手術(shù)治療急性重癥膽管炎患者的臨床療效

夏 云

手術(shù)治療急性重癥膽管炎患者的臨床療效

夏 云

目的 探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎（ACST）患者的臨床療效。方法 收集2012年1月至2014年8月云南省西雙版納州人民醫(yī)院收治的23例急性重癥膽管炎患者的臨床資料，給予手術(shù)治療（引流膽汁、解除膽道梗阻）與非手術(shù)治療（營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、解痙止痛、抗感染以及抗休克）。結(jié)果 23例ACST患者經(jīng)手術(shù)治療后，治愈21例；病死2例；其中，多器官功能衰竭1例，中毒性休克1例；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，多器官功能衰竭1例，切口感染2例，肺部感染3例。結(jié)論 ACST患者一旦明確診斷，應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予手術(shù)治療，提高搶救成功率的關(guān)鍵在于選取合理的手術(shù)方式、準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

急性重癥膽管炎；手術(shù)治療；臨床療效

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）實(shí)質(zhì)上是一種膽道感染性疾病，發(fā)病率較高，其特點(diǎn)主要有病死率高、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速以及發(fā)病急等。大多數(shù)ACST患者均需及時解除膽道梗阻，并給予引流治療，以降低膽管內(nèi)的壓力[1]。若處理不及時，會對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本研究就手術(shù)治療ACST患者的臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年1月至2014年8月收治的23例ACST患者的臨床資料，其中男13例，女10例，年齡33～70歲，平均（52.3±2.8）歲。膽管癌1例，膽總管囊腫伴感染1例，膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄1例，膽道蛔蟲4例，膽管結(jié)石并發(fā)膽管炎16例，有精神癥狀2例，感染性休克18例，黃疸14例，有反復(fù)膽道手術(shù)史14例。根據(jù)膽管梗阻原因進(jìn)行劃分，吻合口狹窄1例，腫瘤1例，蛔蟲4例，肝內(nèi)、外結(jié)石17例?；颊呔螦CST診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 23例 ACST患者在手術(shù)前，均給予非手術(shù)治療，應(yīng)用多巴胺、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、解痙止痛、抗感染以及抗休克治療。在具體分析患者的疾病狀況以及個體差異的基礎(chǔ)上，選取最佳的手術(shù)治療方案：行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例，給予單純膽總管探查+T管引流治療9例，行膽囊切除+膽總管探查+T引流治療11例。手術(shù)過程中，患者均出現(xiàn)不同程度的膽管內(nèi)壓增高、管壁增厚以及膽管擴(kuò)張，將膽總管切開時均有膿性膽汁，抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。

2 結(jié)果

23例ACST患者經(jīng)手術(shù)治療后，治愈21例；病死2例；其中，多器官功能衰竭1例，中毒性休克1例；手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，多器官功能衰竭1例，切口感染2例，肺部感染3例。

3 討論

ACST是臨床上常發(fā)生的一種危急重癥，其感染病灶與膽管梗阻是造成多器官衰竭、休克以及嚴(yán)重感染的主要原因。其中，休克是導(dǎo)致ACST患者病死的重要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，一旦確診為ACST，應(yīng)立即給予合理的抗休克措施，防止休克出現(xiàn)。患者入院時，若出現(xiàn)少尿、血壓降低等情況，應(yīng)立即建立靜脈通道，糾正酸堿平衡與水電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持（維生素C、維生素K），解痙止痛，應(yīng)用抗生素[2]；還應(yīng)保持組織器官的氧氣供應(yīng)與灌流，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，采取護(hù)心、護(hù)肝、護(hù)腎等一系列措施，提高患者的代償力，為手術(shù)治療創(chuàng)造一個良好的條件[3]。

