微伏級(jí)T波電交替的臨床應(yīng)用價(jià)值

劉 娟 陳 芳 周紀(jì)寧 劉 煒

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢 430060

T 波電交替（T wave alternans，TWA）是指在竇性心律規(guī)整時(shí)，體表心電圖上T 波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化[1-2]，它是心電不穩(wěn)定的標(biāo)志，與惡性心律失常的發(fā)生有密切關(guān)系[3]。 心肌缺血、冠脈痙攣、心肌肥厚、長(zhǎng)QT 綜合征、Brugada 綜合征、電解質(zhì)異常等病理生理狀況下引起的室性心動(dòng)過速會(huì)導(dǎo)致肉眼可見的TWA，而Kalter 等[4]的一篇綜述中寫到這種顯性TWA 僅在5 個(gè)患者的心電圖中被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生頻率是0.08%。 正因顯性TWA 發(fā)生頻率低，故其在臨床上沒有得到推廣。 在相關(guān)領(lǐng)域科研人員的不斷努力下，TWA 能通過特殊心電信號(hào)處理技術(shù)記錄到：1982 年，微伏級(jí)T 波電交替（microvolt T-wave alternans，MTWA）第一次被報(bào)道[5]。 1993 年美國(guó)Cam-bridge Heart Inc 研制出CH2000 心臟診斷系統(tǒng)，應(yīng)用頻域分析原理在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中檢測(cè)MTWA[6]。 2002 年，Verrier 等[7]應(yīng)用時(shí)域分析原理在動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中檢測(cè)MTWA。 隨著MTWA 檢測(cè)方法的不斷更新，MTWA 成為了預(yù)測(cè)惡性心律失常及猝死的重要無創(chuàng)方法。

1 TWA 發(fā)生機(jī)制

TWA 發(fā)生機(jī)制目前分為三種：電生理機(jī)制，離子機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制。 T 波代表心室復(fù)極，復(fù)極交替是心肌細(xì)胞的特征之一。 TWA 是心肌細(xì)胞復(fù)極交替的反映，中層心肌M細(xì)胞與其兩側(cè)的心內(nèi)膜和心外膜心肌細(xì)胞層之間復(fù)極化向時(shí)間和空間離散是發(fā)生TWA 的電生理基礎(chǔ)[8]。 包明威等[9]實(shí)驗(yàn)表明認(rèn)為心肌缺血時(shí)復(fù)極和傳導(dǎo)交替是T 波電交替的電生理機(jī)制。 細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的變化被認(rèn)為是TWA形成的離子基礎(chǔ)。 有證據(jù)表明細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)交替變化會(huì)嚴(yán)重影響動(dòng)作電位時(shí)程，促進(jìn)TWA 的形成?？刂柒}離子穩(wěn)態(tài)的功能表達(dá)蛋白也會(huì)引起心律失常的發(fā)生，而缺血引起的TWA 與鉀離子通道的變化有關(guān)[10-12]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為支配心臟的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)是TWA 形成的神經(jīng)機(jī)制，而迷走神經(jīng)興奮在心肌缺血時(shí)可抑制TWA。

2 MTWA 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上通用的MTWA 判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]是：①陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心率＜110 次/min 時(shí)T 波交替幅度＞1.9 μV 且持續(xù)1 min 以上，交替率＞3%。 ②陰性標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，心率110 次/min 時(shí)持續(xù)1 min 無明顯的交替，噪聲引起記錄不清晰以及＜10%房（室）性期前收縮。 ③不能確定：＞10%房（室）性期前收縮、房室結(jié)文氏現(xiàn)象和噪聲引起的過多干擾，也稱為非陰性，許多研究者都認(rèn)為其評(píng)估預(yù)后的作用和陽(yáng)性結(jié)果相似。 國(guó)內(nèi)學(xué)者推薦和應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為頻域分析法的4 倍，即最大MTWA 值≥7.6 μV，交替值≥3.0，持續(xù)1 min 以上[14]。 而中國(guó)心律學(xué)會(huì)推出的2012 國(guó)際指南中提到的TWA 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用動(dòng)態(tài)平均校正法通過運(yùn)動(dòng)平板檢測(cè)TWA≥60 μV；在心肌梗死早期伴或不伴心力衰竭的患者，TWA≥47 μV[15]。

