成都：探路醫(yī)保監(jiān)管信息化

■文/曾宏 黃德斌

成都：探路醫(yī)保監(jiān)管信息化

為有效應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理的新挑戰(zhàn)，成都市按照人社部 “數(shù)字人社”建設(shè)思路，圍繞“經(jīng)辦服務(wù)、制度運(yùn)行分析與監(jiān)控、決策輔助”三位一體的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系構(gòu)架，以信息化建設(shè)為抓手，全力推進(jìn)由智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、社會(huì)監(jiān)督、個(gè)人權(quán)益維護(hù)等5大子系統(tǒng)構(gòu)成的醫(yī)保管理體系建設(shè)，以期提升醫(yī)保治理能力和水平，實(shí)現(xiàn)精確管理。

■文/曾宏 黃德斌

全民醫(yī)保時(shí)代，基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)。首先“靠人管事”遇到瓶頸，原來(lái)靠增加人力來(lái)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在按照13億參保人口的規(guī)模來(lái)增加管理人員，顯然并不現(xiàn)實(shí)。其次，醫(yī)保費(fèi)用合理性審核缺乏標(biāo)準(zhǔn)，患者用藥合理不合理、醫(yī)保費(fèi)用合理不合理，均缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果醫(yī)保審核演變成討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。

監(jiān)管如何破題？地方實(shí)踐的代表案例是，成都醫(yī)保面對(duì)2009年至今醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保人員增幅140%、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增幅108%的巨大的變化，建設(shè)完成了由智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、社會(huì)監(jiān)督、個(gè)人權(quán)益維護(hù)等5大子系統(tǒng)構(gòu)成的醫(yī)保管理體系并上線運(yùn)行。益陽(yáng)醫(yī)保面對(duì)參保人員成分和年齡結(jié)構(gòu)的急劇變化、就醫(yī)數(shù)量迅猛增長(zhǎng)，也探索建立科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)審系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行管理。

很顯然，技術(shù)的進(jìn)步，使我們可以用“互聯(lián)網(wǎng)+”的方法、用大數(shù)據(jù)的方法打破醫(yī)保管理瓶頸。而需要注意的是，基于政府社會(huì)管理精細(xì)化和公共服務(wù)精準(zhǔn)化的要求，從現(xiàn)在起，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)該做好統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一藥品標(biāo)準(zhǔn)等打造統(tǒng)一醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)的工作。即利用生態(tài)鏈思維，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)、整體構(gòu)建，解決各管一段的跨部門(mén)、跨層級(jí)協(xié)同問(wèn)題。如此，利用信息化進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管才能真正落到實(shí)處?！?/p>

——編者

近年來(lái)，四川省成都市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展。全市由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)從2009年的1394.07萬(wàn)人次增至目前的3351.5萬(wàn)人次，增幅140.41%（其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2009年的998.35萬(wàn)人增至目前的1293.28萬(wàn)人，增幅29.54%）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量由2009年的937家增至目前的1951家（數(shù)量位居全國(guó)副省級(jí)城市第一），增幅108.22%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年住院人次從2009年的60.74萬(wàn)增至目前的236.75萬(wàn)，增幅289.78%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額從2009年的31.29億元增至2014年的115.73億元，增幅269.86%。相形之下，全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)人員僅為500余人，人均服務(wù)6萬(wàn)余人次，面對(duì)海量的參保人員和結(jié)算數(shù)據(jù)，服務(wù)能力嚴(yán)重不足，監(jiān)管可及性差的問(wèn)題十分突出。同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，欺詐騙保侵吞醫(yī)?；疬`規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，基金安全面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。這些都給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。

在此情況下，成都市建設(shè)完成由智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、社會(huì)監(jiān)督、個(gè)人權(quán)益維護(hù)等5大子系統(tǒng)構(gòu)成的醫(yī)保管理體系，截至目前，智能輔助審核和實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)已上線運(yùn)行一年多時(shí)間。運(yùn)行數(shù)據(jù)表明，工作效率和監(jiān)管能力得到明顯提升。

規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)智能筑起審核之墻

智能輔助審核，就是運(yùn)用信息化手段和技術(shù)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)核心環(huán)節(jié)之一的費(fèi)用審核環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理。

數(shù)字化配置審核規(guī)則。將現(xiàn)行醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家藥典、衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)規(guī)定和臨床診療規(guī)范、常規(guī)，關(guān)聯(lián)成都市已建立的醫(yī)保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，形成了26大類(lèi)審核規(guī)則，12萬(wàn)條審核條目，在廣泛征求衛(wèi)生部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)、組織第三方醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家組評(píng)審的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和支付標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字化規(guī)則配置。