膽管內(nèi)高壓是造成ACST患者多器官衰竭、全身性播散感染以及器官損傷的主要原因。因此，手術(shù)治療ACST過程中，應(yīng)認(rèn)真探查膽管是否存在梗阻因素，在有效減壓的情況下，盡可能減少術(shù)中出血、膽管損傷，縮短手術(shù)時間。對于ACST患者的治療，關(guān)鍵在于盡早治療，在各器官功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷時，應(yīng)有效解除梗阻，檢驗(yàn)引流[4]：①膽總管切開減壓T管引流是臨床治療ACST最直接有效的方式，但需要確定梗阻原因，將梗阻解除，盡量解除1級、2級分支內(nèi)阻塞與肝膽管主干阻塞，實(shí)現(xiàn)有效減壓。②對于膽管狹窄造成的梗阻，通常不允許附加比較復(fù)雜的手術(shù)，引流需置于狹窄處以上的膽管中。③處理膽囊：膽囊造口術(shù)主要用于治療部分病情十分嚴(yán)重、無法耐受復(fù)雜手術(shù)、膽囊局部解剖界限不清、出血量多以及局部炎癥嚴(yán)重的ACST患者，目的是預(yù)防膽囊壞疽穿孔，清除感染病灶，可以在膽囊底部安置 F18～22號的蕈狀導(dǎo)管，做雙重荷包縫合，縫線收緊并結(jié)扎固定；膽道減壓引流后，若出現(xiàn)穿孔、壞疽以及急性炎癥等不良狀況，對于生命體征穩(wěn)定、切除指征明確的患者，可同期切除，但是避免將膽管引流替換為膽囊造瘺。④不宜實(shí)施較為耗時的手術(shù)方式，在附加膽腸內(nèi)引流術(shù)時特別慎重。具備技術(shù)、設(shè)備條件的醫(yī)院，肝門以上主要肝膽管狹窄常用 Bakes探條擴(kuò)張后強(qiáng)行向上插入引流管；也可在術(shù)中經(jīng)肝穿刺近側(cè)膽管并放置引流管引流；病情許可患者可經(jīng)皮肝穿刺擴(kuò)大膽管置管引流。⑤其他如鼻膽管引流和經(jīng)皮肝穿膽管引流，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選用。ACST病情危重，掌握以上操作要點(diǎn)，也是保證治療效果的關(guān)鍵所在。

綜上所述，ACST患者一旦明確診斷，應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予手術(shù)治療，提高搶救成功率的關(guān)鍵在于選取合理的手術(shù)方式、準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

[1] 王定明.重癥急性膽管炎的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理,2006, 22(10):1445-1446.

[2] 石景森,孫學(xué)軍.急性重癥膽管炎處理方法的選擇[J].臨床外科雜志,2010,12(12):722-722.

[3] 劉曉波.老年重癥膽管炎的診療體會[J].肝膽外科雜志,2007, 15(3):209-210.

[4] 石景森,孫學(xué)軍.急性重癥膽管炎處理方法的選擇[J].臨床外科雜志,2004,12(12):722-723.

The Clinical Curative Effect of Operation Treatment of Severe Acute Cholangitis

Xia Yun

Objective To investigate the clinical curative effect of operation treatment of severe acute cholangitis. Methods Collected January 2012 to 2014 August,Xishuangbanna Prefecture of Yunnan Province People's Hospital of 23 cases of severe acute cholangitis in patients with clinical data were retrospectively analyzed,given surgery (drainage of bile,biliary obstruction)and non surgical treatment of nutritional support treatment,correct hydropower electrolyte and acid-base imbalance,acetanilide spasmolysis, anti infection and anti shock).Results 23 cases of ACST patients were treated by operation,21 cases were cured,2 cases died. Among them,1 cases died of multiple organ failure,1 cases died of toxic shock,6 cases of postoperative complications,1 cases of multiple organ failure,2 cases of wound infection,3 cases of pulmonary infection.Conclusion ACST patients should be prepared for the diagnosis as soon as possible,and the key to improve the rescue rate is to select the reasonable operation mode and to grasp the operation time.

Acute cholangitis of severe type ;Surgical treatment;Clinical effect

R575.7

A

1673-5846(2015)08-0122-02

云南省西雙版納州人民醫(yī)院，云南西雙版納自治州 666100