羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

廉桂榮841000新疆巴州庫爾勒市第一人民醫(yī)院手麻科

羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

廉桂榮
841000新疆巴州庫爾勒市第一人民醫(yī)院手麻科

目的：觀察羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：將擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例隨機平分為兩組，對照組在膽囊分離前于膽囊三角區(qū)組織注射0.9％氯化鈉注射液10m L；試驗組給予等容量0.75％鹽酸羅哌卡因。記錄術(shù)后2、4、6、12、24、48 h靜態(tài)和動態(tài)的VAS評分；記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵藥物消耗量、總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛藥的使用情況及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：與對照組相比，試驗組術(shù)后2、4、6、12、24 h靜態(tài)和動態(tài)的VAS評分及48 h動態(tài)的VAS評分明顯降低，PCIA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量及補救鎮(zhèn)痛藥布托啡諾量均減少，鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率明顯降低（P＜0.05或0.01）。結(jié)論：羅哌卡因膽囊三角區(qū)浸潤麻醉可安全有效地用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，進一步減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥的用量。關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；疼痛；麻醉；痛覺過敏

資料與方法

收治擬行LC患者120例，年齡45～65歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：無糖尿病史、無慢性疼痛史、無藥物過敏史、無腹部手術(shù)史、肝腎功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：壞疽性膽囊炎；化膿性膽囊炎；術(shù)前合并膽總管結(jié)石者；術(shù)中合并膽總管探查者；手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；同時行其他部位手術(shù)者；手術(shù)時間＞60min。

分組與處理：采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組（n=60）。對照組：在膽囊分離前用膽管抽吸針于膽囊三角區(qū)組織注射0.9％氯化鈉注射液10 mL；試驗組：給予等量0.75％鹽酸羅哌卡因。兩組均于術(shù)畢前10min靜脈注射托烷司瓊2mg并連接PCIA。鎮(zhèn)痛泵藥物為布托啡諾6mg+氟比洛芬酯100mg，用生理鹽水稀釋至80mL，負(fù)荷劑量5mL，持續(xù)背景輸注速度1mL/h，單次有效按壓，給藥量2mL，鎖定時間15min。術(shù)后采用VAS評分評價患者疼痛程度，當(dāng)VAS評分≥4時先進行有效按壓3次鎮(zhèn)痛泵，如疼痛仍未見明顯緩解，靜脈注射布托啡諾1mg（累計量≤4mg/d）。

膽囊三角區(qū)局部浸潤方法：由本院同一位有經(jīng)驗的高年資外科醫(yī)生進行具體的操作。在建立氣腹后，該醫(yī)生左手持操作鉗提起膽囊，暴露膽囊三角，膽管抽吸針從劍突下腔鏡孔進入后刺入膽囊三角區(qū)組織，未見出血后注射0.9％生理鹽水或1％鹽酸羅哌卡因10mL，以局部組織腫脹為成功標(biāo)準(zhǔn)，等待2min后開始手術(shù)分離膽囊三角。

觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后2、4、6、12、24、48 h時靜態(tài)和動態(tài)VAS評分；術(shù)后48 h內(nèi)PCIA消耗量、補救鎮(zhèn)痛藥劑量、PCIA泵的按壓總次數(shù)和有效次數(shù)；記錄術(shù)后第1次下床時間、排氣時間及術(shù)后住院日等恢復(fù)情況；記錄兩組是否刺破膽囊三角區(qū)重要結(jié)構(gòu)、是否發(fā)生局麻藥中毒以及術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)（鎮(zhèn)痛不全、惡心與嘔吐、呼吸抑制等）的發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

與對照組比較，試驗組在術(shù)后2、4、6、12、24 h靜態(tài)和動態(tài)的VAS評分均明顯降低，且在術(shù)后48 h動態(tài)的VAS評分明顯降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組在術(shù)后48 h靜態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后排氣時間、第1次下床時間及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

與對照組比較，試驗組在術(shù)后48 h PCIA按壓總次數(shù)、有效次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量、術(shù)后使用補救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)及補救鎮(zhèn)痛藥布托啡諾量減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制、煩躁等并發(fā)癥，均未刺破膽囊三角區(qū)域內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。試驗組未發(fā)生局麻藥中毒。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），惡心、嘔吐、肩部痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

