PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療低位惡性梗阻性黃疸的療效對比分析

高永忠，金唐林，饒雷平，周國慶，孔德林

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 肝膽外科，上海 201599）

低位惡性梗阻性黃疸是指由于惡性腫瘤壓迫或浸潤性生長引起膽囊管與肝總管匯合處以下膽管梗阻，從而導致體內(nèi)膽汁淤積引起的黃疸。國外文獻報道低位惡性梗阻性黃疸姑息性最好的引流方式是內(nèi)鏡途徑[1]，但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些患者無法通過內(nèi)鏡途徑置放膽道金屬支架。本研究通過對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）途徑與內(nèi)鏡途徑下膽道金屬支架置入進行對比，旨在探討PTCD途徑下膽道金屬支架置放術(shù)的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2013年12月間在我院接受治療的低位惡性梗阻性黃疸不能行根治手術(shù)的患者70例，分為2組。PTCD組（觀察組）35例，男19例，女16例，中位年齡71歲，其中胰頭癌19例，壺腹癌8例，膽總管下端癌6例，其他腫瘤2例；內(nèi)鏡組（對照組）35例，男20例，女15例，中位年齡69歲，其中胰頭癌20例，壺腹癌7例，膽總管下端癌7例，其他腫瘤1例。兩組病例表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染伴中上腹脹痛、皮膚瘙癢、尿黃、納差、乏力。兩組術(shù)前肝功能各項指標見表1。兩組一般資料、術(shù)前肝功能各項指標無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 設備與器材

PTCD組：美國COOK公司經(jīng)皮導入器一套（包括：直徑0.8 mm的21 G穿刺針，直徑0.46 mm、長58 cm微導絲、內(nèi)鞘管和導入鞘管），超滑導絲，直徑8 mm自膨式記憶鈦鎳合金膽道支架（南京微創(chuàng)）。器材費用10020元。

內(nèi)鏡組：采用日本Olympus公司JF-1T30型纖維十二指腸鏡；日本Olympus公司高頻發(fā)生器USE-30。器材有日本Olympus公司KD-210Q-0725聰明刀；美國波科公司黃斑馬親水導絲；直徑8～10 mm自膨式記憶鈦鎳合金膽道支架（南京微創(chuàng)）。器材費用13000元。

1.3 手術(shù)方法

PTCD組：局麻后在DSA引導下自原PTCD導管置入超滑導絲通過膽管狹窄段進入十二指腸，并使其頭端進入上端空腸，沿超滑導絲置入膽道金屬支架，支架末端外露于十二指腸乳頭外1 cm，近段超過狹窄段2 cm，支架釋放完畢后循導絲置入導入器塑料外套管，抽吸出造影劑及膽汁行膽道減壓，最后拔出導絲及塑料外套管。全組病例均未置外引流管。

內(nèi)鏡組：先行ERCP，明確膽管梗阻部位、狹窄段長度，行乳頭部分切開，循超滑導絲送入金屬支架達預置部位后釋放。上端超過狹窄段2 cm，下端外露于十二指腸乳頭外1 cm。

表1 術(shù)前肝功能指標

1.4 觀察指標

統(tǒng)計兩組病例成功率、器材費用、術(shù)后肝功能指標、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SAS6.12統(tǒng)計軟件處理。計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

PTCD組35例均成功置入膽道金屬支架。內(nèi)鏡組4例未成功置入膽道金屬支架，其中2例為腫瘤侵犯導致十二指腸球部畸形，內(nèi)鏡無法到達十二指腸乳頭部，另2例內(nèi)鏡到達乳頭部，但乳頭受腫瘤侵犯后，位置移位，乳頭插管未成功。未成功4例患者后改行PTCD途徑置放膽道金屬支架均成功。兩組器材費用比較、術(shù)后肝功能恢復比較結(jié)果見表2。兩組在膽道金屬支架置入的成功率及器材費用方面存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

PTCD組35例中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例術(shù)后短暫右上腹痛為膽汁漏，第2天即緩解；1例術(shù)后當天敗血癥表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，抗炎治療后炎癥控制；1例膽道出血，表現(xiàn)為黑便，血紅蛋白下降，但血壓脈搏平穩(wěn)，止血對癥治療后癥狀消失，未輸血。內(nèi)鏡組35例中失敗4例，完成操作31例，出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中2例胰腺炎，1例消化道出血，對癥治療后短期內(nèi)癥狀均消失。兩組并發(fā)癥率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較

3 討論

3.1 惡性梗阻性黃疸膽道引流的必要性

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤造成膽道梗阻，從而引起膽管內(nèi)壓力升高，肝內(nèi)外膽管擴張、膽汁淤積，促使肝細胞腫脹，肝功能受損，膽汁停止分泌；膽汁淤積導致特異性和非特異性細胞免疫功能損害，代謝障礙，營養(yǎng)不良，增加患者對感染和內(nèi)毒素的易感性；膽鹽入血在腎小管、胃腸道黏膜下、心肌沉積，造成多臟器功能障礙一系列嚴重并發(fā)癥[2]。長期高膽紅素血癥如不采取有效引流措施，其中位生存期不足3個月，而進行有效膽道引流后中位生存期明顯延長，為9個月，明顯改善患者的生存期及生活質(zhì)量[3]。故我們認為對于晚期惡性梗阻性黃疸患者有必要采取積極有效的膽道引流措施。

