我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資現(xiàn)狀

楊 磊 高星星 孟 偉

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資現(xiàn)狀

楊 磊 高星星 孟 偉

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

本文在對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策歷史發(fā)展過程進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上，歸納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在覆蓋范圍、籌資責(zé)任、籌資水平等方面的主要特點(diǎn)，將籌資政策具體劃分為基本政策、差別性政策、手段性政策和激勵(lì)性政策并分別說明，分析存在的問題與挑戰(zhàn)并提出完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策的建議。

城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制是為了完成特定政策目標(biāo)所制定的資金籌集計(jì)劃，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機(jī)制。從世界范圍來看，由于各國(guó)（地區(qū)）實(shí)行不同的醫(yī)療保障模式，籌資機(jī)制也呈現(xiàn)出不同的資金來源主體、責(zé)任分擔(dān)比例和財(cái)務(wù)水平，彰顯著不同的制度內(nèi)涵和功能目標(biāo)。經(jīng)過“兩江試點(diǎn)”以來二十多年的改革與發(fā)展，我國(guó)已初步建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，改革成效令世人矚目。就籌資機(jī)制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)規(guī)范，由用人單位和職工個(gè)人分別按一定比例共同繳納。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合）則由于特殊的歷史背景，出于盡快啟動(dòng)、推開制度等原因，一直沒有建立起科學(xué)合理的籌資機(jī)制。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策歷史發(fā)展過程

新中國(guó)成立后，首先建立起覆蓋企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按企業(yè)職工工資總額一定比例提取，職工供養(yǎng)的直系親屬實(shí)行半費(fèi)醫(yī)療制度。其次，建立了覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政預(yù)算撥款。職工子女患病，由機(jī)關(guān)自行選擇實(shí)行單位統(tǒng)籌或由工作人員自理。在農(nóng)村，“合作醫(yī)療”基金主要來自集體經(jīng)濟(jì)公益金，參合農(nóng)民個(gè)人繳納一定的保健費(fèi)。實(shí)行改革開放后，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)從“單位”脫離出來，醫(yī)療保障由國(guó)家福利模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)模式，籌資責(zé)任從企業(yè)、單位或農(nóng)村集體轉(zhuǎn)換為由政府、用人單位和個(gè)人（家庭）共同承擔(dān)。除部分企業(yè)堅(jiān)持半勞保、商業(yè)保險(xiǎn)公司推出學(xué)生大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品外，城鎮(zhèn)其他居民和農(nóng)村居民無基本醫(yī)療保障。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策的主要特點(diǎn)

2.1 覆蓋范圍從從業(yè)人員家屬擴(kuò)大到全體居民

勞保、公費(fèi)醫(yī)療僅覆蓋了機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位職工的部分直系親屬。2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋人群擴(kuò)大到所有農(nóng)村居民，2007年起建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則使我國(guó)的醫(yī)保制度覆蓋到全體非就業(yè)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，政府財(cái)政支持使全體城鄉(xiāng)居民受惠。

2.2 通過普惠和定向補(bǔ)貼體現(xiàn)政府籌資責(zé)任

在普惠政策方面，無論是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府都承擔(dān)了繳費(fèi)的主要責(zé)任。2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)每人每年280元，2014年給予參保居民人均320元的補(bǔ)助。

在定向補(bǔ)貼方面，無論國(guó)家層面的基本籌資政策，還是各地具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，都體現(xiàn)對(duì)困難人群的政策傾斜，各地基本都由政府全額補(bǔ)助醫(yī)?；I資。同時(shí)，中央財(cái)政在轉(zhuǎn)移支付中更多體現(xiàn)對(duì)中西部的傾斜。

2.3 籌資水平在制度建設(shè)初期不斷提高

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和制度建設(shè)的逐步完善，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平呈逐步增長(zhǎng)的趨勢(shì)。在個(gè)人繳費(fèi)方面，主要根據(jù)家庭負(fù)擔(dān)能力采取分檔籌資。2003年新農(nóng)合制度建立時(shí)規(guī)定農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2012年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資達(dá)到60元左右，2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)增加20元，籌資水平逐年提高使得城鄉(xiāng)居民享有更高水平的保障待遇。

