發(fā)展我國衛(wèi)生技術(shù)評估的構(gòu)想:基于評估能力視角*

◆耿勁松 陳英耀 劉文彬 唐 檬 茅藝偉

責(zé)任編輯:劉蘭輝

衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment，HTA)是對衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用或利用所產(chǎn)生的短期及長期的社會效果進(jìn)行評價的一種研究形式［1］。衛(wèi)生技術(shù)評估從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、社會倫理性等多方面提供科學(xué)證據(jù)，有助于衛(wèi)生技術(shù)的合理選擇、利用和發(fā)展。衛(wèi)生技術(shù)評估作為一種科學(xué)決策工具，在國際上已經(jīng)得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，其理論和方法已經(jīng)滲透到衛(wèi)生政策乃至廣泛的社會政策的研制過程中。本文系統(tǒng)分析我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)的概況，并探討開展技術(shù)評估的策略，基于研究機(jī)構(gòu)和研究人員能力建設(shè)的角度提出發(fā)展我國衛(wèi)生技術(shù)評估的設(shè)想。

1 研究機(jī)構(gòu)分類及其能力分析

1.1 依托高校的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室是依托復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的專門機(jī)構(gòu)，是我國首家衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)。實驗室從世界銀行、世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會、歐盟、美國中華醫(yī)學(xué)會、國家自然科學(xué)基金委、原衛(wèi)生部、科技部、上海市衛(wèi)生局等各種渠道申請到多項科研項目。實驗室利用衛(wèi)生技術(shù)評估為主要研究領(lǐng)域搭建了多學(xué)科研究平臺，研究涵蓋臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性評估、重點疾病防治與重大公共衛(wèi)生問題干預(yù)技術(shù)及政策效果評估、衛(wèi)生技術(shù)的生物倫理學(xué)評估等，研究成果對我國衛(wèi)生政策的制定發(fā)揮了積極作用。實驗室研究人員于1997～2012年間共發(fā)表研究論文364篇，并出版7本教科書。

2002年6月，復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心成立，中心聯(lián)合校內(nèi)外藥學(xué)、臨床、流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)與管理學(xué)等學(xué)科的專家學(xué)者組成核心團(tuán)隊。2006年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心正式成立。該機(jī)構(gòu)設(shè)有衛(wèi)生技術(shù)評估研究室，整合社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等學(xué)科和人才優(yōu)勢。此外，原衛(wèi)生部、教育部共同批準(zhǔn)設(shè)立了浙江大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)評估中心，開展技術(shù)評估工作。

1.2 依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心建立在四川大學(xué)華西醫(yī)院(原華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)。1999年3月，中國循證醫(yī)學(xué)中心獲國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成立中國Cochrane中心(Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個中心，亞洲唯一國家中心)。2002年，經(jīng)教育部批準(zhǔn)，成立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心，并啟動分中心建設(shè)［2］。中國循證醫(yī)學(xué)中心為世界各國提供中國的臨床研究信息;開展系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù);培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)骨干，推動循證醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展。

1.3 依托政府部門的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生發(fā)展研究中心是原衛(wèi)生部的技術(shù)咨詢和智囊機(jī)構(gòu)，是亞洲衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)絡(luò)(HTAsiaLink)的成員單位，其下設(shè)有衛(wèi)生政策與技術(shù)評估研究室。研究室共設(shè)3個學(xué)組，分別是衛(wèi)生政策評價、衛(wèi)生技術(shù)評估和衛(wèi)生項目經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。衛(wèi)生政策與技術(shù)評估研究室開展衛(wèi)生政策效果評價研究，為決策者提供相關(guān)政策效果的科學(xué)依據(jù);開展衛(wèi)生技術(shù)適宜性的評價研究，為適宜醫(yī)藥技術(shù)的決策提供指導(dǎo)意見;開展公共衛(wèi)生項目效果評價，為利益相關(guān)者提供項目實施結(jié)果的有效證據(jù)［3］。

原衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心下設(shè)咨詢評估處，協(xié)助政府進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入工作，對現(xiàn)有及引進(jìn)的衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行評估;對國際衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果進(jìn)行傳播;為政府、國內(nèi)外機(jī)構(gòu)和企業(yè)提供評估、咨詢、培訓(xùn)、調(diào)查等服務(wù)。

此外，各地區(qū)也相繼成立了依托政府部門的研究機(jī)構(gòu)。上海市衛(wèi)生技術(shù)評估研究中心是2011年11月上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立的專業(yè)性衛(wèi)生技術(shù)評估及研究機(jī)構(gòu)，中心組織衛(wèi)生技術(shù)評估研究、教育培訓(xùn)、開展交流合作活動以及提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)。浙江省和廣東省正在籌建衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)。

1.4 不同類型衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)的能力分析

何種形式更優(yōu)，從當(dāng)前的情況看，是各有優(yōu)勢。依靠政府的機(jī)構(gòu)和決策聯(lián)系更緊密，但是面臨機(jī)構(gòu)的人才儲備、學(xué)科背景等挑戰(zhàn);依靠醫(yī)院的機(jī)構(gòu)和臨床決策有機(jī)融合，在有效、安全性評價方面優(yōu)勢明顯，但是缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會影響評價，評價視角偏重臨床而輕人群;依靠高校的機(jī)構(gòu)學(xué)科、人才梯隊齊整、研究方法規(guī)范、國際合作較多，但不足之處是和政策決策疏遠(yuǎn)，評估項目相對較少。因此，不同類型衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)的合作研究對于機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢互補和協(xié)同發(fā)展具有重要意義。