3 MTWA 與TWA 的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

3.1 MTWA 與冠心病診斷

MTWA 對(duì)惡性心律失常及心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）的預(yù)測(cè)意義被大家熟知，其在診斷冠心病方面的重大意義卻沒被廣泛認(rèn)知。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是檢測(cè)冠心病的重要檢查之一，其主要指標(biāo)是ST 段下移，蒲里津等[16]、Stefano 等[17]的研究成果又為冠心病的診斷提供了新的指標(biāo)。蒲里津等[16]探討了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中MTWA 篩查冠心病的價(jià)值。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病組時(shí)域法MTWA、MTWA/心率（MTWA/HR）值明顯高于對(duì)照組[（22.04±7.22）μV 比（10.63±6.71）μV，P ＜0.01；（0.21±0.08） 比 （0.09±0.06），P ＜0.01]。MTWA 篩查冠心病的接收者操作特征曲線下面積為0.908（95%可信區(qū)間：0.87～0.95，P ＜0.01），最佳切點(diǎn)為11.5 μV（敏感性為97.66%，特異性為71.43%）；MTWA/HR 值篩查冠心病的接收者操作特征曲線下面積為0.934 （95%可信區(qū)間：0.90～0.97，P ＜0.01），最佳切點(diǎn)為0.12（敏感性為98.03%，特異性為82.86%）。 最后作者得出結(jié)論：MTWA/HR 比值可在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中作為篩查冠心病的指標(biāo)。 Stefano 等[7]研究了98 例懷疑冠心病患者，把運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)出的MTWA與冠脈造影結(jié)果比較， 發(fā)現(xiàn)冠造陽(yáng)性組MTWA 值[（58.7±24.0）μV]明顯高于冠造陰性組[（34.2±15.0）μV]（P ＜0.01）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后冠造陰性MTWA 值[（43.2±24.0）μV]（P ＜0.05）。MTWA 大于60 μV 時(shí)預(yù)測(cè)冠心病有95%的特異性和82%的陽(yáng)性價(jià)值。 PCI 術(shù)后1 個(gè)月MTWA 值明顯減少[（61.3±22.0）μV 比（43.5±17.0）μV，P ＜0.001]，但是冠造陽(yáng)性組變化不大[（50.5±22.0）μV 比（44.3±19.0）μV，P = 0.19]。 由此可見，MTWA 值在冠心病患者中升高，而在PCI 術(shù)后患者降低。 MTWA 的檢測(cè)有助于確定心絞痛或者冠脈造影高度可能陽(yáng)性的患者。

冠心病診斷的無創(chuàng)指標(biāo)有許多，諸位學(xué)者對(duì)MTWA 的研究又為冠心病診斷添加了一個(gè)有力的新成員，為冠心病早診斷、早治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 MTWA 與心臟瘢痕組織

在MTWA 產(chǎn)生的細(xì)胞病理生理學(xué)機(jī)制的基礎(chǔ)上，目前有學(xué)者認(rèn)為MTWA 可能和解剖纖維化基質(zhì)有關(guān)[18-20]。 有實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻?，結(jié)構(gòu)障礙會(huì)影響MTWA 的發(fā)生[19]。 最近Narayan 等[20]證明了心肌梗死引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常與MTWA之間的空間關(guān)系。 應(yīng)用心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）和延遲增強(qiáng)（delayed enhancement，DE）技術(shù)可識(shí)別缺血性或非缺血性心肌病患者瘢痕或者纖維化部分的特點(diǎn)[21-23]。Karin 等[24]為了探討了瘢痕組織和MTWA的關(guān)系，檢測(cè)68 例缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病患者的CMR、DE、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、容量、室壁運(yùn)動(dòng)、瘢痕特點(diǎn)。 MTWA 陽(yáng)性（40 例）與男性（P = 0.04）、低LVEF（P = 0.04）和增加的左室舒張末容積（P ＜0.01）有關(guān)。 瘢痕特點(diǎn)（存在與否、是否透壁、瘢痕評(píng)分）與MTWA 不相關(guān)（P ＞0.05）。在缺血性心肌病的40 例患者中，38 例患者檢測(cè)了瘢痕。 MTWA 陽(yáng)性與高左室舒張末容積有關(guān)（P=0.05）。在擴(kuò)張型心肌病28 例患者中，11 例患者檢測(cè)了瘢痕。MTWA 陽(yáng)性（11 例）與男性（P = 0.10）、低LVEF（P = 0.10）以及高左室舒張末容積（P = 0.09）間存在趨勢(shì)。 在兩組中，瘢痕是否存在、是否透壁以及瘢痕的程度與MTWA 都不相關(guān)（P ＞0.05）。 總之，這項(xiàng)研究表明心肌重構(gòu)參數(shù)與MTWA 陽(yáng)性存在相關(guān)關(guān)系。

