精神衛(wèi)生法中入院治療制度的完善

孫也龍

復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院 上海 200438

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精神衛(wèi)生法中入院治療制度的完善

孫也龍

復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院 上海 200438

自愿入院治療制度的完善需要樹立事前自愿和代行自愿的法治觀念，同時(shí)應(yīng)建立預(yù)先指示制度，以充分保障患者自己的決定權(quán)。應(yīng)當(dāng)消除監(jiān)護(hù)人決定屬于強(qiáng)制入院治療的錯(cuò)誤觀念，將監(jiān)護(hù)人決定納入代行自愿制度之中。強(qiáng)制入院治療制度的完善需要在對(duì)患者自由權(quán)與社會(huì)安全做出平衡的基礎(chǔ)上對(duì)法律條款的“危害”、“安全”、“危險(xiǎn)”進(jìn)行明確。應(yīng)當(dāng)將嚴(yán)重精神障礙回歸到純粹醫(yī)學(xué)問題的本質(zhì)，將決定能力評(píng)定問題單獨(dú)做出規(guī)定，制定統(tǒng)一的決定能力判定標(biāo)準(zhǔn)。

自愿入院治療； 監(jiān)護(hù)人； 強(qiáng)制入院治療； 決定能力

精神障礙患者入院治療制度一直都是精神衛(wèi)生法學(xué)界討論的重要議題，因?yàn)槠渖婕盎颊叩淖杂蓹?quán)、健康權(quán)，以及國家的強(qiáng)制治療權(quán)等諸多重大問題。2012年10月我國頒布《精神衛(wèi)生法》，從立法上對(duì)入院治療制度做出了定論，但其中仍存在法律制度上的漏洞以及立法考量的不完備，有必要針對(duì)這些不足之處提出完善法律的建議。

1 精神衛(wèi)生法入院治療制度的涵義解讀

《精神衛(wèi)生法》第30條第1款規(guī)定，“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。”即，我國精神衛(wèi)生法入院治療制度是以自愿為原則，以非自愿(即強(qiáng)制)為例外。這與國際上通行的最少限制原則相一致。由于自愿是原則，就應(yīng)最大程度擴(kuò)張自愿入院條款的適用范圍，強(qiáng)制入院只起到負(fù)面清單的作用，這樣才能將可能的限制減為最低。被稱為“國際上保護(hù)精神殘疾者權(quán)利最完全的標(biāo)準(zhǔn)”的聯(lián)合國1991 年《保護(hù)精神病患者和改善精神健康的原則》(MI原則)確定了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的25項(xiàng)最基本原則，原則15對(duì)自愿入院和治療規(guī)定如下：如患者需要在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療，應(yīng)盡一切努力避免非自愿住院。1996年，世界衛(wèi)生組織制定了《精神衛(wèi)生保健法：10項(xiàng)基本原則》是對(duì)MI原則的進(jìn)一步解釋和對(duì)各國制定精神衛(wèi)生法的指導(dǎo)，其第4項(xiàng)原則是“提供最少限制的精神衛(wèi)生保健”。與國際通行原則相呼應(yīng)，我國的自愿入院治療制度體現(xiàn)了對(duì)精神障礙患者自由權(quán)的尊重與保護(hù)。

對(duì)于作為例外的強(qiáng)制入院治療制度，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條第2款的規(guī)定，嚴(yán)重精神障礙患者有下列兩種情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：(一)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；(二)已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險(xiǎn)的。根據(jù)立法部門的權(quán)威釋義，第30條第2款是非自愿入院治療(即強(qiáng)制入院治療)條款[1]，學(xué)者也是如此認(rèn)為。[2]同時(shí)，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第31條的規(guī)定，對(duì)于前述第一種情形，經(jīng)患者的監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施住院治療，監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療。也就是說，對(duì)于《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的第一種強(qiáng)制入院治療的情形，患者的監(jiān)護(hù)人享有決定權(quán)。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第35條的規(guī)定，對(duì)于前述第二種情形，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。也就是說，對(duì)于《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的第二種強(qiáng)制入院治療的情形，國家依照法律規(guī)定授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公安機(jī)關(guān)執(zhí)行強(qiáng)制入院。

