急性百草枯中毒的臨床護理

張麗麗，全金梅，燕朋波

·護理|NURSING·

急性百草枯中毒的臨床護理

張麗麗，全金梅，燕朋波

通過總結(jié)125例重度百草枯中毒患者的臨床資料，著重介紹針對臨床治療方案臨床護理的要點及注意事項。并指出對于重度百草枯中毒患者治療應(yīng)盡早、盡快、全面，全方位綜合性護理措施可有效提高患者的生存率，改善預(yù)后。

百草枯中毒；護理

百草枯又名克蕪蹤(草枯寧、一掃光、天除)，為廣泛使用的有機雜環(huán)類除草劑，腐蝕性和毒性強，可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，最后大部分經(jīng)糞便排泄，出現(xiàn)消化道腐蝕癥狀。百草枯經(jīng)口攝入后對人體器官的損害主要表現(xiàn)在上皮組織、肝臟、肺、腎臟及消化道等，其中以肺部的濃度最高。對人的致死量為15 ml左右，目前無特殊解毒藥物，中毒病死率可達50%～70%[1]。如何加強綜合護理治療，提高患者的生存率成為臨床護理的重點研究方向。2010-05至2013-12筆者所在科室收治的重度百草枯患者125例，分析其臨床資料，并總結(jié)護理經(jīng)驗如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 125例百草枯中毒患者，男80例，女45例，年齡18～56歲，平均(37.23±13.64)歲，中毒至就診時間2～6 h，口服劑量30～150 ml；臨床表現(xiàn)為口腔黏膜受損、上消化道出血、以急性肺損傷及肝腎功能損害為主的多器官功能障礙。14例出現(xiàn)百草枯中毒肺損傷基礎(chǔ)上的氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫，75例出現(xiàn)急性肝腎功能損害，其中25例進展為以急性肝腎功能衰竭、呼吸衰竭等為主的多器官功能衰竭。

1.2 治療 給予洗胃、導(dǎo)瀉、補液、利尿等處理，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(甲強龍)聯(lián)合免疫抑制藥(環(huán)磷酰胺)沖擊治療，輔助給予抗氧化、預(yù)防肺纖維化等治療，同時給予血漿吸附灌流聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療清除體內(nèi)百草枯成分及炎性介質(zhì)等。

1.3 結(jié)果 經(jīng)積極治療和護理，72例存活，23例放棄治療自動出院，30例死亡，病死率為42.4%(53/125)。

2 護 理

2.1 胃腸道護理 (1)洗胃：盡早、徹底行全胃腸道灌洗。服毒4～6 h內(nèi)入院的患者及時行清水反復(fù)洗胃至洗出液體肉眼不能判定為綠色，每次注入量為250～300 ml，插胃管時動作應(yīng)輕柔，避免損傷胃黏膜引起出血或穿孔，同時要觀察胃液的量和性狀。洗胃后經(jīng)胃管內(nèi)注入活性炭100 g加0.9%氯化鈉250 ml吸附毒物。(2)導(dǎo)瀉：甘露醇250 ml加硫酸鎂20 g加蒙脫石散劑15 g行全胃腸道灌洗(間隔6 h重復(fù)使用)，全胃腸灌洗時間3～5 d。導(dǎo)瀉時注意動作輕柔，速度緩慢，觀察有無消化道出血征象(觀察灌洗液是否為咖啡色或鮮紅色液體，有無柏油樣便等)。灌腸時肛周涂皮膚保護膜以保護肛周皮膚。若患者入院時間在6 h以上未經(jīng)洗胃者，可直接行3～5 d吸附導(dǎo)瀉治療；(3)禁食期間，保持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑完成當(dāng)日補液量及各種藥品輸入。禁食期后，鼓勵患者進食米湯、牛奶等溫涼流質(zhì)飲食，其后視病情給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽流質(zhì)飲食，避免刺激性及粗糙食物。

2.2 口腔護理 百草枯的局部腐蝕作用對患者的口腔及咽部黏膜造成不同程度地灼傷且進行性加重。黏膜糜爛、潰瘍、滲血、局部形成一層白膜，口腔分泌物較多，極易發(fā)生感染[2]。護理人員可針對口腔局部情況采取個體化護理措施，常規(guī)使用銀爾通漱口液或2%碳酸氫鈉進行口腔護理，清除口腔內(nèi)偽膜脫落引起的分泌物和腐敗組織，保持口腔清潔。疼痛嚴重的患者可用利多卡因稀釋后反復(fù)漱口，噴灑西瓜霜、新凈界等口腔黏膜保護劑護理，每4 h一次，促進潰瘍面愈合。

2.3 連續(xù)血液凈化治療護理 百草枯中毒早期救治關(guān)鍵為持續(xù)血液凈化治療，因此應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征、血流量及管路接口壓力監(jiān)測變化情況，記錄每小時血濾機壓力參數(shù)變化，遇到血濾機報警及時尋找報警原因。嚴密觀察有無折管或?qū)Ч芪诂F(xiàn)象，及時調(diào)整位置，保持穿刺側(cè)肢體良好體位。觀察穿刺處周圍有無滲血及紅腫，及時消毒及更換貼膜敷料，防止感染。對于體外循環(huán)、管路、濾器及加溫管的連接，以及取樣口、置換液的不斷更換均應(yīng)嚴格無菌操作[5]。密切觀察深靜脈置管部位是否滲血，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師處理。在血液凈化結(jié)束后，根據(jù)抗凝方式及凝血功能恢復(fù)情況確定深靜脈置管最佳拔管時機，并在拔出深靜脈置管及時加壓包扎，防止傷口滲血。

