基層醫(yī)院救治1例胰十二指腸術(shù)后多發(fā)腸外瘺的體會(huì)

劉興東 賴景奎 熊昌玖611930四川省成都市彭州市人民醫(yī)院普外科

基層醫(yī)院救治1例胰十二指腸術(shù)后多發(fā)腸外瘺的體會(huì)

劉興東 賴景奎 熊昌玖
611930四川省成都市彭州市人民醫(yī)院普外科

胰十二指腸術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、腸瘺、膽瘺，同時(shí)合并感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥患者的救治難度高。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，未見術(shù)后多吻合口瘺救治成功的報(bào)道經(jīng)驗(yàn)，本文報(bào)告本院成功救治1例胰十二指腸術(shù)后多發(fā)腸外瘺患者的體會(huì)。

胰腺十二指腸切除術(shù)；術(shù)后；腸瘺；膽瘺，胰瘺

胰十二指腸術(shù)后胰瘺、腸瘺、膽瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡率高，治療難度大，治療費(fèi)用高，治療時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)為患者帶來巨大的傷害[1]?；鶎俞t(yī)院對(duì)于這種嚴(yán)重并發(fā)癥的治療面臨著醫(yī)療資源匱乏，經(jīng)驗(yàn)不足，治療時(shí)間長(zhǎng)等巨大的挑戰(zhàn)。目前基層醫(yī)院對(duì)于其治療處理的報(bào)道文獻(xiàn)較少。我們查閱相關(guān)文章，未見成功治療胰腺各吻合口均出現(xiàn)消化道瘺的相關(guān)報(bào)道。我們對(duì)我院成功治愈胰十二指腸術(shù)后合并胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、殘端瘺的腸外瘺患者體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

病歷資料

患者，男，50歲。因“皮膚鞏膜黃染3個(gè)月”就診，入院后十二指腸鏡提示十二指腸乳頭狀高分化腺癌，行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple），術(shù)后病理提示十二指腸乳頭狀高分化腺癌。對(duì)患者于術(shù)后第3天插入膽腸吻合口引流管引流出膽汁樣液體。第4天出現(xiàn)切口出血，予以壓迫止血后出血停止，后患者出現(xiàn)切口滲出大量腸液。其淀粉酶高于正常值30倍，考慮胰瘺?；颊呦嗬^出現(xiàn)嚴(yán)重感染，真菌感染。術(shù)后10 d出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)治療后效果不佳，轉(zhuǎn)入我院行姑息性治療。患者入院查體：腹部可見劍突下弧形切口，長(zhǎng)約25cm，切口未愈合，切口可見腸液漏出。入院診斷：消化道瘺（胃腸、胰腸吻合口瘺），腹膜炎，膿毒血癥，切口裂開，胰腺十二指腸切除術(shù)后，十二指腸高分化腺癌，營(yíng)養(yǎng)不良，重度低蛋白血癥，貧血，水電解質(zhì)紊亂。我院對(duì)患者剪除部分縫合縫線，局部腹腔開放，同時(shí)左右側(cè)各放置一根雙套管，持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，拔除中心靜脈置管，行尖端培養(yǎng)，同時(shí)予以全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，調(diào)節(jié)胃腸道菌群，保護(hù)胃腸道黏膜，生長(zhǎng)抑素抑制胰腺及腸液分泌等綜合措施?；颊呷朐汉? d感染得到控制，停用所有抗生素，入院后12 d在X線下放置鼻腸管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)造影提示胃腸吻合口瘺、膽腸吻合口瘺、殘端瘺、胃潴留。入院后15 d，腹腔感染得到控制，間斷縫合切口。入院后40 d，再次造影，提示胃腸吻合口瘺道較前稍縮小，膽腸吻合口瘺愈合，殘端瘺，胃腸輸入攀與輸出攀扭轉(zhuǎn)，輸出攀吻合口狹窄。入院后60 d拔除左胃腸吻合口瘺雙套管，以醫(yī)用蛋白膠封堵后治愈?；颊哂?0 d后開始少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，殘端瘺轉(zhuǎn)為唇狀瘺。80 d后行水壓封堵，同時(shí)患者手術(shù)切口仍然有一定張力，予以持續(xù)負(fù)壓引流吸引（VAD），利于傷口縮小，促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng)。第90天瘺口竇道形成，后使用醫(yī)用蛋白膠反復(fù)封堵2次后成功?；颊哂谌朐汉?16 d治愈出院。目前我們隨訪近2年，患者飲食正常，未見腸瘺出現(xiàn)及腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺是常見的并發(fā)癥，至今尚未能控制，也未取得完全公認(rèn)的處理方法，而各個(gè)吻合口瘺的相關(guān)報(bào)道未見。本例患者ISGPF分級(jí)為3級(jí)，各個(gè)吻合口出現(xiàn)瘺，同時(shí)并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染、感染性休克、出血、嚴(yán)重的低蛋白血癥等一系列問題。對(duì)于這種嚴(yán)重腹腔感染患者，首要任務(wù)依然是有效控制腹腔感染?；颊呷朐汉笪覀冃胁糠指骨婚_放，利于腹腔引流[2]。同時(shí)放置雙套管持續(xù)沖洗引流，在治療上實(shí)現(xiàn)連續(xù)控制腹腔感染策略。腹腔雙套持續(xù)沖洗吸引具有創(chuàng)傷小、易耐受、容易操作等特點(diǎn)，其持續(xù)的水流可以稀釋消化液，減少對(duì)腹腔臟器的腐蝕，并且能及時(shí)將胰液及壞死組織沖走，避免其積聚后帶來的感染及膿腫形成，促進(jìn)創(chuàng)面清潔，利于肉芽組織生長(zhǎng)，利于漏口二期愈合。但是由于入院時(shí)患者腹腔情況復(fù)雜，也未能完全敞開腹腔，故未能進(jìn)一步完善相關(guān)探查，以明確早期各瘺口情況，有待進(jìn)一步更加詳盡地指導(dǎo)治療。

