東營市多措并舉確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行

郭曉峰

（山東省東營市社保中心 東營 257091）

東營市多措并舉確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行

郭曉峰

（山東省東營市社保中心 東營 257091）

為有效保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏,東營市在實施醫(yī)保醫(yī)師管理、次均定額控費、開展付費方式改革等方面進(jìn)行了有益探索，遏制了醫(yī)療費用的不合理增長，基金運(yùn)行更加健康規(guī)范。

醫(yī)保醫(yī)師；次均定額控費；付費方式改革；按病種分值結(jié)算

隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)和醫(yī)保待遇的提高，就醫(yī)需求不斷釋放，加之人口老齡化、醫(yī)療費用快速增長趨勢，過度醫(yī)療現(xiàn)象不斷凸顯，醫(yī)保基金壓力日漸增大。如何在保障參保人員權(quán)益、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和確保醫(yī)保基金安全等方面協(xié)調(diào)平衡，是當(dāng)前醫(yī)療保險面臨的一項重要任務(wù)。為更好促進(jìn)醫(yī)、保、患三方和諧發(fā)展，東營市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、合理控制醫(yī)療費用等方面著手，不斷加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，探索新型付費方式改革，在控制醫(yī)?；痫L(fēng)險方面初現(xiàn)成效。

1 多措并舉

1.1 實施醫(yī)保醫(yī)師管理

1.1.1 建立醫(yī)保醫(yī)師庫。明確醫(yī)保醫(yī)師實施范圍及準(zhǔn)入條件，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，經(jīng)所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，納入醫(yī)保醫(yī)師庫管理。醫(yī)保醫(yī)師需熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。

1.1.2 建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師建立信用檔案，記錄醫(yī)師信用情況，將發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的情況向各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期通報。

1.1.3 建立醫(yī)師專家?guī)?。在醫(yī)保醫(yī)師檔案中選取具有副主任醫(yī)師及以上職稱、信用記錄良好的醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)保醫(yī)師專家?guī)臁Ｉ绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取相關(guān)業(yè)務(wù)專家組成專家組，對日常發(fā)現(xiàn)的不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)、不合理用藥、不合理治療或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保住院人員存在爭議的診療行為進(jìn)行評估，增強(qiáng)對醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定的權(quán)威性。

1.1.4 完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將處方及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，包含醫(yī)保醫(yī)師姓名、治療項目及藥品的名稱、單價、數(shù)量等內(nèi)容。對非醫(yī)保醫(yī)師開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不予確認(rèn)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

1.1.5 建立考核獎懲機(jī)制。對醫(yī)保醫(yī)師信用實行百分制考核，存在違規(guī)情況的，書面通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師本人，并在信用檔案中記錄，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的予以通報。在一個年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達(dá)到20分的給予通報批評；累計扣分達(dá)到30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；累計扣分達(dá)50分或出現(xiàn)一票否決項目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。同時，建立表彰激勵機(jī)制，對表現(xiàn)突出的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門進(jìn)行評選、表彰，并將表彰情況記入醫(yī)保醫(yī)師信用檔案。

1.1.6 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核系統(tǒng)。組織開發(fā)了“醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核系統(tǒng)”，根據(jù)往年住院費各相關(guān)參數(shù)，設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)，重點監(jiān)控參保人員檢查費占總醫(yī)療費用比例、自費藥品占所有藥品比例、藥品費占總醫(yī)療費用比例、住院患者個人負(fù)擔(dān)比例（含自費），并增加了CT、MRI、血液透析等單項目監(jiān)控及分解住院監(jiān)控；同時，對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師可在系統(tǒng)中作出“暫?！被?“取消”醫(yī)保醫(yī)師資格的處理。

1.2 實行次均定額控費

1.2.1 對居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)住院費用實行次均控費。自2013年起，東營市率先整合實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。為控制醫(yī)療費用不合理、快速增長，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，2014年東營市居民醫(yī)療保險探索實施次均控費制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全市近年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生情況，確定了本市二級及以上30余家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院控費標(biāo)準(zhǔn)。年底，以該控制標(biāo)準(zhǔn)乘以應(yīng)結(jié)算人次確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年度預(yù)結(jié)算總費用，實際發(fā)生總費用低于預(yù)結(jié)算總費用的，實行據(jù)實結(jié)算；高于預(yù)結(jié)算總費用的，超出部分由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%。

1.2.2 對職工醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)住院費用實行定額控費。2015年對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用實行按定額標(biāo)準(zhǔn)付費。根據(jù)近三年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和實際住院醫(yī)療費用發(fā)生情況，確定了全市46家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院定額標(biāo)準(zhǔn)。年度各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)算總費用=定額標(biāo)準(zhǔn)×應(yīng)結(jié)算人次。實際平均統(tǒng)籌金低于下達(dá)標(biāo)準(zhǔn)85%，按實際發(fā)生統(tǒng)籌金額結(jié)算；高于下達(dá)標(biāo)準(zhǔn)85%的，按應(yīng)結(jié)算人次乘以平均統(tǒng)籌金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超出標(biāo)準(zhǔn)部分先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，年底結(jié)合等級考核情況，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

