胞瘤；擴(kuò)大刮除；手術(shù)

骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，多為單發(fā)病變，股骨遠(yuǎn)端為其主要發(fā)病部位[1]。骨巨細(xì)胞瘤治療后易復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%，約有10%會(huì)發(fā)生惡性變，1%～4%的會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[2]。我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，均應(yīng)用擴(kuò)大刮除、關(guān)節(jié)面下植骨、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，男10例，女11例，年齡17～52歲，平均（31.5±2.1）歲，所有病例均為初發(fā)病例。X線片顯示腫瘤為松質(zhì)骨內(nèi)的骨性破壞區(qū)，膨脹性生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)菲薄或被侵蝕。影像學(xué)Campanacci分級(jí)系統(tǒng)[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)4例。排除合并病理性骨折及血管神經(jīng)受累患者。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)病灶部位選用股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，術(shù)中用骨刀開(kāi)窗，要求直視病灶各面，徹底刮除瘤腔內(nèi)腫瘤組織，腫瘤突破出骨殼侵入軟組織，則切除病變軟組織，用高速磨鉆磨去硬化邊緣，直至顯露正常骨質(zhì)。病灶用無(wú)水乙醇浸泡處理殘腔內(nèi)壁后，用無(wú)菌蒸餾水反復(fù)浸泡沖洗，最大限度地去除和殺滅殘余腫瘤。重建時(shí)，軟骨下骨缺失的關(guān)節(jié)面下方放置不小于1 cm的自體髂骨粒和或異體骨，覆蓋明膠海綿，填充骨水泥，前后方的骨殼缺損處盡可能予以皮質(zhì)髂骨覆蓋，加用內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定。隨訪18～60個(gè)月，平均（36.5±2.5）個(gè)月，定期行股骨及胸部X線片檢查。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 根據(jù)Enneking[4]骨骼肌肉腫瘤術(shù)后下肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛情況、活動(dòng)能力、患者接受程度、外固定物輔助應(yīng)用情況、行走能力和步態(tài)6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)分值為0～5分，共6個(gè)等級(jí)，按等級(jí)記分，滿分30分，積分除以滿分（30分）為肢體功能所達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。功能恢復(fù)至70%以上為優(yōu)，61%～70%為良，50%～60%為中，50%以下及截肢或病死為差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況 本組21例患者Enneking肢體功能評(píng)分為 22～29分，功能恢復(fù) 73.3%～96.7%，均為優(yōu)，未出現(xiàn)良中差病例。

2.2 隨訪情況 本組21例患者均進(jìn)行了隨訪，其中1例24歲女性患者術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，行瘤段切除、人工膝關(guān)節(jié)置換，其余無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。另1例術(shù)后植異體骨出現(xiàn)傷口滲液，應(yīng)用潑尼松及傷口換藥，傷口愈合。其余病例術(shù)口均Ⅰ期愈合。膝關(guān)節(jié)術(shù)后訓(xùn)練始于手術(shù)后3～5 d，術(shù)后14 d開(kāi)始不全負(fù)重行走，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始完全負(fù)重行走。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端是骨巨細(xì)胞瘤最常見(jiàn)發(fā)病部位，病灶刮除是其主要治療方式，但局部復(fù)發(fā)率高[1-2]。雖然瘤段切除手術(shù)明顯降低復(fù)發(fā)率，但其術(shù)后功能和近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥都較前者相差很多。隨著研究的深入，應(yīng)用各種物理化學(xué)的方法處理刮除后的腫瘤骨殼內(nèi)壁，以擴(kuò)大腫瘤的刮除邊界，其中包括乙醇滅活、液氮冷凍、骨水泥填充等方法，有效降低了刮除后的腫瘤復(fù)發(fā)率。