對(duì)于這種嚴(yán)重消耗、重度應(yīng)激患者，營(yíng)養(yǎng)支持是必要保障。如果沒有合理營(yíng)養(yǎng)支持，患者的恢復(fù)將被打折，患者的康復(fù)進(jìn)程將受到影響。我們予以抑制胰液分泌，減少胰液及消化液分泌和早期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持等系列措施維持患者一定的營(yíng)養(yǎng)代謝。在腸外營(yíng)養(yǎng)支持方面，由于基層醫(yī)院面臨精準(zhǔn)自我配制腸外營(yíng)養(yǎng)處方的現(xiàn)狀，我們需要配制合理的營(yíng)養(yǎng)處方，以滿足患者各方面營(yíng)養(yǎng)需求。

我們待病情穩(wěn)定后，早期置入鼻腸管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。我們認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的成功與否完全關(guān)系到患者整個(gè)病程及預(yù)后，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的開展有利于患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)和腸道屏障改善，促進(jìn)患者各臟器功能康復(fù)。

對(duì)于瘺的處理，該患者無法實(shí)現(xiàn)早期手術(shù)，通過保守治療，待營(yíng)養(yǎng)改善后，行綜合性腸瘺治療。對(duì)于單一瘺口，竇道成熟，予以蛋白膠封堵[3]，對(duì)于殘端的唇狀瘺，通過可視下的局部縫合以減小瘺口后，予以水壓封堵、VAD等綜合治療后，待竇道成熟后封堵。

總之，對(duì)于胰腺十二指腸術(shù)后多發(fā)瘺的救治，未見相關(guān)報(bào)道，其可循經(jīng)驗(yàn)較少，我們將救治成功的經(jīng)驗(yàn)與同行進(jìn)行探討，利于相互促進(jìn)。

[1] 黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2004：10-15.

[2] 朱正,趙華,李德春,等.自制雙套管引流在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2010,20（4）：616.

[3] 王新波,任建安,黎介壽.纖維蛋白膠促進(jìn)腸外瘺愈合[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29（2）：164-165.

Experience of treating 1 casew ithmultip le intestinal fistula after pancreatic duodenum surgery in primary hospital

Liu Xingdong,Lai Jingkui,Xiong Changjiu
DepartmentofGeneralSurgery,the People's HospitalofPengzhou City,Chengdu City,Sichuan Province 611930

The treatmentof patientswith pancreatic fistula,intestinal fistula,biliary fistula combined with septic shock and other serious complicationsafter pancreatic duodenum surgerywas difficult.Therewas no reportof the successfulexperience about the treatmentofmultiple intestinal fistula after operation according to the domestic and foreign relevant information.Sowe reported 1 caseofwithmultiple intestinal fistula after pancreatic duodenum surgerywhowas treated successfully in ourhospital.

Pancreatic duodenum surgery；After the operation；Intestinal fistula；Biliary fistula,Pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.35