在政府補(bǔ)助方面，從中央到省、市、縣區(qū)級(jí)財(cái)政都加大對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的補(bǔ)助額度。從2007年最初規(guī)定政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助起，逐年增加補(bǔ)助額度，到2014年人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元。

3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策梳理

3.1 基本政策

3.1.1 個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。兩制度均明確在籌資過程中的個(gè)人負(fù)擔(dān)和政府責(zé)任，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分按人群劃分，以體現(xiàn)籌資的公平性和互助共濟(jì)。

3.1.2 中央財(cái)政與地方財(cái)政共負(fù)擔(dān)

根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中建立財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)機(jī)制，明確中央和地方政府責(zé)任，對(duì)于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，地方各級(jí)財(cái)政可適當(dāng)增加投入；對(duì)于相對(duì)落后的中西部地區(qū)，中央政府加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的傾斜補(bǔ)助。

3.2 差別性政策

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資按照年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、戶籍等分布呈現(xiàn)出差異化的特點(diǎn)：

3.2.1 按年齡劃分

重點(diǎn)體現(xiàn)在對(duì)于新生兒、18周歲以下未成年人和60周歲以上老年人的特殊籌資政策。不少地區(qū)規(guī)定，新生兒出生當(dāng)年隨其母醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)獲得享受居民醫(yī)保待遇資格；其母未參加居民醫(yī)保或當(dāng)期未繳費(fèi)的，新生兒自出生10個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。各地普遍對(duì)就業(yè)年齡段居民與其他年齡段居民參加居民醫(yī)保規(guī)定了不同籌資標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 按戶籍劃分

城鄉(xiāng)之間體現(xiàn)出比較明顯的籌資差異，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。就2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際數(shù)據(jù)而言，人均籌資額為323元/年（政策規(guī)定為320元）；新農(nóng)合人均籌資為308.5元/年（政策規(guī)定為300元）。另外，在同一統(tǒng)籌范圍內(nèi)不同戶籍人員執(zhí)行不同籌資政策，如山東省日照市對(duì)本市戶籍人員、非本市戶籍人員籌資做出差異性規(guī)定：本市戶籍的居民每人每年100元，非本市戶籍的居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為年度個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和。

3.2.3 按經(jīng)濟(jì)狀況劃分

一方面，各地在制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資政策時(shí)突出體現(xiàn)對(duì)于困難人群的政策傾斜，有地區(qū)規(guī)定對(duì)于農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，個(gè)人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。也有部分地區(qū)規(guī)定對(duì)于困難人群由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼。

另一方面，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和家庭可支配收入進(jìn)行分檔籌資也是政策中的特殊設(shè)計(jì)：例如山東省濟(jì)南市擬定了三檔參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一是“學(xué)生兒童檔”80元，由于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元，參加新農(nóng)合的為80元，整合后統(tǒng)一到新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)；二是“成年居民一檔”300元，相當(dāng)于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三是“成年居民二檔”100元，相當(dāng)于原參加新農(nóng)合的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費(fèi)檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自愿選擇。

3.3 手段性政策

3.3.1 因地制宜設(shè)置繳費(fèi)地點(diǎn)，方便群眾就近繳費(fèi)

有些地區(qū)根據(jù)居民分布情況設(shè)置多個(gè)繳費(fèi)點(diǎn)，成年居民和未入學(xué)的少年兒童由區(qū)（市）政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收；大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。還有一些地區(qū)新參保的居民只需到戶籍所在地的社區(qū)辦理參保登記，已參保的居民持醫(yī)?？ㄖ苯拥姐y行繳費(fèi)便可。

3.3.2 設(shè)置繳費(fèi)過渡時(shí)間，保證工作無縫銜接

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過渡階段，設(shè)置繳費(fèi)過渡期來保障籌資的可持續(xù)。例如：目前廣州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農(nóng)合年度為自然年度（每年1月1日至12月31日）。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，“自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。為順利推進(jìn)2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，今年9月1日至12月31日將作為過渡期。過渡期間的參保繳費(fèi)，廣州市醫(yī)保局將會(huì)作出最優(yōu)化方案，并向市民作宣傳指引。過渡期間，參保人待遇水平不受影響。

3.3.3 充分發(fā)揮村集體和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用，促進(jìn)新農(nóng)合籌資