隨著外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的進步，LC術(shù)有逐步取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的態(tài)勢[1]。此手術(shù)后疼痛（包括內(nèi)臟痛、切口痛及肩痛）強度不一。

膽囊三角是LC重要的解剖結(jié)構(gòu)，該處神經(jīng)損傷與術(shù)后疼痛密切相關(guān)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛在于持續(xù)、有效地阻斷傷害性刺激引起的神經(jīng)沖動的傳入。外周敏化和中樞敏化學(xué)說[2]認(rèn)為預(yù)防性鎮(zhèn)痛或超前鎮(zhèn)痛可以減輕圍術(shù)期有害刺激的影響，減少手術(shù)應(yīng)激造成的炎性因子釋放，從而阻滯外周痛覺感受器痛覺信號的傳遞，阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)放和傳導(dǎo)，最終使痛覺信號不能上傳至中樞，有效預(yù)防外周敏化和中樞敏化，從而減輕術(shù)后急性疼痛，有效預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。

鹽酸羅哌卡因是一種新型的長效酰胺內(nèi)局麻藥，其特點是起效快，作用時間長（局部浸潤時間可以達到2～6 h），較大劑量使用時對心臟毒性作用小，是緩解LC術(shù)后疼痛理想的局麻藥[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者住院期間恢復(fù)情況差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。其可能原因：①生物材料因素：由于術(shù)中安放引流管、尿管等材料從而限制了患者早期下床；②患者心理因素：擔(dān)心術(shù)后不良反應(yīng)或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥而不愿早期出院。本研究中羅哌卡因作用于膽囊三角，并未作用于腸道，故未影響患者腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低，其可能原因：①術(shù)畢前給予止吐藥托烷司瓊；②關(guān)閉氣腹后按壓患者腹部及使用負(fù)壓吸引管抽吸，充分排出腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體。此外，本研究術(shù)后肩部痛的發(fā)生率較低，可能與腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體顯著減少有關(guān)，減少了對膈肌及膈神經(jīng)的刺激。

綜上所述，術(shù)中使用羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤可安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的用量，降低鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率。

[1] 周海龍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)對比研究.河北醫(yī)藥,2013,35（21）：3253-3254.

[2] 佘守章,許學(xué)兵.超前鎮(zhèn)痛有效性爭議及預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究新進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24（6）：545-547.

[3] 苗茜,閔蘇,魏珂,等.羅哌卡因、左旋布比卡因復(fù)合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛半數(shù)有效濃度的研究,重慶醫(yī)學(xué),2011,40（30）：3073-3075.

Research on theeffectof ropivacaine local infiltration of Calot triangle for analgesia after laparoscopic cholecystectom y

Lian Guirong
Department ofOperation and Anaesthesia,The First People's Hospital ofKorla City,Bazhou,Xinjiang Uygur Autonom lus Region 841000

Objective：To observe the effect of ropivacaine local infiltration of Calot triangle for analgesia after laparoscopic cholecystectomy.Methods：120 patientswith the elective laparoscopic cholecystectomywere random ly divided into the two groups.Patients in the control group were injected with 0.9％saline 10 mL at the Calot triangle before the gallbladder was isolated.Patients in the experimentalgroup were given equalvolume of0.75％ropivacaine.The static and dynamic VASscores of2,4,6,12, 24,48 h were recorded.We record the drug consumption of PCIA pump within 48 h after operation,the total press times and effective press times,the use of the remedy for analgesics and the occurrence ofadverse reactions.Results：The static and dynamic VASscores of2,4,6,12,24 h and the dynamic VASscore of48 h of the controlgroup were significantly decreased compared with the control group；the total press times and the number of effective press times of PCIA,drug consumption of analgesic pump and the amount of remedy analgesic butorphanol were all decreased；the incidence of analgesia was significantly lower（P＜0.05 or 0.01）.Conclusion：Ropivacaine infiltration anesthesia of Calot triangle can be used safely and effectively in laparoscopic cholecystectomy.Itcan further reduce postoperative pain,and reduce the dosage ofpostoperative relief foranalgesics.

cholecystectomy；Laparoscope；Pain；Anesthesia；Pain hypersensitivity

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.45