黏膜下移保留括約肌術(shù)治療肛瘺的臨床療效觀察

陳偉偉 谷云飛

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029；2江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210029）

肛瘺是直腸或肛門和內(nèi)口之間形成的異常管道和腔，很多瘺是由于隱窩腺感染引起的。手術(shù)是治愈肛瘺的最佳方式。由于高位復(fù)雜性肛瘺常涉及肛門括約肌，在手術(shù)的同時(shí)不可避免的對(duì)括約肌造成損害，影響患者肛門括約肌的功能，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致排便失禁，所以對(duì)于肛瘺的治療，尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，仍是肛腸外科疑難病種之一。近年來(lái)，推移皮瓣或黏膜瓣技術(shù)保護(hù)了肛門括約肌且具有良好的臨床療效。本研究對(duì)傳統(tǒng)的推移瓣進(jìn)行了改良，觀察其治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，在保證肛瘺治愈率的同時(shí)，最大限度地減少肛門功能的損傷，符合微創(chuàng)外科理念并提供切實(shí)的臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月至2014年10月江蘇省中醫(yī)院肛腸外科收治的26例經(jīng)括約肌肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各13例。治療組中男10例，女3例，年齡20～56歲；對(duì)照組中男9例，女4例，年齡19～45歲。兩組病例在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)括約肌肛瘺，并能觸及明顯瘺管硬索者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)中括約肌間肛瘺、括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺或經(jīng)括約肌瘺不能觸及明顯瘺管者；肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核病等疾病者；年齡在18周歲以下或70周歲以上者，或妊娠期、哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及精神病患者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷的患者；過(guò)敏或疤痕體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)病史；術(shù)前通過(guò)肛門指診、肛門鏡檢查、探針、腔內(nèi)B超或 MRI等輔助檢查，明確瘺口位置、走行及與括約肌的關(guān)系；術(shù)前常規(guī)行血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，輸血前篩查，肝腎功能，全胸片，心電圖等排除手術(shù)禁忌；手術(shù)前1日備皮，術(shù)晨禁食；術(shù)前1日晚服緩瀉藥，或加術(shù)晨行清潔灌腸，如患者能夠自行排空大便，則不需此處理；術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉100 mg；術(shù)前請(qǐng)麻醉科醫(yī)師評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且與患者及家屬充分交代、溝通，簽署手術(shù)及麻醉知情同意書；術(shù)前醫(yī)患溝通，讓患者大致了解手術(shù)的過(guò)程與步驟，以便配合治療。

1.3.2 手術(shù)方式 治療組：采取黏膜下移保留括約肌術(shù)。腰麻成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、置巾鋪單；在MRI指導(dǎo)下探明瘺道行徑和內(nèi)口所在，亞甲藍(lán)、雙氧水溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自外口進(jìn)入，內(nèi)口穿出，作為瘺管位置的標(biāo)記；自內(nèi)口上方約1cm處向肛緣側(cè)做倒“U”形切口，形成“U”形黏膜瓣，瓣頂部寬約2.0～2.5cm，底部寬約3.0cm，切除黏膜內(nèi)口缺損部分；自齒線到肛白線縱行切開(kāi)肛門內(nèi)括約肌，清除括約肌間隙及中央間隙內(nèi)的原始感染壞死組織；用刮匙搔刮肛外主管引流切口到內(nèi)口的原瘺管，以0.5%甲硝唑注射液沖洗切口后，用4-0可吸收縫線依次橫行間斷縫閉原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損；在同位向肛門皮膚延伸作“V”形切口，切除切口皮膚，“V”形切口予4-0可吸收線作袋型縫合；下拉分離好的黏膜瓣，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，用4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無(wú)張力狀態(tài)下與肛白線處（創(chuàng)口基底部）間斷縫合；外口做隧道式挖除或用刮匙搔刮炎性組織，開(kāi)放引流；若有分支瘺管者，予各支管作一切口，切口間松弛掛入橡皮筋以對(duì)口引流；查無(wú)活動(dòng)性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后24h內(nèi)控制排便；抗生素靜滴預(yù)防感染；術(shù)后每天常規(guī)換藥，0.5%甲硝唑注射液由外口向管腔內(nèi)沖洗，碘伏棉球清潔創(chuàng)面，黃芩油紗填入引流，換藥至創(chuàng)口愈合。

對(duì)照組：采用一次切開(kāi)掛線術(shù)。麻醉、體位、消毒同治療組；亞甲藍(lán)溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自肛瘺的外口輕輕地經(jīng)瘺管通入內(nèi)口，將探針頭引出內(nèi)口2～3cm后折彎，拉出肛門外，在探針尾端縛一橡皮筋；將探針自肛門內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)瘺管外口進(jìn)入瘺管，從內(nèi)口引出橡皮筋；沿探針切開(kāi)內(nèi)外口之間表面皮膚及皮下組織，刮匙刮除瘺管壁炎性組織，切除外口使引流通暢，拉緊橡皮筋行全程勒割掛線治療（術(shù)后10d左右須緊線）；查無(wú)活動(dòng)性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后處理同治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后肛門功能，創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)正常生活所需時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥如切口疼痛、術(shù)后尿潴留和術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.7 結(jié)果 對(duì)照組一次性痊愈10例（77.0%），治療組一次性痊愈12例（92.3%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分都明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病例治療后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較（±s）

