推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合戰(zhàn)略（根據中國醫(yī)療保險研究會第二屆三次會長工作會發(fā)言整理）

文/郝春彭

推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合戰(zhàn)略（根據中國醫(yī)療保險研究會第二屆三次會長工作會發(fā)言整理）

文/郝春彭

黨的十八屆三中全會明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度?！碑斍?，社會各界對于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險已經有了明確的共識，但對于整合到哪個部門管理卻存在嚴重分歧，導致整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的進度不如人意，中央決定遲遲得不到全面落實。因此，有必要對當前推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的關鍵問題、面臨的挑戰(zhàn)作出全面分析，借鑒、推廣成功經驗，才能做出合理戰(zhàn)略部署、貫徹落實中央決定。

一、確立符合國情的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度模式

一直以來，很多似是而非的觀點不斷出現，譬如“一手托兩家”論，“國際經驗”論，“新農合資金效率高”論等等，甚至某些部門借整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之機試圖改變醫(yī)保制度模式、“再造”我國醫(yī)療保障體系。這些論調和做法嚴重干擾了中央和地方政府推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的決心，阻礙了醫(yī)保事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。我國經過多年探索和實踐，已經建立了以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療為主體，以城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系為托底，以商業(yè)保險、補充保險等多種保險形式為補充的多層次醫(yī)療保障體系。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，主體制度將變?yōu)槁毠せ踞t(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。這套制度體系凝聚了中國歷屆各級政府的心血和努力，既參考了國際經驗，也體現了中國特色，可謂來之不易。通過實踐證明，這套體系是經得起考驗、符合我國國情的，整合方案也是適應新型城鎮(zhèn)化和戶籍制度改革要求的。隨著社會發(fā)展和制度體系不斷完善，包括新農合在內的醫(yī)療保障已不再是針對和滿足個人危機、需求的個人或集體行為，而是已轉變?yōu)榻鉀Q全社會的危機和需求的國家行為，且越來越強烈地體現出了堅定的國家意志。而國家意志則反映了當前的運行體制、社會秩序和人民意愿，決不能朝令夕改。因此，我們的制度模式不可動搖，任何試圖重塑現有醫(yī)療保障體系的做法都是徒勞無益的。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合面臨的挑戰(zhàn)和解決辦法

我國目前正處在新型城鎮(zhèn)化大環(huán)境下，特點是總體富裕，人均貧窮。原來賴以發(fā)展的土地資源、人力資源優(yōu)勢逐步弱化，而未來全球化、信息化、網絡化、科技化、老齡化、高速化、超大規(guī)模化、國際化、民主化等各項壓力卻接踵而至。在這樣的社會轉型時期整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，也必將要面臨更嚴峻的壓力和挑戰(zhàn)：

一是公平與一體化的挑戰(zhàn)。目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療在籌資、內容、服務、待遇等方面存在巨大的差異。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度后，各方面政策都將統(tǒng)一，并服務于最基本的戰(zhàn)略目標——推進城鎮(zhèn)化。

二是監(jiān)管的挑戰(zhàn)。城市具有高度規(guī)模化的特征，農村則具有分散型與小型化、替代性、信息化特征。對于醫(yī)保經辦隊伍來說，人力不足，能力有限，難于應對將來復雜的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理。

三是基金風險的挑戰(zhàn)。當前，無論是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還是新型農村合作醫(yī)療都面臨著巨大的基金壓力：已有部分地區(qū)出現了居民醫(yī)?；鸹蛐罗r合基金當期收不抵支的問題，且近兩年均出現了城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬С鲈鲩L幅度超過了收入增長幅度的現象。

為此，我們必須要積極開發(fā)制度優(yōu)勢，轉變發(fā)展模式，勇于應對挑戰(zhàn)，提出整合策略：

一是可以建立“一制多檔”模式。從目前來看，多數地方采用“一制多檔”，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的平穩(wěn)過渡發(fā)揮了積極作用。對于城鄉(xiāng)差距不大的地區(qū)，也可選擇“一制一檔”。但需要明確的是：“一制多檔”是一項過渡性政策，不是最終目標，隨著城鄉(xiāng)二元化體制的逐步消亡，必然走向“一制一檔”。

二是要確定合理的政府和個人分擔比例，建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資渠道。大多數國家單位（政府補貼）與個人出資比例約為1:1（困難人群除外）。目前國內居民醫(yī)保的財政與個人出資比例約為4:1。如果比照職工醫(yī)保的情況，3:1是比較合適的比例。其將來的發(fā)展方向將是按收入比例繳費，如此才能與社會收入發(fā)展一致，有利于進行長期預算規(guī)劃，建立可持續(xù)收入增長機制，但前提條件是能夠科學合理地測算費率和設置繳費基數。