自從1969年Vidal首次應(yīng)用病灶刮除骨水泥充填治療骨巨細(xì)胞瘤以來(lái)，該技術(shù)逐漸被學(xué)者廣泛應(yīng)用。骨水泥具有價(jià)格低廉、可充填大范圍骨質(zhì)缺損、及時(shí)恢復(fù)骨連續(xù)性、早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)。Frassica等[5]研究表明應(yīng)用骨水泥重建骨缺損，其力學(xué)強(qiáng)度可以恢復(fù)到98%。此外，骨水泥聚合反應(yīng)釋放出的熱量對(duì)病灶邊緣具有高溫滅活效果，可清除殘余腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。然而，充填于股骨遠(yuǎn)端的骨水泥也有導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)炎及骨折的可能。Niu等[6]發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端充填骨水泥30%患者發(fā)生了退行性骨關(guān)節(jié)炎，遠(yuǎn)高于同期我國(guó)35～44歲人群0.87%退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。本組病例中，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)軟骨下骨小于1 cm，給予取髂骨或同種異體骨植入、壓實(shí)、明膠海綿覆蓋，填充骨水泥，通過(guò)這種方法盡量減少繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但仍需要大樣本病例、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間才能觀察骨水泥對(duì)關(guān)節(jié)的繼發(fā)影響。

對(duì)于各種輔助措施，高速磨鉆的作用最大。Algawahmed等[7]對(duì)13項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，使用高速磨鉆是降低局部復(fù)發(fā)率最有效的方法。本組病例中病灶刮除后均使用高速磨鉆磨去除硬化邊緣，同時(shí)磨去1 cm松質(zhì)骨，通過(guò)這種方法擴(kuò)大刮除可明顯降低復(fù)發(fā)率。使用磨鉆過(guò)程中不要過(guò)于顧慮造成較大的骨缺損，骨殼的缺損一般用取出的皮質(zhì)髂骨或明膠海綿填充，同時(shí)等骨水泥可捏成團(tuán)塊狀再放入瘤腔，避免了骨水泥的溢出或發(fā)熱傷及神經(jīng)血管，刮除術(shù)中軟組織可能會(huì)被腫瘤污染，但術(shù)后軟組織復(fù)發(fā)的卻很少見(jiàn)。即使腫瘤破殼或部分累及軟組織，仍采用刮除方法，可取得很好的手術(shù)效果。手術(shù)最后以大量水高壓沖洗，然后應(yīng)用95%乙醇浸泡骨殼，最大限度地去除和殺滅殘余腫瘤。本組病例僅1例復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率明顯降低。同時(shí)加用鋼板固定，可起到即刻穩(wěn)定作用，早期下地行走，同時(shí)可避免骨折的發(fā)生。Fraquet等[8]研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有內(nèi)固定，應(yīng)力引起的骨水泥松動(dòng)將引起周圍骨吸收和軟骨下骨的病理性骨折。由于本組病例數(shù)量相對(duì)較少及隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，應(yīng)用擴(kuò)大刮除、關(guān)節(jié)面下植骨、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，可取得良好的臨床效果，其優(yōu)點(diǎn)在易于實(shí)施，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低。

[1] 張立軍.四肢骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次治療兩種不同手術(shù)方式對(duì)比觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(2):85-87.

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[3] Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

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[7] Algawahmed H,Turcotte R,Farrokhyar F,et al.High-speed burring with and without the use of surgical adjuvants in the intralesional management of giant cell tumor of bone: A systematic review and meta-analysis[J].Sarcoma,2010 pii 586090.doi:10.1155/2010/586090.

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Expand the Clinical effect of Surgical Treatment of Curettage of bone Giant cell Tumor of Distal Femur

Chen Shuxin Zhong Zhigang Shen Huiyang Zhang Yufeng

Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of expanded curettage of bone giant cell tumor of distal femur.Methods From 2007 January to 2012 June were 21 cases of distal femoral bone giant cell tumor patients,both the application of expanded curettage,bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation.The physical function of Enneking score to evaluate the knee function after surgery,and follow-upimaging data to assess whether the recurrence.Results 21 patients were successfully completed the operation, and postoperative follow-up of 1 cases found during complex.Enneking limb function in patients with a score of 22 to 29,are excellent.Conclusion Application of drill expanding curettage, bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation in the treatment of distal femur of giant cell tumor of bone is an effective operation method.

Distal femoral;Gaint cell tumor;Extensive curettage;Operation

R738.1

A

1673-5846(2015)04-0143-03

汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 515000

陳樹(shù)鑫（1978.03-），碩士，主治醫(yī)師。主要從骨腫瘤、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷外科研究