1.2.3 對尿毒癥門診血液透析實行定額結(jié)算。參?；颊咴谥付ǘc醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診透析發(fā)生的醫(yī)療費用，包括透析費、血透監(jiān)測費、靜脈注射費、全部透析耗材及透析常規(guī)藥品，實行按標(biāo)準(zhǔn)定額收費、定額結(jié)算。收費標(biāo)準(zhǔn)為：二級醫(yī)院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過分別為400、450、900元/次；三級醫(yī)院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過分別為450、500、950元/次。醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：二級醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為370、400、810元/次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為260、280、540元/次；三級醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為410、440、850元/次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為240、260、490元/次。

1.3 開展付費方式改革

自2015年起，遵循以收定支、總額控制、略有結(jié)余、分級管理、風(fēng)險共擔(dān)的原則，實施居民基本醫(yī)療保險付費方式改革，完善社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式，建立以收支平衡、略有結(jié)余為目標(biāo)，以總額控制為手段，以按病種分值付費為主，按人頭付費、定額付費、床日付費、項目付費為輔的復(fù)合式付費機(jī)制，健全與發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付體系，保障居民基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)運(yùn)行。

1.3.1 普通門診實行按人頭付費方式。根據(jù)參保人年齡結(jié)構(gòu)、歷年費用情況等確定普通門診定額標(biāo)準(zhǔn)。2015年度，全市普通門診支出人均定額指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為50元。每年參保居民就近選擇1家一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，根據(jù)簽約人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。年內(nèi)超支20%以內(nèi)部分，由居民醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機(jī)構(gòu)6∶4比例共擔(dān)；超支20%以上部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

1.3.2 門診慢性病實行目錄加限額、定額管理的結(jié)算方式。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定的門診慢性病報銷目錄和比例、不同病種的報銷上限進(jìn)行結(jié)算。對尿毒癥透析治療等費用，按照規(guī)定的次均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

1.3.3 精神類疾病住院采用按床日付費方式。按照“合理治療、適度控費、結(jié)余歸己、超支負(fù)擔(dān)”的原則，參保人員因精神類疾病在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用實行按床日定額結(jié)算。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、治療精神類疾病臨床必需診療項目及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用發(fā)生情況等，綜合確定了日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及年總床日上限。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算總額=日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)期住院總床日。全年住院總床日超過該院年總床日上限部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

1.3.4 對市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)住院費用采用總額控制下的病種分值結(jié)算方式。

一是確定病種分值及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。根據(jù)全市協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年住院病種及費用，確定并公布病種分值標(biāo)準(zhǔn)。按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，2015年度三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)為1∶0.6∶0.3（不執(zhí)行基本藥物的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)為0.4）。

二是核算病種分值。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的各病種分值總和及相應(yīng)等級系數(shù)，定期確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算分值。同時，建立醫(yī)療專家評估制度，對病情危重、治療復(fù)雜、長期住院等導(dǎo)致住院支出較高，按病種分值結(jié)算差額較大的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提請專家評估，確定合理分值。

三是病種分值資金撥付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值住院支出實行年初預(yù)撥、定期預(yù)結(jié)和年度結(jié)算。年終，對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)，于次年1月，按病種分值結(jié)算分值及年度考核情況進(jìn)行年度結(jié)算。

年度分值結(jié)算支出=（年度病種分值結(jié)算住院支出總額÷所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度病種結(jié)算分值總和）×該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種結(jié)算分值總和×〔1-10%×（1-年度考核系數(shù)）〕。

年度分值結(jié)算支出額小于該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實際墊付額時，按年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算；年度分值結(jié)算支出額大于該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實際墊付額時，按不大于實際墊付額的105%且不超過年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算。

2 主要成效

2.1 規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理是進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容，對于提高醫(yī)師遵守醫(yī)療保險政策的自覺性和主動性、進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為具有十分重要的意義。同時，推行控費措施，激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理意識，增強(qiáng)內(nèi)部管理的主動性，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療支出的目標(biāo)。

2.2 激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競爭

組織醫(yī)療專家開展現(xiàn)場互審，重點審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行入院標(biāo)準(zhǔn)情況，藥品、檢查、治療項目使用是否符合臨床診治原則情況，掛床住院、冒名住院、誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)情況，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理競爭意識，互相督促規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

2.3 及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為

啟用醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核系統(tǒng)，通過對重要指標(biāo)的篩選，及時開展醫(yī)療稽查，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況。如以“檢查費占總醫(yī)療費用的比例”為指標(biāo)，將占比70%以上人員作為重點進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)了一些違規(guī)情況。如：患者診斷為“尿道感染”，但期間行肝膽胰脾CT平掃、胸部CT平掃、C13幽門旋桿菌監(jiān)測等檢查；再如：患者診斷為“急性咽喉炎、眩暈”，入院后卻行左、右膝關(guān)節(jié)MRI，肝膽胰脾CT、雙腎CT、腎上腺CT等檢查。