3.2 低位惡性梗阻性黃疸患者膽道引流方式的選擇

近年來，隨著螺旋CT、MRI等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)前基本能評估引起惡性梗阻性黃疸的腫瘤能否根治性切除。對于不能手術(shù)根治性切除的患者，單純?yōu)榱四懙罍p壓減黃的傳統(tǒng)手術(shù)，因創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，已基本廢棄。膽道內(nèi)支架姑息性治療惡性梗阻性黃疸，因微創(chuàng)、簡便、并發(fā)癥少，愈來愈得到重視。膽道內(nèi)支架引流分為PTCD途徑與內(nèi)鏡途徑。國外指南認為經(jīng)內(nèi)鏡途徑應該作為低位惡性梗阻性黃疸的一線治療[1]，避免經(jīng)皮肝穿刺引起的風險及術(shù)后外引流管的留置。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患通過內(nèi)鏡途徑置放膽道金屬支架失敗，而改為PTCD途徑置放膽道金屬支架均成功，故我們進行了此項對照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD組與內(nèi)鏡組肝功能各項指標術(shù)后與術(shù)前各自比較，均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但兩組改善值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在置放成功率方面，PTCD組成功率100%，內(nèi)鏡組88.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。我們認為這與兩項技術(shù)各自特點有關(guān)。PTCD途徑特點：（1）路徑短，通過生理彎曲少。PTCD經(jīng)皮進肝導絲約20 cm，相反內(nèi)鏡到達十二指腸乳頭，要經(jīng)過食管、賁門、幽門、十二指腸降部找到乳頭，才能插管置放支架。低位惡性梗阻性黃疸患者，腫瘤往往浸潤壓迫十二指腸變形，使內(nèi)鏡無法到達十二指腸降部，即使到達降部，部分患者十二指腸乳頭移位，增加插管難度，最終插管失敗無法置放支架，國外亦有類似報道[4]。本研究內(nèi)鏡組4例即為此種情況而置放支架失敗。低位惡性梗阻性黃疸患者，肝內(nèi)膽管均顯著擴張，增加PTCD穿刺膽管的成功率。本研究中內(nèi)鏡組失敗4例，后改為PTCD途徑置放支架均成功。（2）PTCD為自肝內(nèi)擴張膽管向遠端病灶順膽汁流向插入親水導絲，更易通過梗阻的狹窄段。而內(nèi)鏡組首先在病灶部插管，插管的成功率下降，導絲通過狹窄段更困難。開展PTCD的設備較為簡便，一套經(jīng)皮導入器即可在DSA設備下進行。器材費用10020元。而內(nèi)鏡下開展支架置放，首先需要一套十二指腸鏡設備，才能在DSA設備下操作。器材費用13000元。一般基層醫(yī)院無十二指腸鏡設備，無法開展內(nèi)鏡下置放膽道支架，而且費用較PTCD途徑貴。故我們認為低位惡性梗阻性黃疸姑息性減黃首選PTCD途徑。

3.3PTCD并發(fā)癥防治

一項技術(shù)的順利開展，除了該技術(shù)的有效性外，減少或避免該技術(shù)的并發(fā)癥至關(guān)重要。PTCD的并發(fā)癥主要有出血、膽漏、菌血癥（敗血癥），胰腺炎等[5]。（1）出血：操作前認真閱讀CT和MRI片，尋找最佳穿刺點與穿刺入徑，減少穿刺次數(shù)，避免損傷膽管周圍血管。本研究PTCD組1例膽道出血，即為多次穿刺引起。（2）膽漏：由于穿刺針直接經(jīng)皮刺入肝臟而進入膽管，導致膽汁經(jīng)肝臟穿刺處流入腹腔造成膽汁性腹膜炎。膽道壓力越高膽漏越嚴重，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)膽道梗阻解除后，膽道壓力明顯下降，即使無外引流管引流，膽漏發(fā)生率小且可控。本研究PTCD組術(shù)后均不置外引流管，取得滿意療效，只有2例術(shù)后當天發(fā)生輕微膽漏，經(jīng)治療后腹痛即緩解。（3）菌血癥和敗血癥：膽道梗阻常合并膽道感染，穿刺過程中和術(shù)后引起菌血癥、敗血癥。預防措施為在穿刺進入膽管后先抽出部分膽汁減壓，再注入造影劑，減少因膽道高壓逆流引起的菌血癥；減少穿刺次數(shù)，金屬支架釋放后，盡量抽盡膽管內(nèi)膽汁與造影劑。

通過本項研究，我們認為在治療低位惡性梗阻性黃疸中，姑息性膽道減壓首選PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)。與內(nèi)鏡途徑相比，該途徑更簡便，痛苦更少，適應證更廣，無需內(nèi)鏡設備，更易在基層醫(yī)院推廣。

[1] Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Biliary stenting:indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline [J].Endoscopy, 2012, 44(3): 277-298.

[2] 董家鴻, 曾永毅. 梗阻性黃疸研究熱點與難點 [J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(10): 768-770.

[3] 王剛, 鐘紅姍, 王洪新, 等. PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸39例臨床療效分析 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2013, 20(12): 1417-1420.

[4] van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction [J]. Eur Radiol,2008, 18(3): 448-456.

[5] 施維錦. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 [M]// 施維錦. 施維錦膽道外科學. 2版. 上海: 上?？茖W技術(shù)出版社, 2010: 163-177.