TEM與腔鏡治療中上段早期直腸癌臨床比較

黃和艮 劉飛

（1上海梅山醫(yī)院 江蘇南京 210039；2南京市中醫(yī)院 江蘇南京 210000）

腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)是臨床上治療直腸癌的常用手術(shù)方式，能夠徹底清除腫瘤病灶以及局部淋巴結(jié)，最大限度的預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。但是，由于手術(shù)切除范圍較廣，不可避免地會對機(jī)體功能造成極大創(chuàng)傷，并且在手術(shù)后殘留肛門功能喪失或減弱，影響日常生活；此外，由于直腸的解剖位置較深，術(shù)中為了暴露手術(shù)視野需要對組織進(jìn)行較為劇烈的牽拉，這也成為了機(jī)體創(chuàng)傷的重要來源［1］。20世紀(jì)90年代后，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行直腸癌手術(shù)被越來越多用于臨床，這一手術(shù)方式的開展在一定程度上減小了手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷，也展現(xiàn)出了積極的應(yīng)用價值［2］。但是，對于早期直腸癌，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行根治手術(shù)存在過度治療，而局部切除更為適用。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是新近發(fā)展起來的直腸癌選擇性局部切除手術(shù)方式。本文采取隨機(jī)對照的方法，比較TEM與腔鏡治療中上段早期直腸癌的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2010年4月至2011年6月期間兩院收治的經(jīng)腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡和磁共振或螺旋CT術(shù)前分期為早期直腸癌80例患者納入研究對象，病灶平均直徑為（1.6±0.8）cm（0.5～5.0cm）。病灶距肛緣平均（7.6±2.8）cm（5～20cm）。隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組：男29例，女11例；年齡32～65，平均（47.42±7.53）歲；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例；病理分型：高分化16例，中分化14例，低分化10例。對照組：男30例，女10例；年齡33～65，平均（47.18±6.68）歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例；病理分型：高分化15例，中分化16例，低分化10例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病理分型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組患者進(jìn)行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，方法如下：根據(jù)腫瘤位置選擇合適的體位，而后經(jīng)肛門插入直腸鏡，保持CO2充氣狀態(tài)、壓力控制在1.6～2.0kPa，在探頭和腔鏡下系統(tǒng)下先在瘤體的基底部注射1∶20000腎上腺素溶液以抬高黏膜［3］，距腫瘤邊緣1cm處用電刀燒灼進(jìn)行標(biāo)記，而后沿著標(biāo)記線切除腫瘤。病變局限于黏膜內(nèi)的T0期腫瘤行黏膜下切除，病變突破黏膜達(dá)到黏膜下層和肌層的T1期病變行全層切除。對照組患者按照常規(guī)方法進(jìn)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間、術(shù)后引流量，記錄并比較差異。

1.3.2 應(yīng)激激素 手術(shù)前和手術(shù)后1d時，采集外周血5mL，離心后取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（NE，Noraepinephrine），采用放射免疫沉淀法檢測皮質(zhì)醇（Cor）含量。

1.3.3 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況 術(shù)后1年、2年、3年時，隨訪兩組患者局部腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 應(yīng)激激素 手術(shù)前，兩組患者的應(yīng)激激素水平無差異（P＞0.05）；手術(shù)后1d時，兩組應(yīng)激反應(yīng)均明顯增加，觀察組Cor、NE和E含量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時間（d）臥床時間（d）術(shù)后引流量（mL）觀察組 42.95±6.29 56.62±6.68 1.85±0.25 2.85±0.35 16.68±1.95對照組 76.63±9.85 109.56±15.23 3.34±0.45 4.41±0.52 34.22±4.45 t 6.978 9.193 8.298 6.294 11.094 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05

組別 Cor（ng／mL）E（ng／mL）NE（ng／mL）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 104.24±15.24 174.45±21.25＊ 68.32±8.15 94.21±11.49＊ 51.38±6.72 98.29±10.54＊對照組 103.47±16.28 257.29±30.22＊ 67.81±8.24 154.±19.52＊ 51.75±7.14 179.63±26.32＊t 0.318 5.183 0.284 6.474 0.184 8.093 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 復(fù)發(fā)率 術(shù)后1年、2年、3年時，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組1年、2年、3年復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討 論

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。在臨床實(shí)踐中，直腸癌患者一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)切除治療。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)作為臨床上治療直腸癌的常用手術(shù)方式，對于切除進(jìn)展期直腸癌具有積極的應(yīng)用價值，雖然會在一定程度上造成機(jī)體功能損傷，卻保證了腫瘤切除的徹底性，也預(yù)防了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)［4］。此外，隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，大大降低了直腸癌手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，腹腔鏡下手術(shù)也成為了治療直腸癌的首選方式［5］。盡管如此，近年來的多中心臨床研究表明，針對早期直腸癌，局部切除完全能夠滿足治療的需要，而腹腔鏡下根治手術(shù)屬于過度治療［6］。但是，受限于直腸解剖特點(diǎn)，局部切除的實(shí)施較為困難，更多的臨床醫(yī)生還是選擇腹腔鏡下手術(shù)來治療早期直腸癌。

基于以上認(rèn)識，臨床學(xué)者探尋更為有效的早期直腸癌局部切除方式［7］。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）是新近發(fā)展起來的直腸癌選擇性局部切除手術(shù)方式，經(jīng)肛門置入直腸鏡能夠取得清晰的手術(shù)視野和充足的操作空間，能夠準(zhǔn)確辨別病灶界限并對腫瘤進(jìn)行精確切除，既保證了手術(shù)切除的徹底性，也避免了對鄰近組織以及肛門括約肌的影響［8］。近年來，TEM被越來越多的用于早期直腸癌的治療［9］。本研究通過分析兩組患者的手術(shù)情況可知：觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組。提示TEM治療早期直腸癌有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷對于機(jī)體而言是極為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，切除范圍均較廣，會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)并影響術(shù)后恢復(fù)［10］。TEM的優(yōu)勢在于以人體的天然腔道作為手術(shù)入路并且直達(dá)病灶部位，可以最大限度的減小手術(shù)操作所造成的損傷，進(jìn)而緩解應(yīng)激反應(yīng)的程度［11］。在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生過程中，腎上腺皮質(zhì)可以分泌大量的皮質(zhì)醇，交感神經(jīng)的激活可以促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素的大量釋放［12］。本研究通過分析兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可知，觀察組患者的Cor、NE和E含量均低于對照組。這就說明采用TEM治療早期直腸癌有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，我們還對兩組患者的遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率無差異。提示TEM手術(shù)能夠取得與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)那谐剩粫黾有g(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

本文研究表明，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，同時不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，觀察指標(biāo)較單一，且缺乏對其可能作用機(jī)制的深入分析，可能會對結(jié)果造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本展開更深入的研究。

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