表1 兩組病例治療后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后肛門疼痛評(píng)分 術(shù)后肛緣水腫評(píng)分第3天 第7天 第3天 第7天治療組（n＝13）1.45±0.49 0.31±0.12 1.33±0.45 0.53±0.21對(duì)照組（n＝13） 2.15±0.61 1.32±0.22 1.89±0.32 1.68±0.42 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 討 論

國(guó)內(nèi)外治療肛瘺的難點(diǎn)主要在于解決肛瘺的根治與保護(hù)肛門功能之間的矛盾［1］。尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，因其治療好壞與肛門部括約肌的保護(hù)和肛門功能密切相關(guān)，所以是肛腸外科疾病的熱點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)肛門功能的保護(hù)和最大限度的減少對(duì)肛門的損傷被越來(lái)越多的醫(yī)家所推崇。近年來(lái)一些保留括約肌手術(shù)，包括掛線引流、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)口修補(bǔ)等方法在提高治愈率的同時(shí)，大大降低了對(duì)肛門括約肌的損傷，完整地保護(hù)了肛門功能。1902年，Noble提出了應(yīng)用直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺，推移瓣的瓣厚為直腸全層，因其全層的瓣厚而影響肛門括約肌功能，因此Laird在1948年將瓣厚更改為黏膜層、黏膜下層及部分內(nèi)括約肌。推移黏膜瓣術(shù)目前已經(jīng)成功應(yīng)用于肛瘺的治療，該手術(shù)方式并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，治療效果滿意。通過(guò)清除感染灶，閉合內(nèi)口，利用切口上方游離直腸黏膜肌瓣或切口下方游離肛管皮瓣修復(fù)腸壁缺損，使直腸內(nèi)細(xì)菌不能再進(jìn)入瘺管管道，不損傷外括約肌，失禁風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)面小，避免鎖眼樣畸形，可重復(fù)治療［2］。Uribe Quintana［3］等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用直腸黏膜皮瓣推移術(shù)治療90例肛瘺患者術(shù)后7例（7.7%）復(fù)發(fā)，80%的患者Wexner失禁評(píng)分為0分，20%輕度失禁，但大部分評(píng)分低于3分。Mitalas［4］等對(duì)直腸黏膜瓣推移術(shù)治療失敗的患者再次行推移黏膜瓣手術(shù)，治愈率達(dá)69%，且再次手術(shù)并沒(méi)有增加肛門功能的損害。

我們對(duì)原先的直腸黏膜推移瓣進(jìn)行改良，創(chuàng)新之處在于：（1）搔刮原瘺管而不完全切開(kāi)，及時(shí)修補(bǔ)清除原始感染灶造成的內(nèi)括約肌缺損，最大限度減少了肛門括約肌尤其是外括約肌損傷，最大限度保護(hù)肛門自制功能，符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)；（2）黏膜瓣下移在閉合的內(nèi)口上縫合，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，用4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無(wú)張力狀態(tài)下與肛白線間斷縫合，同時(shí)向肛門皮膚延伸的“V”形切口，予4-0可吸收線作袋型縫合保持引流，也為黏膜瓣下移減低張力，提高治愈率，縮短療程；（3）內(nèi)口段與外口段雙層引流暢通，形成兩個(gè)相互隔絕的獨(dú)立創(chuàng)面，有利于各自修復(fù)愈合；（4）根據(jù)中醫(yī)掛線療法的引流作用和異物刺激作用原理，采用非勒割性掛線處理分支瘺管，減少了組織損傷，縮短了愈合時(shí)間，符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：要保證黏膜瓣的厚度及血供；保持下移黏膜瓣與黏膜或皮膚的無(wú)張力縫合；充分的暴露手術(shù)視野，徹底止血。

通過(guò)黏膜下移治療經(jīng)括約肌肛瘺，在不影響療效的前提下，最大限度地減少對(duì)肛門括約肌的損傷，保護(hù)肛門自制功能，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。從而探索出一種肛門功能保護(hù)好、療效滿意的保留括約肌治療肛瘺的新方法。由于我們目前用該法治療的病例數(shù)尚少，還需要長(zhǎng)期、大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步觀察研究。

［1］蔣捷，王業(yè)皇.肛瘺微創(chuàng)手術(shù)的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）1827-1829.

［2］Sungurtekin U，Sungurtekin H，Kabay B，et al.Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex peri-anal fistula［J］.Dis Colon Rectum，2004，47：2178-2183.

［3］Uribe N，Millan M，Minguez M，et al.Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula［J］.Int J Colorectal Dis，2007，22（3）：259-264.

［4］Mitalas LE，Gosselink MP，Zimmerman DD，et al.Repeat transanal advancement flaprepair：impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence［J］.Dis Colon Rectum，2007，50：1508-1511.