2 精神衛(wèi)生法中入院治療制度的缺陷

2.1 自愿入院治療制度的不周全

就《精神衛(wèi)生法》第30條第1款規(guī)定的“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”，立法部門權(quán)威釋義做出解釋：精神障礙是一個(gè)大概念，既包括輕度抑郁等輕微的精神障礙，又包括精神分裂癥等嚴(yán)重的精神障礙，大部分精神障礙患者是有自知力的輕微患者，有能力理解所患疾病的性質(zhì)和程度，有能力決定采取哪種治療方式，因此，是否進(jìn)行住院治療，應(yīng)首先遵照患者自己的意愿，不得強(qiáng)迫。[1]這一權(quán)威解釋似乎表明，該條款規(guī)定的自愿原則的主要適用對(duì)象是具有決定能力的精神障礙患者，也就是患者應(yīng)當(dāng)有能力理解疾病性質(zhì)與程度并決定采取何種治療方式。那么，對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第83條第2款的定義，其已經(jīng)喪失決定能力，是否意味著自愿原則無法對(duì)其適用？對(duì)此問題，我國的立法沒有做出周全的考慮，有必要借鑒國際通行規(guī)則對(duì)我國自愿入院治療制度進(jìn)行完善。

2.2 監(jiān)護(hù)人決定制度的錯(cuò)位

《精神衛(wèi)生法》把監(jiān)護(hù)人決定歸為強(qiáng)制入院治療制度的規(guī)定是不合理的，將使監(jiān)護(hù)人決定的法律性質(zhì)發(fā)生錯(cuò)位。強(qiáng)制醫(yī)療盡管以治療疾病為目的，但本質(zhì)上仍屬于限制人身自由的措施。[3]因此，強(qiáng)制入院治療的決定主體只能是國家，私人對(duì)私人沒有強(qiáng)制限制自由的權(quán)力。監(jiān)護(hù)人對(duì)患者是否住院治療之決定權(quán)的合法性基礎(chǔ)在于其是在無委托情況下代行自愿的法定角色，是被國家推定為最了解患者意愿的私主體，他必須以可探知的患者主觀意愿為基礎(chǔ)行使代行自愿，除了患者的利益外他不得有任何其他考慮。而以國家為決定主體的強(qiáng)制入院治療制度根本不考慮患者的主觀意愿，而是以客觀的社會(huì)安全與患者健康為依據(jù)。強(qiáng)制入院治療的決定主體是國家，自愿治療的主體是患者本人及其監(jiān)護(hù)人，這樣解釋才能避免作為私主體的監(jiān)護(hù)人也成為強(qiáng)制權(quán)主體。在大陸法系國家和地區(qū)廢除禁治產(chǎn)制度而代之以更加尊重個(gè)人意愿的成年照護(hù)制度時(shí)，如果還將本條款解釋為監(jiān)護(hù)人對(duì)患者的強(qiáng)制，未免逆當(dāng)今立法之潮流。在意大利，曾經(jīng)實(shí)行由患者親屬同意并申請(qǐng)強(qiáng)制入院治療的方式，但米蘭委員會(huì)考慮到給予親屬這樣的權(quán)利可能會(huì)影響隨后的親屬與家庭關(guān)系，因而在2003年法案中廢止了此項(xiàng)權(quán)利。[4]