2.4 氧療護理 百草枯中毒肺損傷導(dǎo)致嚴重的氣體交換障礙，早期突出表現(xiàn)為急性肺炎，隨后出現(xiàn)肺彌漫性、進行性纖維化，導(dǎo)致嚴重低氧血癥，但是吸氧會加速氧自由基的形成，加劇肺部病變。因此急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧?；谀壳皩Π俨菘葜卸径纠頇C制的認識，且尚無機械通氣增加存活率的證據(jù)[6]，建議將PaO2<40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)作為氧療指征。臨床早期指導(dǎo)患者深呼吸，保持左側(cè)臥位，加強排痰，避免劇烈咳嗽，防止在百草枯中毒肺損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析，定期拍攝胸部CT，必要時完善高分辨率胸部CT檢查，了解其肺部損傷情況。觀察治療效果，出現(xiàn)ARDS或呼吸衰竭時，給予機械通氣。

2.5 心理護理 百草枯中毒多為誤服或自殺。患者渴望生存，又擔(dān)心治療費用昂貴，常表現(xiàn)為情緒波動大，有時向醫(yī)護人員詢問病情及治療方法，有時又拒絕治療護理；另外，嚴重的呼吸困難給患者帶來極大的痛苦與恐懼。因此，護理人員應(yīng)理解、同情患者，認真做好患者與家屬的思想工作，說明治療對挽救生命的重要性，針對患者心理問題及個性特征，選擇不同的方法，進行安慰、鼓勵，以幫助患者穩(wěn)定情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。對于有自殺傾向者，爭取家屬支持與患者配合治療，打消其自殺念頭[4]。

3 小 結(jié)

百草枯屬吡啶類高效除草劑，毒性極強，口服中毒病死率高，因此，早期的治療和護理對于挽救患者的生命極為重要。筆者總結(jié)百草枯中毒臨床護理要點包括：(1)密切觀察患者生命體征，加強對癥支持治療。強調(diào)加強護理措施和病情觀察，同時備好搶救所需的藥品和器械，重癥患者直接收入重癥監(jiān)護室，嚴密觀察其生命體征，詳細、準確記錄患者病情變化。保證病室空氣流通，保持安靜，避免噪音等不良刺激。口腔、咽喉疼痛可采用生理鹽水漱口液含漱，或口服利多卡因膠漿減緩疼痛，促進潰瘍愈合。消化道出血時可口服云南白藥等止血藥物，應(yīng)用奧美拉唑、硫糖鋁等胃黏膜保護劑等。(2)保持呼吸道暢通。注意觀察患者呼吸的頻率和深淺，鼓勵患者深呼吸，用力咳嗽。積極進行肺功能鍛煉。密切關(guān)注外周氧飽和度變化，必要時行動脈血氣分析。定期進行胸部CT檢查(必要時行胸部HRCT)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。(3)合理進行心理護理。重癥患者表現(xiàn)呼吸窘迫、窒息感，但其神志始終清楚。瀕死感時刻威脅著患者，表現(xiàn)為驚恐、痛苦。護理人員應(yīng)及時給予心理支持和心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒以減少耗氧量，鼓勵支持其家人多給予陪伴、愛撫。

百草枯中毒主要治療方法為徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿，盡早進行血液凈化治療清除毒物，同時給予大劑量激素、免疫抑制藥等防治肺纖維化，及時積極的救治對提高百草枯中毒患者的存活率有明顯作用。同時精心的護理可確保和提高治療效果，如心理護理可使患者有效積極配合治療，促進其早日康復(fù)；消化道護理可減少百草枯對消化道的損傷，使其早期獲得營養(yǎng)支持；嚴密觀察病情可以發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師報告采取緊急處理，減少對患者不必要的損害；血液凈化中的護理觀察可保證治療順利進行，避免和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。然而，百草枯中毒致死量低，缺乏有效的解毒藥，病死率較高，中毒患者病情急，變化快，常常伴隨以急性肺損傷為主的多臟器功能障礙。治療措施要盡早、盡快，全方位綜合性的護理措施可有效提高生存率、改善預(yù)后。

[1] 陳 慧, 石漢文, 田英平. 百草枯中毒致肺損傷的研究進展[J]. 臨床薈萃, 2006,21(2):146-148.

[2] 朱 莎, 黃麗麗, 李慶紅. 百草枯中毒患者的護理[J]. 山東醫(yī)藥,2009,49(29):52.

[3] 胡 萍, 解德瓊, 劉里里, 等. 急性百草枯口服中毒患者口腔的早期護理干預(yù)[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011,15(24):681-682.

[4] 宋碧英, 李 巍, 孫 溦, 等. 百草枯中毒急性肺損傷救治與護理進展[J]. 中國藥業(yè), 2013,22(16):113-114.

[5] 李 煒. 百草枯中毒患者的救治及護理研究進展[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011,17(28):3464-3466.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 急性百草枯中毒診治專家共識(2013)[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2013,33(6):484-489.

(2014-12-01收稿 2014-12-31修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

Clinical nursing of acute paraquat poisoning

ZHANGLili,QUANJinmei,andYANPengbo.

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

QUANJinmei,E-mail:zdjjzx@163.com

This paper summarized clinical materials of 125 cases of severe paraquat poisoning, introduced the main points of clinical care and matters need attention according to clinical treatment. And pointed out that for severe paraquat poisoning patients, treatment should be quickly, early and comprehensive; a full range of comprehensive nursing measures can effectively increase survival rate of patients and improve their prognosis.

paraquat poisoning；nursing

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.018

張麗麗，本科學(xué)歷，護師，E-mail: zdjjzx@sina.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科通訊作者：全金梅，E-mail: zdjjzx@163.com

R595.4；R473.5