3.3 TWA 與急性腦出血

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的危重急癥，一旦發(fā)生，患者生命將受到很大威脅。 急性期患者由于顱內(nèi)損害常常危及心腦，所以無論有無基礎(chǔ)心臟疾病心電圖都會(huì)出現(xiàn)異常變化。 Tomcsanyi 等[25]早在2003 年發(fā)表了1 篇關(guān)于急性腦出血患者TWA 變化的文獻(xiàn)。 杜志海等[26]在2012 年也報(bào)道了1 例相關(guān)病例：腦出血致巨R 波型ST 段抬高及TWA。耿金等[27]回顧性分析了53 例急性腦出血患者的臨床資料，研究結(jié)果表明MTWA 陽(yáng)性組神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少7 例，MTWA 陰性組有30 例（P ＜0.05）。 與預(yù)后有關(guān)的多因素回歸分析結(jié)果顯示腦出血量和MTWA 均為急性腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 0.54，95%可信區(qū)間：0.35～0.86，P=0.08）和（OR=0.15，95%可信區(qū)間：0.03～0.78，P=0.024）。MTWA 是惡性心律失常和SCD 的預(yù)測(cè)因素，MTWA 如果出現(xiàn)在急性腦出血患者中，那就意味著患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)，患者的住院時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，神經(jīng)恢復(fù)功能降低。

3.4 MTWA 與ST 段抬高性心肌梗死

心肌梗死患者是SCD 的主要高危人群，室性心律失常占急性心?；颊咚劳鲈虻?0%左右。 近年來MTWA 在預(yù)測(cè)急性心肌梗死危險(xiǎn)分層方面有重要價(jià)值被廣泛探討。而具體的不同心肌梗死類型MTWA 預(yù)測(cè)價(jià)值探討卻少之又少。 ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者早期PCI，血流恢復(fù)與心電不穩(wěn)定相關(guān)，為MTWA 的發(fā)生提供了電生理基礎(chǔ)。 陳家亮等[28]探討了MTWA 增高對(duì)STEMI 患者PCI 術(shù)后室速的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大的MTWA 在非持續(xù)性室速（non-sustained ventricular tachycardia，NSVT）組（n = 36）顯著高于無NSVT組（n = 32）[（68.1±6.4）μV 比（31.9±5.8）μV，P ＜0.05]。 以MTWA≥45 μV 為 切 點(diǎn)，MTWA 預(yù) 測(cè)NSVT 的 敏 感 性 為75%；特異性為72%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為70%和77%。 由此可見MTWA 能預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI 術(shù)后室性心律失常的發(fā)生。

3.5 MTWA 與先天性心臟病

惡性心律失常引起的SCD 是19%～30%患有先天性心臟病的致死因素[29-33]。 該類患者的惡性心律失常是由于發(fā)紺或外科手術(shù)時(shí)不充分的心肌保護(hù)引起的心肌纖維化和開胸手術(shù)后留下的瘢痕造成的。 進(jìn)而，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化導(dǎo)致的心室擴(kuò)張和室壁增厚導(dǎo)致心肌的電生理不均勻也引起了這些節(jié)律紊亂[31-36]。 所有提到的病理現(xiàn)象還可導(dǎo)致心力衰竭，其是導(dǎo)致惡性心律失常和猝死的已知原因。MTWA 被認(rèn)為是一個(gè)有效的無創(chuàng)指標(biāo)來預(yù)測(cè)先心病患者發(fā)生惡性心律失?；騍CD 的風(fēng)險(xiǎn)。目前有兩篇文獻(xiàn)提到了MTWA 在兒童先心病不良后果的預(yù)測(cè)和一篇在成人先心病伴有右室病理和單個(gè)心室生理特點(diǎn)的研究[34-36]。