2.3 強(qiáng)制入院治療制度的模糊性

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條第2款第(二)項(xiàng)以及第35條，嚴(yán)重精神障礙患者“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的”，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療，監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。這即為學(xué)界所稱強(qiáng)制入院治療，其貫徹學(xué)者所稱的“危險(xiǎn)性原則”。但是，強(qiáng)制入院治療雖然具有醫(yī)學(xué)關(guān)懷的追求，但形式上仍屬于限制人身自由的措施，其適用范圍的擴(kuò)大意味著患者自由權(quán)的縮減，因此強(qiáng)制入院治療制度的適用必須具有明確的依據(jù)和范圍，而《精神衛(wèi)生法》條文表述中的“危害”、“安全”、“危險(xiǎn)”具有一定的模糊性和不確定性，這就可能在一定程度上不利于強(qiáng)制入院治療制度在實(shí)踐中的適用，并可能產(chǎn)生損害患者自由權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 決定能力制度的缺失

決定能力對(duì)于自愿入院治療制度和強(qiáng)制入院治療制度都具有關(guān)鍵意義。對(duì)于自愿入院治療制度，只有當(dāng)患者具有決定能力，他所做的決定才可能有效；另一方面，只要患者本人有決定能力，是否醫(yī)療介入應(yīng)以本人自愿決定為準(zhǔn)，其他人無權(quán)干涉。對(duì)于強(qiáng)制入院治療制度，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定其中一個(gè)前提條件是就診者須是嚴(yán)重精神障礙患者，而根據(jù)第83條第2款的定義，嚴(yán)重精神障礙患者的特征之一就是缺乏決定能力，因此是否具備決定能力也是是否適用強(qiáng)制入院治療制度的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。此外，決定能力制度能夠防止他人(特別是家屬)擅自將有決定能力的患者強(qiáng)行住院甚至發(fā)生“被精神病”現(xiàn)象，從而保護(hù)患者自由權(quán)?？梢姡瑳Q定能力制度應(yīng)當(dāng)是貫穿入院治療制度體系的重要內(nèi)容。但是，《精神衛(wèi)生法》并沒有重視決定能力問題，也沒有單獨(dú)對(duì)決定能力做出規(guī)定，呈現(xiàn)制度缺失狀態(tài)。

3 精神衛(wèi)生法中入院治療制度的完善建議

3.1 自愿入院治療制度的完善建議

國際上已經(jīng)形成“事前自愿”(precedent autonomy)的法治觀念[5]，即在患者尚具有決定能力時(shí)，其預(yù)計(jì)到將來自己可能因精神疾病發(fā)作而喪失決定能力，因此預(yù)先表達(dá)自己是否住院治療的意愿，從而希冀此種事前自愿能夠在將來產(chǎn)生約束力，使他人遵從其意愿。事前自愿對(duì)精神障礙患者自由權(quán)具有特別意義。因?yàn)榫裾系K特別是嚴(yán)重精神障礙會(huì)損害患者的心智，使患者喪失決定能力，如果不承認(rèn)患者有權(quán)在意識(shí)清楚時(shí)行使事前自愿，之后精神障礙發(fā)作時(shí)患者又無法有效地表達(dá)意愿，那么患者本人自始至終就沒有行使過自愿治療權(quán)，則自愿原則對(duì)精神障礙患者來說就成了一句空話。所以，如果一國的精神衛(wèi)生法確立了自愿治療原則，那么事前自愿就是其應(yīng)有之義，否則這項(xiàng)原則將大打折扣。