創(chuàng)新研發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。一是創(chuàng)新智能審核信息系統(tǒng)構(gòu)架。將中公網(wǎng)智能輔助審核“引擎”嵌入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了智能輔助審核系統(tǒng)與全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的無(wú)縫銜接。二是確定了智能輔助審核運(yùn)行流程。建設(shè)了初審、復(fù)審、第三方評(píng)審三個(gè)環(huán)節(jié)的功能模塊，形成了審核規(guī)程的全信息化管理體系。三是開(kāi)發(fā)了智能輔助審核協(xié)同平臺(tái)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)查閱、下載、確定審核結(jié)果，對(duì)審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審，雙方進(jìn)行在線交流；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果仍有異議的，通過(guò)平臺(tái)提請(qǐng)第三方專(zhuān)家評(píng)審。四是完善了應(yīng)用功能。開(kāi)發(fā)建設(shè)了查詢(xún)界面展示數(shù)據(jù)內(nèi)涵、批量處理、增加圖片上傳容量、隨時(shí)清單獲取、延時(shí)審核、審核時(shí)限提示、回退、補(bǔ)差等功能，不僅使智能審核功能趨于完善，也為審核結(jié)果數(shù)據(jù)的深度挖掘奠定了基礎(chǔ)。

再造費(fèi)用審核撥付流程。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)通過(guò)智能輔助審核（初審）后，無(wú)爭(zhēng)議的費(fèi)用（平均占總費(fèi)用96%）立即撥付，僅暫扣“待核查”部分費(fèi)用，“待核查”部分費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷是否有過(guò)錯(cuò)，對(duì)有異議的提起申述并舉證，經(jīng)復(fù)審、第三方專(zhuān)家評(píng)審后處理，醫(yī)療費(fèi)用撥付進(jìn)度大大加快。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起申述、傳遞資料、在線交流等均依托審核協(xié)同平臺(tái)開(kāi)展，減少了紙張耗材和人工成本。

建立審核規(guī)則調(diào)整和審核爭(zhēng)議處理機(jī)制。審核規(guī)則發(fā)布后，對(duì)于使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，成都市醫(yī)保主動(dòng)研究整改，細(xì)化政策，調(diào)整規(guī)則。一年多來(lái)，收集到意見(jiàn)建議3萬(wàn)余條，調(diào)整審核規(guī)則內(nèi)涵12000余條。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“待核查”數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，對(duì)有異議的提起申述并上傳舉證材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果仍有異議的，還可通過(guò)建立的第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制，提請(qǐng)第三方專(zhuān)家組評(píng)審。提升了智能輔助審核的系統(tǒng)性、規(guī)范性、公正性和權(quán)威性。

通過(guò)實(shí)現(xiàn)智能審核和智能控費(fèi)，成都市提升了原有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核能力，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保單據(jù)事后人工審核，實(shí)現(xiàn)了單據(jù)的事前、事中和事后實(shí)時(shí)自動(dòng)審查。

監(jiān)控實(shí)時(shí)在線違規(guī)無(wú)所遁形

成都醫(yī)保局立足部頒標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身實(shí)際建設(shè)了“8124”醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)。即構(gòu)建8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)（藥品目錄庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)、醫(yī)用材料庫(kù)、醫(yī)用設(shè)備庫(kù)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫(kù)、疾病診斷代碼庫(kù)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫(kù)和參保人員基本信息庫(kù)），建設(shè)1個(gè)在線監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心，依托基于宏觀、微觀2個(gè)層面的監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)4方（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控。

建立監(jiān)控指標(biāo)體系和規(guī)則體系。以部頒醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則為模型，結(jié)合成都市實(shí)際，建立了醫(yī)療服務(wù)信息采集標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，形成了支持實(shí)時(shí)在線監(jiān)控的489項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。根據(jù)8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)建立健全情況，目前啟用了41項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和19項(xiàng)分析規(guī)則，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行在線監(jiān)控和分析。

開(kāi)發(fā)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控信息系統(tǒng)。建設(shè)了包括規(guī)則管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警、核查任務(wù)管理、監(jiān)控分析、移動(dòng)終端、誠(chéng)信管理等6方面，涵蓋規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過(guò)程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)功能模塊的信息系統(tǒng)。

建立監(jiān)控疑點(diǎn)稽核工作的信息化管理機(jī)制。監(jiān)控系統(tǒng)生成疑點(diǎn)稽核任務(wù)后，通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)下載，領(lǐng)取任務(wù)，通過(guò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心提取相關(guān)數(shù)據(jù)，組織現(xiàn)場(chǎng)稽核，并將研究確定的稽核結(jié)果錄入監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)稽核結(jié)果自動(dòng)生成處理結(jié)論。對(duì)稽核工作進(jìn)行全程信息化管理，促進(jìn)了稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升了稽核工作標(biāo)準(zhǔn)化水平。

借大數(shù)據(jù)之手編制監(jiān)控之網(wǎng)

成都醫(yī)保局不僅通過(guò)信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核，還對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研究分析。成都依托醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心，以“大數(shù)據(jù)”理念對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦、服務(wù)和基金運(yùn)行過(guò)程中存在的突出問(wèn)題，及時(shí)采取整改措施，對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行進(jìn)行分析預(yù)警，為及時(shí)調(diào)整政策提供決策支持。