有的農(nóng)村地區(qū)直接通過村集體代為新農(nóng)合居民繳費(fèi)，提高了籌資的效率，也有一些地區(qū)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來進(jìn)行新農(nóng)合籌資，都體現(xiàn)了新農(nóng)合在籌資過程中的獨(dú)特之處。

3.4 激勵(lì)性政策

3.4.1 待遇支付與繳費(fèi)水平掛鉤以鼓勵(lì)參保

根據(jù)繳費(fèi)水平確定不同的報(bào)銷比例使多繳費(fèi)者多報(bào)銷，如寧夏回族自治區(qū)設(shè)置了“一制多檔”的籌資與報(bào)銷政策：個(gè)人繳費(fèi)分一、二、三檔，2014年一、二、三檔籌資水平分別為390元（財(cái)政補(bǔ)助340、個(gè)人繳費(fèi)50）、540元（財(cái)政補(bǔ)助340、個(gè)人繳費(fèi)200）、740元（財(cái)政補(bǔ)助340、個(gè)人繳費(fèi)400），針對(duì)不同的繳費(fèi)檔次，享受不同的報(bào)銷比例，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例就三級(jí)甲等醫(yī)院而言，一檔可報(bào)銷45%、二檔可報(bào)銷60%、三檔可報(bào)銷65% 。

3.4.2 連續(xù)參保與報(bào)銷比例緊扣以促進(jìn)持續(xù)參保

各地在推動(dòng)全民持續(xù)參保和不間斷繳費(fèi)中采取與報(bào)銷比例相對(duì)應(yīng)的政策。如新修訂的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》將于明年1月1日起正式實(shí)施，為鼓勵(lì)和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民持續(xù)不間斷地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，明確提出應(yīng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費(fèi)的年限，采用提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3.4.3 斷保等待期政策調(diào)整以促進(jìn)主動(dòng)續(xù)保

部分地區(qū)為了鼓勵(lì)群眾參保繳費(fèi)，規(guī)定斷保等待期也可報(bào)銷。連云港市因?yàn)楦鞣N原因中斷保險(xiǎn)的參保人員有幾十萬人，其中很多是失業(yè)人員、異地居住人員等弱勢(shì)群體。按照原有政策，醫(yī)保斷保人員在補(bǔ)齊參保費(fèi)后，有3個(gè)月的“等待期”。為減輕患者的看病負(fù)擔(dān)，連云港市規(guī)定，斷保人員因特殊原因中斷繳費(fèi)6個(gè)月內(nèi)的，在補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)保費(fèi)后，次月起三個(gè)月內(nèi)看病費(fèi)用可按照普通住院待遇的30%支付，三個(gè)月后按原政策規(guī)定報(bào)銷。該政策出臺(tái)一年就吸引了5000多位斷保人員主動(dòng)續(xù)保 。

3.4.4 補(bǔ)助與優(yōu)惠政策結(jié)合以促進(jìn)農(nóng)村居民積極參合

為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康運(yùn)行，山東省棲霞市在新農(nóng)合政策實(shí)施過程中出臺(tái)新農(nóng)合二次補(bǔ)助 、三次補(bǔ)助 、健康查體等一系列政策，極大地調(diào)動(dòng)了農(nóng)村居民參合積極性。

[1] 王東進(jìn). 回顧與前瞻—中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革[M]. 北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社,2008.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國(guó)辦發(fā)[2014] 24 號(hào)）[Z].2014.

[3] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)[2013] 80 號(hào)）[Z].2013..

[4] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)[2012]20 號(hào)）[Z].2012.

Current Status of Fund-raising for Urban and Rural Residents’ Medical Insurance

Yang Lei, Gao Xingxing, MengWei (China Health Insurance Research Association, Beijing 100013)

Based on systemically reviews on the development of fund-raising policy for urban and rural residents’ medical insurance, we summarize the main characteristics of fund-raising in the area of covering scope, responsibility and levels of fund-raising, and classify the fund-raising policy as basic policy, differentiated policy, arti fi cial policy and motivative policy, which lays foundation for analyzing problems and challenges, as well as making suggestion on improving the fund-raising policy.

urban and rural residents, medical insurance, fund-raising

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.6

2015-8-19

楊磊，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)科研工作部科研助理，主要研究方向：醫(yī)療保障。