從自愿原則推導(dǎo)出事前自愿已經(jīng)得到發(fā)達(dá)國家立法的普遍認(rèn)可，預(yù)先指示(advance directives)制度得以建立。美國在1991年版《患者自己決定法》(Patient Self-Determination Act, PSDA)從聯(lián)邦層面確立了預(yù)先指示的法律效力。每個(gè)州都有不同形式的預(yù)先指示法，為統(tǒng)一規(guī)則，美國統(tǒng)一州法律委員全國會(huì)議于1993年通過了《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》(Uniform Health-Care Decisions Act)，至今已有多個(gè)州批準(zhǔn)了《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》。[6]此外，還有很多州參照《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》制定了自己的綜合性醫(yī)療決定法。專門應(yīng)用于精神疾病領(lǐng)域的預(yù)先指示在美國也被稱為預(yù)先精神醫(yī)療指示(psychiatric advance directives/PADs)。英國2005年《意思能力法》第24條至26條規(guī)制了預(yù)先指示，蘇格蘭地區(qū)2003年《精神衛(wèi)生法》第275條、276條詳細(xì)規(guī)定了適用于精神疾病領(lǐng)域的預(yù)先指示，并稱之為“預(yù)先陳述”(advance statements)。《德國民法典》第1901a條、第1901b條、第1904條對(duì)預(yù)先指示做出明確規(guī)定，其中第1901a條第3款規(guī)定預(yù)先指示不依賴于疾病的性質(zhì)和階段而予以適用，也就是說預(yù)先指示制度適用于一切醫(yī)療決策，包括精神障礙方面的醫(yī)療決策。此外，奧地利、瑞士、澳大利亞等國立法都明確規(guī)定了預(yù)先指示制度。

國際上還有“代行自愿”(surrogate decision-making)的法治觀念。[7]代行自愿分為兩種，一種是精神障礙患者事先委托他人在自己無決定能力時(shí)代為行使醫(yī)療自愿，該醫(yī)療受托人(healthcare proxy)是患者專門為自己的醫(yī)療事務(wù)而指定；另一種是在不存在患者醫(yī)療事務(wù)委托時(shí)由法律直接認(rèn)定的最了解患者意愿的法定監(jiān)護(hù)人代為行使自愿?？梢钥闯?，前一種代行自愿也體現(xiàn)了事前自愿的理念，并且較后一種代行自愿更能反映患者的真實(shí)意愿，因此在醫(yī)療事務(wù)方面醫(yī)療受托人的代行決定具有優(yōu)先地位，但法定監(jiān)護(hù)人在其他事務(wù)(主要是財(cái)產(chǎn)事務(wù))方面仍可行使法定監(jiān)護(hù)權(quán)。因此，美國《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》第6條(b)款規(guī)定，醫(yī)療受托人的代行醫(yī)療決定優(yōu)先于法定監(jiān)護(hù)人之醫(yī)療決定；《德國民法典》1896條第2款規(guī)定，如果意定代理人能夠妥善處理好患者的事務(wù)，則照管即為不必要。當(dāng)然，不管是哪種代行自愿，都有一定的行使規(guī)則，如果不遵守這些法律規(guī)則，代行人就要承擔(dān)法律責(zé)任。

我國《精神衛(wèi)生法》第30條第1款的自愿原則對(duì)我國法治具有劃時(shí)代意義，但是如果將此原則的適用對(duì)象僅限于具有決定能力的精神障礙患者，而將喪失決定能力的嚴(yán)重精神障礙患者排除在外，則自愿原則將無法得到良好的貫徹。因此，我國應(yīng)當(dāng)樹立事前自愿與代行自愿的理念，承認(rèn)患者事前行使的自愿或委托在將來自己喪失決定能力時(shí)也能產(chǎn)生法律約束力。事前自愿理念要求預(yù)先指示制度的構(gòu)建。預(yù)先指示制度的具體構(gòu)建包括以下內(nèi)容：預(yù)先指示的主體、見證人、形式、內(nèi)容；已有效做成的預(yù)先指示于何時(shí)開始生效，已生效的預(yù)先指示對(duì)醫(yī)師和監(jiān)護(hù)人產(chǎn)生何種效力；預(yù)先指示在哪些情況下可以被患者本人撤銷；預(yù)先指示的保存制度，特別是登記制度；預(yù)先指示所涉及的侵權(quán)責(zé)任問題。代行自愿則涉及醫(yī)療委托制度和監(jiān)護(hù)人決定制度。醫(yī)療委托制度涉及：委托合同的訂立、生效、終止，受托人資格、權(quán)利義務(wù)、法律責(zé)任，受托人的解任。監(jiān)護(hù)人決定制度雖然不涉及委托合同，但是監(jiān)護(hù)人在行使患者醫(yī)療事務(wù)的代行自愿時(shí)負(fù)有與醫(yī)療受托人同樣的義務(wù)。顯然，這些制度的構(gòu)建是復(fù)雜的，需要我國立法者和衛(wèi)生政策制定者詳細(xì)研究，以形成最有利于精神障礙患者自愿權(quán)利的方案。自愿原則不能僅成為一句口號(hào)，如何將這條原則發(fā)展為一項(xiàng)內(nèi)容豐富的制度是我國精神對(duì)立法的下一步完善目標(biāo)。