基本實(shí)現(xiàn)了審核監(jiān)控全覆蓋。兩個(gè)系統(tǒng)啟用后，對(duì)違反規(guī)則的每一條明細(xì)、每一個(gè)行為和重點(diǎn)指標(biāo)異常變化情況均能全面實(shí)施監(jiān)控，并通過(guò)審核稽核行動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性處理，震懾了某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的僥幸心理，有力遏制了醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為，提高了醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇?。

工作效率明顯提高。智能輔助審核系統(tǒng)完成全部住院醫(yī)療費(fèi)用審核所需時(shí)間不到過(guò)去人工抽審時(shí)間的四分之一。實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的時(shí)效明顯增強(qiáng)，稽核監(jiān)督的針對(duì)性和有效性顯著提高。

醫(yī)保監(jiān)管能力和水平明顯提高。審核規(guī)則的制定、調(diào)整和審核爭(zhēng)議處理全部依托第三方專(zhuān)家完成，審核工作的專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性、公正性和權(quán)威性得到充分體現(xiàn)，審核的能力水平明顯提高；在線監(jiān)控為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，并提供數(shù)據(jù)支持，提升了稽核的針對(duì)性和核查能力水平。2014年，經(jīng)智能輔助審核的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)6.59億條，依托在線監(jiān)控實(shí)施核查定點(diǎn)醫(yī)院4495次，責(zé)令整改1439家次，暫停、中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議130家次，取消定點(diǎn)資格2家，追回違規(guī)費(fèi)用1800余萬(wàn)元，有力打擊和震懾了違法、違規(guī)、違約行為。

促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。智能輔助審核協(xié)同平臺(tái)將醫(yī)保政策、違規(guī)情況等及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、直觀地推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，幫助其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促使其自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)中的突出問(wèn)題，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)稽核查處，違規(guī)、違約等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院人次同比增速?gòu)?012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院費(fèi)用同比增速?gòu)?012年的7.7%降至2014年的3.4%；次均統(tǒng)籌支付額同比增速?gòu)?012年的6.7%降至2014年的1.6%。

醫(yī)保治理能力有效提升。審核規(guī)則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方專(zhuān)家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政管理部門(mén)共同制定和修正；審核爭(zhēng)議溝通平臺(tái)實(shí)時(shí)公布審核規(guī)則和審核結(jié)果，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師參閱和對(duì)照整改；審核爭(zhēng)議第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制保證審核的科學(xué)、公平、公正。在線監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、生成核查任務(wù)清單并下達(dá)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行靶向核查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量?jī)?nèi)控和績(jī)效考核，提升了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。促進(jìn)了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變，“兩定”機(jī)構(gòu)由被動(dòng)接受到主動(dòng)對(duì)接、由消極應(yīng)付到積極整改的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；既焦糙A。

精確醫(yī)保管理堅(jiān)持一直前行

提升醫(yī)保治理能力和水平，實(shí)現(xiàn)精確管理，還需推進(jìn)以下兩點(diǎn)。

推進(jìn)“智慧醫(yī)?！薄胺ㄖ吾t(yī)?！苯ㄔO(shè)。（1）持續(xù)優(yōu)化智能輔助審核子系統(tǒng)。適時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，共同促進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；探索審核規(guī)則植入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)前置審核，為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)增加過(guò)程提示功能。（2）完善實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)。充實(shí)和優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則和閾值設(shè)定，提高監(jiān)控規(guī)則設(shè)定的科學(xué)性和合理性；進(jìn)一步增強(qiáng)大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析能力，加強(qiáng)對(duì)具有傾向性、苗頭性、趨勢(shì)性突出問(wèn)題的分析研判，及時(shí)為稽核檢查和政策制定提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。（3）推進(jìn)規(guī)范管理。進(jìn)一步完善審核規(guī)則，強(qiáng)化規(guī)則對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的剛性約束；全面梳理、優(yōu)化、規(guī)范經(jīng)辦流程，編制并實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、全程化管理。

推進(jìn)“陽(yáng)光醫(yī)?！薄傲疂嶀t(yī)?！苯ㄔO(shè)。

一是推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督子系統(tǒng)和醫(yī)保個(gè)人權(quán)益維護(hù)子系統(tǒng)建設(shè)，完善人民監(jiān)督員和特約監(jiān)察員制度，探索社會(huì)監(jiān)督新方式和新途徑，提高監(jiān)督實(shí)效；運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，及時(shí)推送醫(yī)保動(dòng)態(tài)信息和醫(yī)保個(gè)人權(quán)益記錄，披露“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信度等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督和個(gè)人權(quán)益維護(hù)智能化。二是完善廉政學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、監(jiān)督管理“三位一體”、覆蓋全體工作人員和全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)的醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和風(fēng)險(xiǎn)防控的深度融合?！?/p>

作者單位：四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局