2.4 增強(qiáng)違規(guī)行為認(rèn)定的權(quán)威性

組織醫(yī)療專家對疑似違規(guī)情況進(jìn)行雙盲評審，按違規(guī)情況評價分項中的專家意見給予計票，分項得票超過半數(shù)的最終被認(rèn)定為存在違規(guī)情況。通過醫(yī)療專家評估認(rèn)定違規(guī)行為，充分發(fā)揮了醫(yī)療專家的權(quán)威性，使醫(yī)療違規(guī)的處罰決定更具說服力。

2.5 保障參保人員醫(yī)療權(quán)益

通過種種控費措施，醫(yī)療費用總額明顯下降，虛高費用得到壓縮，過度醫(yī)療現(xiàn)象有效改善，參保人員醫(yī)保待遇得到了有效保障，如今年一季度居民醫(yī)療保險住院次均費用同比降低5.47%，居民住院率同比降低0.23%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)率同比降低1.6%，引導(dǎo)居民就醫(yī)需求更加合理化。

2.6 解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力

推行居民醫(yī)保付費方式改革，建立了醫(yī)保基金預(yù)撥制度。即每年初，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付金額，按照不超過25%的比例預(yù)撥資金。今年1月，全市為56家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥資金9632.4萬元，預(yù)撥額基本為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個季度的運(yùn)行費用，確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常開展診療業(yè)務(wù)的需求。

2.7 基金安全平穩(wěn)運(yùn)行

隨著醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)保待遇的不斷提高，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣龃?。適時開展付費方式改革，從根本上解決了居民醫(yī)保基金虧空、醫(yī)療費不合理增長的趨勢，在全市層面實現(xiàn)了基金收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，確保了居民醫(yī)保基金安全、可持續(xù)發(fā)展。

3 有關(guān)建議

3.1 拓展醫(yī)保醫(yī)師范圍

當(dāng)前對醫(yī)保醫(yī)師的管理僅限于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但實際管理中發(fā)現(xiàn)個別診療項目，如床位費、護(hù)理費等需護(hù)理人員計費，下一步將擴(kuò)大醫(yī)保醫(yī)師定義，將護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等醫(yī)護(hù)人員納入醫(yī)保信用檔案管理，通過加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員管理，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等情況的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)定點醫(yī)療監(jiān)管

嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為監(jiān)控，嚴(yán)格落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審和專家評估制度，推進(jìn)落實參?；颊哒{(diào)查回訪及醫(yī)保違規(guī)行為舉報獎勵制度，強(qiáng)化醫(yī)療稽查和基金監(jiān)管，加大違法違規(guī)行為的檢查處罰力度；探索建立住院代表定點機(jī)制，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理；完善信息公開、有獎舉報等制度，發(fā)揮社會監(jiān)督力量，共同監(jiān)督違規(guī)行為。

3.3 深化付費方式改革

綜合運(yùn)用復(fù)合式付費方式，逐步完善醫(yī)療保險談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的“團(tuán)購”優(yōu)勢，建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用，實現(xiàn)合理檢查、合理用藥、合理治療，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

[1]東營市人民政府辦公室.關(guān)于推行居民基本醫(yī)療保險付費方式改革的實施意見（東政辦發(fā)[2014]32號）[Z].2014.

[2]東營市人力資源和社會保障局,東營市財政局,東營市衛(wèi)生和計劃生育委員會,東營市物價局.關(guān)于印發(fā)東營市居民基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算暫行辦法的通知（東人社字[2014]336號）[Z].2014.

[3]東營市人力資源和社會保障局.關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的意見（東人社發(fā)[2011]29號）[Z].2011.

[4]東營市人力資源和社會保障局.關(guān)于啟用東營市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)的通知（東人社字[2013]3號）[Z].2013.

[5]東營市社會保險管理服務(wù)中心.關(guān)于東營市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用實行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的通知（東社保函[2015]21號）[Z].2015.

Taking Multi-measures Simultaneously to Ensure Medical Insurance Fund Running Smoothly in Dongying

Guo Xiaofeng (Social Insurance Center of Dongying, Dongying, 257091)

In order to effectively protect the security of medical insurance fund, to maintain the right and interest of the insured, and to achieve a win-win goal for medical service providers, insurance and the insured, implementing of management on medical insurance contract- physicians, controlling the time quota cost, reforming payment method and so on has been explored in Dongying. It has basically stopped the unreasonable increase of medical expenses, and made the operation of insurance fund going to a standardized way.

health insurance contract-physicians, control time-quota fee, payment method reform, settlement according to disease scores

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.11

2015-5-12

郭曉峰，山東省東營市社保中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策研究、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。