醫(yī)保監(jiān)督組織提升監(jiān)管能力

■文／王保真

醫(yī)保監(jiān)督組織提升監(jiān)管能力

■文／王保真

確保醫(yī)保基金的公平合理使用與可持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)格有效的監(jiān)督審核機(jī)制，制約、控制與防范供需雙方不合理的醫(yī)藥行為，是醫(yī)保經(jīng)辦管理和制度順利運(yùn)行的永恒主題，也是醫(yī)保管理的重點(diǎn)與核心。而組建健全的監(jiān)督檢查組織，則是促使監(jiān)控機(jī)制得以完善的組織保障。上海和天津在這方面走在了全國(guó)的前面。

上海市早在2001年9月啟動(dòng)職工基本醫(yī)保制度之初，就依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)督所”），是全國(guó)最先組建專業(yè)醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)的省級(jí)行政區(qū)。天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所于2012年6月才組建，在依托信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控、實(shí)施基金監(jiān)管的“電子哨兵”方面有創(chuàng)新。兩市的“監(jiān)督所”能在數(shù)以萬(wàn)計(jì)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中獨(dú)占鰲頭，在于它具有依法監(jiān)管、職責(zé)清晰、信息化程度高、監(jiān)管力量專業(yè)等特點(diǎn)。它的組建是制度運(yùn)行法制化、信息化、精細(xì)化與專業(yè)化的組織保證，也是社保監(jiān)管職能加強(qiáng)與提升的具體體現(xiàn)，更是社保部門(mén)職能轉(zhuǎn)變的重要內(nèi)容。

按照現(xiàn)行的社保行政管理體制，醫(yī)保稽核是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，是監(jiān)管的主力軍，但其問(wèn)題是：首先，“五險(xiǎn)合一”社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)角色模糊，權(quán)責(zé)不清，既當(dāng)基金運(yùn)行的“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”；已有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不具備行政執(zhí)法主體資格，難以執(zhí)行行政處罰、行政強(qiáng)制。其次，醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)含在原社保經(jīng)辦之內(nèi)，易于忽視醫(yī)保服務(wù)的特殊性。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)專業(yè)性和醫(yī)藥信息的高度不對(duì)稱性，增加了監(jiān)管的難度。費(fèi)用支付發(fā)生于技術(shù)復(fù)雜、環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)、不確定的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，若忽視過(guò)程監(jiān)督，不合理費(fèi)用發(fā)生的源頭就會(huì)失控。醫(yī)保監(jiān)管職能若混雜在社保經(jīng)辦之內(nèi)，不僅分散經(jīng)辦精力，難以監(jiān)督發(fā)生在各個(gè)環(huán)節(jié)的費(fèi)用，也難以防范與監(jiān)控違規(guī)違法行為。第三，在全民醫(yī)保的宏觀外環(huán)境下，尤其是當(dāng)前違規(guī)違法行為更具隱蔽性，欺詐、騙?，F(xiàn)象日益頻發(fā)，對(duì)基金運(yùn)行已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，迫切需要突出醫(yī)保專業(yè)服務(wù)的監(jiān)管職責(zé)。將其從社保經(jīng)辦職能中分離出來(lái)，專司監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，不僅利于行政管理與服務(wù)監(jiān)管關(guān)系的處理，也利于提升監(jiān)管能力與水平。

單設(shè)的醫(yī)保監(jiān)督組織與社保經(jīng)辦的職能是否沖突？筆者的回答是否定的。

一是這里提及的單設(shè)監(jiān)管組織著眼于對(duì)現(xiàn)實(shí)狀態(tài)的認(rèn)知，是體制內(nèi)的職能轉(zhuǎn)變，是將醫(yī)保的監(jiān)管等職能，從社保經(jīng)辦職能中分離出來(lái)，不是分權(quán)。二是醫(yī)保的登記、基金的一般性財(cái)務(wù)處理等事務(wù)依舊保留在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)，利于社保其他業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。三是在現(xiàn)行的醫(yī)保管理體制下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)與原有的行政隸屬關(guān)系和經(jīng)費(fèi)來(lái)源不變，屬參公性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，實(shí)施以地級(jí)市為統(tǒng)籌層次的垂直管理。

當(dāng)然，醫(yī)保監(jiān)督組織的監(jiān)管方式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變：需改傳統(tǒng)的行政命令式監(jiān)管為平等協(xié)商合同契約式監(jiān)管；積極配合政府其他部門(mén)的外部監(jiān)管，同時(shí)注重發(fā)揮學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)組織在機(jī)構(gòu)外的監(jiān)管作用。同時(shí)，單設(shè)監(jiān)管組織，還需要建立靈活的用人與激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行調(diào)動(dòng)監(jiān)管人員積極性的績(jī)效分配考核機(jī)制，提高監(jiān)管效能。

現(xiàn)行體制內(nèi)單設(shè)的監(jiān)管組織，將會(huì)隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌后管理體制改革的大局，而往專業(yè)化、一體化、社會(huì)化和縱向?yàn)橹鞯姆较虬l(fā)展?！?/p>

作者單位：武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心