3.2 監(jiān)護(hù)人決定制度的完善建議

多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，作為強(qiáng)制入院治療的一種類型，監(jiān)護(hù)人決定患者是否入院不是任意的，而必須符合患者為嚴(yán)重精神障礙(即喪失決定能力)以及有傷害自身的行為或危險(xiǎn)這兩項(xiàng)要件。然而，這種觀點(diǎn)是對(duì)法律的誤讀。因?yàn)榧词够颊邲]有傷害自身的行為或危險(xiǎn)，監(jiān)護(hù)人仍然可以代行自愿，這屬于自愿住院治療；而患者有傷害自身的行為或危險(xiǎn)，根據(jù)本條款監(jiān)護(hù)人仍有權(quán)決定其是否住院治療，那么是否具有傷害自身的行為或危險(xiǎn)這一條件就不會(huì)造成影響。因?yàn)橹匾牟皇鞘欠駛ψ陨?，而是患者是否具備決定能力。自愿與有無傷害自身的情節(jié)沒有關(guān)系，而與是否具備決定能力有關(guān)。當(dāng)精神障礙患者喪失決定能力時(shí)，如其不存在預(yù)先指示或委托代行自愿，則監(jiān)護(hù)人作為國家推定的最了解患者意愿的私主體就可行使代行自愿。

因此，本文對(duì)監(jiān)護(hù)人決定的完善建議就是將其納入代行自愿入院制度之中。這一做法能防止監(jiān)護(hù)人濫用權(quán)利從而侵害患者權(quán)益。如本文第一部分所述，代行自愿必須遵循一定的法律規(guī)則。美國《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》第2條第5款規(guī)定：“代理人應(yīng)當(dāng)根據(jù)被代理人的預(yù)先指示(如果有的話)和據(jù)代理人所知的被代理人的其他意愿來做出醫(yī)療決定。否則，代理人應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己對(duì)被代理人的最佳利益的判斷來做出醫(yī)療決定。在判斷被代理人的最佳利益時(shí)，代理人應(yīng)當(dāng)考慮據(jù)自己所知的被代理人的個(gè)人價(jià)值觀(personal values)?！边@些規(guī)則適用于監(jiān)護(hù)人代行醫(yī)療自愿的情形?！兜聡穹ǖ洹返?901a條第1款規(guī)定，一旦預(yù)先指示生效，則照管人或意定代理人必須使患者的意思得以表達(dá)和適用；第2款規(guī)定，不存在預(yù)先指示，或預(yù)先指示的確定不合乎實(shí)際的生命情勢和治療情勢的，照管人或意定代理人必須查明患者的治療愿望或可推知的意思，可推知的意思必須依具體的論據(jù)予以查明，患者先前的口頭或書面表達(dá)、道德或宗教信念和其他個(gè)人價(jià)值觀念尤須予以考慮?？梢姡绹督y(tǒng)一醫(yī)療決定法》和《德國民法典》這兩種典型規(guī)則的基本點(diǎn)都是盡一切可能獲知患者本人的主觀醫(yī)療意愿，都含有以主觀推定主觀的內(nèi)容，只是前者對(duì)患者客觀的最佳利益也給予考慮，而后者沒有考慮客觀的醫(yī)學(xué)上的患者最佳利益，可能是因?yàn)榱⒎ㄕ哒J(rèn)為患者的意愿必定能夠被探知。本文認(rèn)為，在行使代行自愿時(shí)，患者最佳利益也可被適當(dāng)考慮，但必須是在窮盡患者主觀醫(yī)療意愿之后，當(dāng)代行自愿者確實(shí)無法探知患者本人的意愿時(shí)，應(yīng)推定患者如果具備決定能力時(shí)會(huì)以客觀的醫(yī)學(xué)上的最佳利益為準(zhǔn)做出是否住院治療的決定。因此，患者自由權(quán)應(yīng)被最優(yōu)考慮，患者健康權(quán)作為客觀的最佳利益必須次之?？梢?，監(jiān)護(hù)人代行自愿時(shí)不能任意地做出決定，而必須依照法律規(guī)則來行使，如果違反這些規(guī)則，就應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。相反，如果將監(jiān)護(hù)人決定納入強(qiáng)制入院治療制度之中，則不僅其法律性質(zhì)發(fā)生錯(cuò)誤，而且由于賦予其強(qiáng)制屬性，則監(jiān)護(hù)人在對(duì)患者是否入院進(jìn)行決定時(shí)不用考慮患者的主觀意愿，從而更可能發(fā)生監(jiān)護(hù)人濫用權(quán)力的現(xiàn)象。