Trojnarska 等[32]在對(duì)MTWA 在成人先天性心臟病應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)，先心病組異常MTWA 發(fā)生頻率明顯高于正常組[59 例（33.0%）比12 例（0.3%），P = 0.000 001]，先心病組惡性心律失常的發(fā)生率明顯高于正常組[9 例（15.2%）比3 例（2.5%），P = 0.003]。 MTWA 不確定組與MTWA 陰性組相比，男性患者更多（61.0%比37.5%，P = 0.005），心功能大于一級(jí)的患者占主導(dǎo)地位（44.1%比25.0%，P = 0.007），肺動(dòng)脈高壓（16.9%比0.8%，P = 0.000 07）。 多因素Logistic回歸分析表明，肺動(dòng)脈高壓（OR=13.7，P=0.03），男性（OR=10.4，P=0.00002），氧通氣等量（VE/VCO2比值）（OR=1.07，P=0.045），以及峰值攝氧量（VO2）（OR = 0.89，P = 0.04）增加了不確定MTWA 的可能性。由此可見，異常MTWA 在患有先心病成人的發(fā)生率高于健康人群。心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓等引起的致命性心律失?；颊弋惓TWA 的發(fā)生率更高。

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的青紫型先天性心臟病，而SCD 是影響TOF 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。 MTWA 是目前明確的預(yù)測(cè)惡性心律失常及SCD的獨(dú)立、敏感指標(biāo)[40-41]。 李筠等[42]探討了MTWA 預(yù)測(cè)TOF術(shù)后室性心律失常的價(jià)值，研究結(jié)果顯示TOF 術(shù)后患兒持續(xù)MTWA 發(fā)生率（36.1%）明顯高于正常對(duì)照兒童（15.8%）；TOF 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性MTWA 患兒在運(yùn)動(dòng)過程中室性心律失常的發(fā)生率（76.9%）遠(yuǎn)高于TOF 術(shù)后無持續(xù)MTWA 患兒（21.7%）。由此可見，TOF 術(shù)后患兒存在發(fā)生室性心律失常的電生理基礎(chǔ)，持續(xù)MTWA 對(duì)預(yù)測(cè)TOF 術(shù)后室性心律失常具有重要價(jià)值。

3.6 MTWA 與血液透析引起的心律失常

透析患者與正常人相比會(huì)出現(xiàn)不同比例的SCD[43-44]。SCD 患者大都會(huì)出現(xiàn)室性心律失常。 心律失常的病理生理過程與慢性腎病心率失常的不同，單純心率失常是適用于一般人群的評(píng)價(jià)指標(biāo)卻不能充分評(píng)估透析的風(fēng)險(xiǎn)。 在一般人群中，13%的自然死亡是因?yàn)镾CD[44]。高風(fēng)險(xiǎn)的患者包括心梗后低射血分?jǐn)?shù)。在心力衰竭試驗(yàn)SCD 的患者左室射血分?jǐn)?shù)＜35%，21%的裝有植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（implantable cardiac defibrillator，ICD）患者受到室顫或者室性心動(dòng)過速的沖擊[45]。與此相反，同樣射血分?jǐn)?shù)的透析患者在同一時(shí)期有60%的猝死或意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)。正常射血分?jǐn)?shù)的透析患者有26%的猝死或意外死亡的5 年風(fēng)險(xiǎn)[46]。 透析過程本身是否引起SCD 目前尚不清楚，但是有流行病學(xué)資料表明在透析開始后的12 h 風(fēng)險(xiǎn)增加[47]。 使用動(dòng)態(tài)心電圖的研究證明透析使室性心律失常發(fā)生率增加，而且異常心電圖發(fā)生率也增加[48-49]，比如QT 間期的變化[59-60]，心率變異性[61]以及心肌缺血的指標(biāo)[48-53]。 然而這些電生理檢查的指標(biāo)都沒有投入臨床使用作為危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。 鑒于透析引起的SCD 的高風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行危險(xiǎn)分層的必要性，和心電生理檢查指標(biāo)有關(guān)研究是很有必要的。