三是根據實際情況確定參保和繳費主體。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應該以個人還是家庭為參保和繳費主體一直存在較大的爭議。發(fā)達國家以家庭為單位參保主要是因為其收入和稅收以家庭為單位計算，且主要實施單一醫(yī)保制度體系，與我國國情存在較大差異。目前新農合以家庭為單位參保，其優(yōu)點是簡單，在制度發(fā)展初期利于統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費，缺點是容易重復參保、重復補貼。結合當前實際，應以個人為單位參保、繳費，可以有效解決重復參保、登記、補貼問題，同時能夠建立與個人權益連續(xù)記錄掛鉤的機制，有利于促進個人連續(xù)參保繳費。

四是加強基金風險防控。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩Ш庵饕幸韵略颍阂皇蔷用窬歪t(yī)需求急劇增長，二是醫(yī)療費用過度增長，三是基金籌資機制不夠合理，籌資標準與待遇水平不協(xié)調，四是居民大病保險加大基金支出負擔，五是門診統(tǒng)籌保障范圍過寬加重了基金負擔，六是異地就醫(yī)費用過高，難以監(jiān)管，七是欺詐騙保問題日益嚴重。為此，必須從源頭上控制居民醫(yī)療費用過快增長，改革籌資機制，適當強化個人責任，建立居民醫(yī)?；痫L險監(jiān)控和預警機制，加強醫(yī)保反欺詐機制建設。

五是整合管理體制。整合管理體制的核心就是通過整合行政管理體制，統(tǒng)一經辦流程和系統(tǒng)。城鄉(xiāng)兩套經辦系統(tǒng)的差異具體表現在參保登記、報銷比例、就醫(yī)管理、協(xié)議管理、支付制度、委托商保、基金管理、信息系統(tǒng)、經辦體系等9個方面，因此解決辦法和思路也應主要從以下9方面著手：一是重整個人信息，二是統(tǒng)一統(tǒng)計口徑和公式，三是統(tǒng)一市級統(tǒng)籌，四是統(tǒng)一協(xié)議管理，強化智能監(jiān)控，五是全面實施總額控制，完善付費方式，六是統(tǒng)一和商保的委托模式及協(xié)議，七是統(tǒng)一基金統(tǒng)籌層次和管理辦法，八是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構系統(tǒng)，九是整合經辦機構，統(tǒng)一經辦流程，建立一體化經辦服務體系。

三、地方探索實踐效果分析

據統(tǒng)計，目前已有上海、天津、山東、浙江、廣東、重慶、寧夏、青海、新疆生產兵團9個省級單位在全省范圍整合，其他省份有38個地市在全市范圍整合，還有45個地市在87個區(qū)縣范圍進行探索。這些地方的積極探索取得了顯著的效果：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度模式和管理，二是減少了重復參保、重復補貼、重復建設，三是整合了基金池，做大做強基本醫(yī)療保險，四是均衡提高了基本醫(yī)療保險待遇，群眾得到了實惠。同時，為下一步全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提供了經驗和借鑒?？傮w來說，有以下幾點：

一是整合成功的關鍵在于職能部門高度的政治使命感、強烈的事業(yè)心、承擔風險的責任意識和積極作為的奉獻精神。首先是當地黨委政府高瞻遠矚、意志堅定、尊重規(guī)律、果敢決策；其次是促進各級各部門統(tǒng)一認識，達成共識，積極創(chuàng)造有利于整合的條件；最后是人社部門沖破思想觀念的障礙，突破利益固化的藩籬，積極工作，主動作為，勇于擔當。

二是打牢基礎，抓住關鍵，找好支撐。制度整合是基礎，實現平穩(wěn)過渡是關鍵，統(tǒng)一信息系統(tǒng)和經辦服務資源是支撐，必須做好基本制度、信息系統(tǒng)、基金、職能、機構、人員的整合。

三是要做到統(tǒng)籌謀劃、整體推進。以山東省為例，首先做好政策銜接，統(tǒng)一了籌資模式、藥品目錄、待遇水平和經辦管理制度；其次向市級統(tǒng)籌過渡，理順管理體系，建立了跨部門協(xié)調機制和貫通省、市、縣、鄉(xiāng)、村的五級經辦體系，重點加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層平臺建設；再次是整合信息系統(tǒng)，按步驟逐步整合數據庫，實現居民基礎信息共享，建立居民醫(yī)保信息統(tǒng)計及監(jiān)測制度；最后是做好監(jiān)督管控，強化基金預算管理，制定基金監(jiān)督辦法，實施醫(yī)療消費需求管控，重點發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的作用，同時加強政策宣傳。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）