綜上所述，我國首先應(yīng)當(dāng)消除監(jiān)護(hù)人決定屬于強(qiáng)制入院的錯(cuò)誤觀念，并刪除《精神衛(wèi)生法》第30條第2款第(一)項(xiàng)的規(guī)定；其次，建立完整的代行自愿制度，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建代行人在行使代行醫(yī)療自愿時(shí)應(yīng)遵循的規(guī)則，確立代行人的權(quán)利、義務(wù)；最后，把監(jiān)護(hù)人決定納入代行自愿制度之中，使監(jiān)護(hù)人按照代行自愿的法律規(guī)則行使權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。

3.3 強(qiáng)制入院治療制度的完善建議

應(yīng)當(dāng)對(duì)《精神衛(wèi)生法》第30條第2款第(二)項(xiàng)做出更加明確的細(xì)致化規(guī)定。必須在充分考慮各種因素的基礎(chǔ)上，明確強(qiáng)制入院治療制度的依據(jù)和范圍，達(dá)到強(qiáng)制入院治療制度與患者自由權(quán)保護(hù)這兩者之間的平衡。首先，應(yīng)當(dāng)將所謂“危害”明確為達(dá)到一定嚴(yán)重程度的危害。有學(xué)者認(rèn)為，此危害應(yīng)解釋為生命威脅或嚴(yán)重身體傷害，而輕微的身體傷害或者情感傷害都應(yīng)該被排除在外。[8]“危害”應(yīng)局限于嚴(yán)重危害，否則如果輕微危害也被視為滿足這一條件，將可能不當(dāng)?shù)叵拗苹颊咦杂蓹?quán)。其次，應(yīng)當(dāng)將“安全”明確為包括人身安全與一定范圍內(nèi)的財(cái)產(chǎn)安全，但不包括純粹精神安寧。并非嚴(yán)重危害他人所有類型安全的情況都滿足強(qiáng)制入院治療的要求。人身安全由于其重要性，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為涵蓋在此條款的“安全”概念之內(nèi)。但財(cái)產(chǎn)安全則只有一部分屬于此條款所指的“安全”，例如，我國澳門特別行政區(qū)的強(qiáng)制性住院制度規(guī)定，當(dāng)患者精神障礙的狀況危及其本身或他人的人身或財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的具重要價(jià)值的法益，且其拒絕接受醫(yī)療時(shí)，可以對(duì)其采取強(qiáng)制性住院措施。[1]只有關(guān)涉具有重要價(jià)值的財(cái)產(chǎn)法益的安全才可被認(rèn)定為本條款的“安全”。此外，“安全”不應(yīng)包括純粹精神安寧。如果僅僅呈現(xiàn)出對(duì)他人的精神干擾，則不應(yīng)輕易地適用限制人身自由等強(qiáng)制性醫(yī)療手段。因?yàn)榧兇饩癜矊幘哂胁淮_定性和個(gè)人差異性，如果以危害他人精神安寧為由將患者進(jìn)行強(qiáng)制入院，將會(huì)造成實(shí)施的任意性，有可能侵害精神障礙患者的自由權(quán)。最后，本條款對(duì)所謂“危險(xiǎn)”的認(rèn)定是以現(xiàn)有和以往的行為預(yù)測其將來的危險(xiǎn)發(fā)生的可能性，這就給危險(xiǎn)的認(rèn)定帶來一定的難度。美國有的州認(rèn)為此危險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是“即刻危險(xiǎn)(imminent danger)”。