Darren 等[54]探討了透析過程中MTWA 的測(cè)量結(jié)果是否能表明異常復(fù)極能作為引起透析相關(guān)心律失常的潛在因素。 90 例患者納入研究[年齡（61±14）歲，透析時(shí)間（2.7±2.0）年]。MTWA 在透析時(shí)增加（P ＜0.01），然后在透析后2 h降到基線水平（第一個(gè)小時(shí)TWA 值=（10.1±4.5）μV，最后一個(gè)小時(shí)MTWA 值=（12.2±3.7）μV，透析后MTWA值=（10.3±2.7）μV，P = 0.015）。 與其他時(shí)間段比較，MTWA 峰值和MTWA 峰值≥65 μV 頻率在透析時(shí)并不是更常見。透析時(shí)，峰值MTWA≥65 μV 頻率多或者M(jìn)TWA 值每小時(shí)增加的患者在平均2.6 年的隨訪中并未出現(xiàn)惡性心血管事件。盡管透析時(shí)MTWA 有微妙的變化，但是異常MTWA 與惡性結(jié)果并不存在相關(guān)性。

3.7 MTWA 與高血壓患者危險(xiǎn)分層

高血壓易增加SCD 的危險(xiǎn)性，尤其是合并左心室肥大的患者。Hennersdorf 等[55]研究了MTWA 在高血壓患者中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。 51 例高血壓患者中8 例 （16%）MTWA 陽(yáng)性，如果存在左室肥厚，MTWA 出現(xiàn)的比例更高（33.3%比8.3%，P ＜0.05）。對(duì)早期的心律失常事件的靈敏度是73%，特異度是100%。 進(jìn)行電生理檢查的16 例患者中，快速性心律失常的可誘導(dǎo)性和MTWA 陽(yáng)性具有良好的相關(guān)性（Sperman 秩檢驗(yàn)r = 0.36，P = 0.01）。 由此可推斷MTWA陽(yáng)性高血壓患者發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，左室肥厚者M(jìn)TWA 發(fā)生率更高。

3.8 MTWA 與非缺血性擴(kuò)張性心肌病

非缺血性擴(kuò)張性心肌?。∟IDCM）是第二大致左心室收縮功能不良的因素，其在3 年內(nèi)有12%～20%的病死率[56-58]。在一個(gè)對(duì)NIDCM 患者植入ICD 試驗(yàn)的薈萃分析中，ICD的治療能降低31%的致死率[59]，表明由室速或者室顫引起的SCD 占這種疾病病死率的很大一部分，盡管ICD 也可以預(yù)防繼發(fā)于心動(dòng)過緩患者發(fā)生SCD。使用ICD 來改善生存的潛能和優(yōu)化患者可受益的這種治療方法的挑戰(zhàn)都強(qiáng)調(diào)了NIDCM 危險(xiǎn)分層的重要性。 雖然目前存在繁多的技術(shù)指標(biāo)，但是沒有確定的指標(biāo)。 Goldberger 等[60]薈萃分析了預(yù)測(cè)NIDCM 患者危險(xiǎn)分層的12 個(gè)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)比最高的是QRS 碎裂波（OR=6.73，95%可信區(qū)間：3.85～11.76）和MTWA（OR = 4.66，95%可信區(qū)間：2.55～8.53）。 證明MTWA在預(yù)測(cè)NIDCM 患者危險(xiǎn)分層方面有著不可小覷的價(jià)值，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以重視。 ACC/AHA/ESC 指南中關(guān)于室性心律失?；颊吖芾硪约癝CD 預(yù)防，有一個(gè)Ⅱa 證據(jù)表明MTWA 檢測(cè)可以提高缺血性或非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者危險(xiǎn)分層的診斷。

3.9 MTWA 與心力衰竭預(yù)后

紐約心臟協(xié)會(huì)一項(xiàng)關(guān)于心臟功能Ⅱ級(jí)充血性心力衰竭患者M(jìn)TWA 的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)果顯示，MTWA 的靈敏度、專一性、陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是100%、53%、100%和24%，這提示MTWA 在心力衰竭患者心律失常事件預(yù)測(cè)方面有廣泛的應(yīng)用前景[61]。 全小慶等[62]薈萃1990～2012 年關(guān)于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)異常的MTWA 對(duì)植入ICD 心力衰竭患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的前瞻性研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MTWA陰性的患者比較，在MMTWA 異常的患者中，發(fā)生惡性心律失常和死亡的危險(xiǎn)度增加了1.821 倍。由此可見，MTWA可有效地評(píng)定心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常和SCD 的危險(xiǎn)性。

雖然MTWA 在預(yù)測(cè)心衰預(yù)后有重要價(jià)值，但其在臨床應(yīng)用還未得到廣泛認(rèn)可。Colette 等[63]對(duì)1003 例心力衰竭的住院患者進(jìn)行了MTWA 的檢測(cè)，意在調(diào)查MTWA 在未挑選的心力衰竭患者中的應(yīng)用以及評(píng)估MTWA 結(jié)果的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。 MTWA 在出院后1 周進(jìn)行檢測(cè)。 研究中發(fā)現(xiàn)，648 例患者會(huì)回醫(yī)院進(jìn)行MTWA 檢測(cè)[年齡（70.8±10.6）歲，男性58%]。在檢查的這些患者中，其中有318 例（49%）患者因?yàn)榉款潯惭b起搏器、體力不支等原因無法進(jìn)行MTWA檢測(cè)。 在接受檢查的患者中，100 例（30%）患者M(jìn)TWA 結(jié)果是陽(yáng)性，78 例（24%）患者是陰性，152 例（46%）患者為不確定；112/152（74%）不確定的測(cè)試是因?yàn)樾呐K變時(shí)功能不良或者體力限制導(dǎo)致的。 不同MTWA 結(jié)果對(duì)應(yīng)不同特點(diǎn)的患者。 陰性結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括低年齡和高左室射血分?jǐn)?shù)；陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括TWA 檢測(cè)時(shí)高心率值和低左室射血分?jǐn)?shù)；不確定結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括高年齡和有陣發(fā)性房顫病史。 此研究中，只有一半心衰患者可以進(jìn)行MTWA 的檢測(cè)，而且最常見的結(jié)果是不確定的MTWA。 由此可見，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)MTWA 沒有應(yīng)用于典型心衰患者，也不太可能在人口水平完善SCD 的危險(xiǎn)分層和植入式心臟復(fù)律除顫儀的入選指標(biāo)。

4 總結(jié)

發(fā)現(xiàn)TWA 已經(jīng)有數(shù)十年， 但是其在臨床應(yīng)用探討卻并不深入。 其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，但已證實(shí)其產(chǎn)生有著重要的電生理基礎(chǔ)、離子基礎(chǔ)及神經(jīng)機(jī)制。 該領(lǐng)域研究仍然有許多空白區(qū)，需要后來學(xué)者更多的關(guān)注和研究。 TWA作為一項(xiàng)無創(chuàng)的電生理檢測(cè)方法，在臨床上有著重要的應(yīng)用價(jià)值。 MTWA 不僅能預(yù)測(cè)許多心血管事件的發(fā)生，如預(yù)警室性心律失常、SCD、非缺血性心肌病等，同時(shí)也是高血壓、心衰、心肌梗死危險(xiǎn)分層的重要因素。MTWA 是否對(duì)其他疾病有重要的預(yù)測(cè)或者診斷價(jià)值仍需要學(xué)者的進(jìn)一步探討。 MTWA 的適應(yīng)人群還不明確，需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)和探討。 MTWA 檢測(cè)方法本身還存在許多缺陷，到目前為止國(guó)內(nèi)還沒有統(tǒng)一的適用標(biāo)準(zhǔn)、禁忌證以及分析診斷標(biāo)準(zhǔn)。 這仍需要中國(guó)的精英學(xué)者們結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際，深入到臨床工作，共同探討出適合國(guó)人的MTWA 檢測(cè)方法。

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