[9]本文不贊同這種規(guī)定，因?yàn)榧纯涛ｋU(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)采用一刀切的方法，認(rèn)為只有當(dāng)患者對(duì)他人的人身危險(xiǎn)即將實(shí)現(xiàn)時(shí)才可對(duì)其實(shí)施強(qiáng)制入院治療，而此時(shí)患者病情嚴(yán)重，并極具攻擊性，故此標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上對(duì)患者本人和社會(huì)安全均產(chǎn)生不利影響，因?yàn)槠淦鎻?qiáng)調(diào)患者自由權(quán)，而輕視了作為強(qiáng)制入院治療價(jià)值目標(biāo)的社會(huì)安全。正因如此，不少法院和學(xué)者都明確反對(duì)這樣的立法標(biāo)準(zhǔn)。[10]本文認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)地分析危險(xiǎn)的可能性，根據(jù)危險(xiǎn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合考慮，即危險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)后產(chǎn)生損害的嚴(yán)重程度越大，危險(xiǎn)的可能性要求就越低，如殺害他人的危險(xiǎn)的可能性要求應(yīng)比傷害他人的危險(xiǎn)的可能性要求低。

3.4 決定能力制度的完善建議

是否具備決定能力是具有法律意義的事實(shí)問題，是否患有精神障礙是純粹的醫(yī)學(xué)問題?！毒裥l(wèi)生法》第83條第1款規(guī)定：“本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害?！边@顯然是對(duì)精神障礙做出的醫(yī)學(xué)定義。但是第83條第2款規(guī)定：“本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙?！逼渲小凹膊“Y狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害”是在“精神障礙”定義的基礎(chǔ)上對(duì)嚴(yán)重精神障礙做出的醫(yī)學(xué)定義，而“對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)”則是具有法律意義的決定能力問題。

因此，是否患有精神障礙以及精神障礙是否嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)由精神科醫(yī)師做出醫(yī)學(xué)判斷；是否具備決定能力，則另當(dāng)別論。有學(xué)者認(rèn)為，精神科醫(yī)生在評(píng)定時(shí)常從自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)出發(fā)，所做出的評(píng)定往往側(cè)重于患者的醫(yī)學(xué)能力。對(duì)精神障礙患者決定能力進(jìn)行評(píng)定，最理想的解決方式是有一組為律師、醫(yī)生和倫理學(xué)者所接受的評(píng)定人員，評(píng)定人員在條件許可的情況下，可由臨床醫(yī)生、法律工作者、社會(huì)工作者聯(lián)合組成。[11]《精神衛(wèi)生法》第83條第2款把決定能力問題歸入“嚴(yán)重精神障礙”，這樣決定能力就連同嚴(yán)重精神障礙一起由精神科醫(yī)師根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來判定。應(yīng)當(dāng)修正這條規(guī)定，使得“嚴(yán)重精神障礙”回歸到純粹醫(yī)學(xué)問題的本質(zhì)，并將決定能力評(píng)定問題單獨(dú)做出規(guī)定。這樣，對(duì)于嚴(yán)重精神障礙，仍由精神科醫(yī)師進(jìn)行診斷，而對(duì)于決定能力，則應(yīng)由臨床醫(yī)師、法律工作者或鑒定專家、社會(huì)工作者構(gòu)成的評(píng)定小組進(jìn)行評(píng)定。

那么，如何進(jìn)行決定能力的評(píng)定？正如學(xué)者所言，現(xiàn)階段精神障礙患者決定能力的評(píng)估在國內(nèi)開展較少，隨著《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施，將成為一個(gè)臨床和研究的熱點(diǎn)。[12]還有學(xué)者考察了我國醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界在探索精神障礙患者決定能力方面所做的努力，并認(rèn)為統(tǒng)一的決定能力標(biāo)準(zhǔn)的制訂是我國下一步需要解決的問題。[11]具體如何對(duì)決定能力進(jìn)行評(píng)定超出了本文的討論范圍，而應(yīng)由精神科醫(yī)師、法律工作者、鑒定專家等研究制定科學(xué)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并最終經(jīng)精神衛(wèi)生立法者和政策制定者予以批準(zhǔn)并發(fā)布。但從法律的角度，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，對(duì)任何患者采取可能影響其自由的臨床決策前，應(yīng)首先推定其具有決定能力，醫(yī)生應(yīng)盡告知與協(xié)商的義務(wù)，首先不要考慮其決定能力，除非其他情況證實(shí)患者不能做決定，此時(shí)才對(duì)其進(jìn)行決定能力的判斷。

[1] 信春鷹： 中華人民共和國精神衛(wèi)生法釋義[M]． 北京: 法律出版社， 2012.

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[3] 陳紹輝. 精神疾病患者強(qiáng)制醫(yī)療的證明標(biāo)準(zhǔn)研究[J]. 證據(jù)科學(xué)， 2014, 22(2)： 208-219.

[4] 劉瑞爽. 精神障礙患者非自愿收治程序設(shè)計(jì)的若干法律問題研究(上)， 中國衛(wèi)生法制， 2014， 22(2)： 12-17.

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[10] Pfeffer A． “Imminent Danger” and Inconsistency: The Need for National Reform of the “Imminent Danger” Standard for Involuntary Civil Commitment in the Wake of the Virginia Tech Tragedy[J]. Cardozo Law Review, 2008, 30(1) : 277-315．

[11] 王岳. 精神衛(wèi)生法律問題研究[M]. 北京：中國檢察出版社， 2014.

[12] 唐宏宇. 自知力缺損患者的自愿醫(yī)療問題[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志， 2013, 27(8): 571-572.

(編輯 謝宇)

Improvement of legal institutions of hospitalization of mentally disabled patients

SUNYe-long

TheLawSchoolofFudanUniversity,Shanghai200438，China

The institution of voluntary hospitalization should be improved by establishing the concept of precedent autonomy and surrogate decision-making. The institution of advance directives should also be established to protect rights of autonomy for mentally disabled patients. The decision by the guardian provided by China’s Mental Health Law is one situation of surrogate decision-making rather than involuntary hospitalization. The provision of involuntary hospitalization, especially “damage”, “safety”, and “danger”, should be properly interpreted on the basis of balancing patient autonomy and social security. Serious mental disorders shall return to the essence of pure medical problems, and the determination of decision-making capacity should be a separate question. Unified criteria for the judgment of decision-making capacity should be established.

Voluntary hospitalization; Guardian; Involuntary hospitalization; Decision-making capacity

教育部人文社科項(xiàng)目(YJAB20064) 作者簡介：孫也龍，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)。E-mail：sunyelong99@126.com

R197 D923

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.008

2015-01-29

2015-04-07