2 基于循證視角的衛(wèi)生技術(shù)評估能力建設(shè)分析

2.1 提供高質(zhì)量證據(jù)需求

近年來，新興的衛(wèi)生技術(shù)尤其是高新技術(shù)和高成本技術(shù)數(shù)量增長迅速。如何對新興衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行早期、及時的評估顯得尤為重要。成本效益不合理新技術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的快速上漲。例如抗生素的濫用［4］，以及不同地區(qū) CT 和 MRI的過度使用與使用不足［5］。衛(wèi)生技術(shù)與衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性問題也值得關(guān)注，如迅速增長的公共衛(wèi)生經(jīng)費并未顯著減少個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出［6］。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出不公平有可能導(dǎo)致貧困人口無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健費用［7］。為了緩解不公平現(xiàn)象并提高可及性，需要基于衛(wèi)生技術(shù)評估的研究證據(jù)，循證優(yōu)化醫(yī)療保險的福利包［8］。慢性非傳染性疾病成為危害我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題，需要基于最佳的研究證據(jù)因地制宜制定控制策略，多方聯(lián)動有效遏制此類疾?。?］。衛(wèi)生技術(shù)評估為世界各國緩解醫(yī)藥費用過快增長和科學(xué)化決策提供了更多、更有效的信息［10］。

2.2 推動循證衛(wèi)生決策

目前，我國藥物目錄和醫(yī)療技術(shù)評估主要以政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作為主，并未設(shè)立專業(yè)、獨立的遴選機(jī)構(gòu)。在評估方法上，主要依靠專家，而專家評估的依據(jù)主要來自于臨床經(jīng)驗［11］。我國衛(wèi)生技術(shù)評估的開展和向政策轉(zhuǎn)化明顯滯后于衛(wèi)生改革的進(jìn)程及其對衛(wèi)生技術(shù)評估活動的需要［12］。我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)和組織分布不集中，開展的研究工作未形成協(xié)調(diào)一致的總體，零散的技術(shù)評估研究難以迅速推動衛(wèi)生技術(shù)評估事業(yè)。有限的衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)和衛(wèi)生技術(shù)評估服務(wù)能力尚不能滿足衛(wèi)生決策的需求［13］。衛(wèi)生技術(shù)評估的能力建設(shè)對于循證衛(wèi)生決策、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有極其重要的意義。

3 發(fā)展我國衛(wèi)生技術(shù)評估的構(gòu)想

3.1 將發(fā)展衛(wèi)生技術(shù)評估作為衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的重要方面

目前，我國醫(yī)療資源總量不足的矛盾依然突出，如何有效提升衛(wèi)生資源的配置和使用效率，以適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的問題。國際經(jīng)驗表明，衛(wèi)生技術(shù)評估為應(yīng)用與管理衛(wèi)生技術(shù)提供科學(xué)信息和決策依據(jù)，并為衛(wèi)生技術(shù)的高效配置和合理使用提供了科學(xué)和有效的方法。為了深化醫(yī)改，提高人民群眾的健康水平，建議衛(wèi)生行政部門將發(fā)展衛(wèi)生技術(shù)評估作為衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)把拓寬工作人員的衛(wèi)生技術(shù)評估知識面、培養(yǎng)基于高質(zhì)量的技術(shù)評估研究作為組織機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的關(guān)鍵要素。

3.2 經(jīng)費和項目保障技術(shù)評估工作的順利開展

與發(fā)達(dá)國家相比，我國衛(wèi)生技術(shù)評估的經(jīng)費投入和科研項目立項較少。衛(wèi)生技術(shù)評估人才的培養(yǎng)、衛(wèi)生技術(shù)評估研究的開展、衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展均離不開經(jīng)費支持。建議通過優(yōu)選衛(wèi)生技術(shù)評估課題的方式，委托有資質(zhì)的評估機(jī)構(gòu)和研究團(tuán)隊進(jìn)行評估。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)學(xué)學(xué)會和協(xié)會等機(jī)構(gòu)組織提出亟待解決的衛(wèi)生技術(shù)評估問題，并設(shè)立衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)研究項目，通過對優(yōu)選項目投入科研經(jīng)費，確保評估工作的順利開展并不斷提升評估機(jī)構(gòu)的研究能力。

3.3 建立衛(wèi)生技術(shù)評估研究者的長效培養(yǎng)機(jī)制

建立衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)研究者的長效培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型的衛(wèi)生技術(shù)評估研究者。鼓勵研究者參加衛(wèi)生技術(shù)評估學(xué)術(shù)會議，支持研究者赴高水平的學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)深造，鼓勵申報各級各類科研項目，支持研究者開展國際學(xué)術(shù)交流與合作，不斷提升研究能力。確立衛(wèi)生技術(shù)評估創(chuàng)新人才和拔尖人才的選拔和培養(yǎng)機(jī)制，通過學(xué)術(shù)骨干帶動衛(wèi)生技術(shù)評估研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展。同時建立衛(wèi)生技術(shù)評估研究者的考核和激勵機(jī)制，對于考核優(yōu)秀的研究者給予獎勵。通過長效培養(yǎng)機(jī)制提升研究隊伍的研究能力和整體素質(zhì)，推動衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展［14］。

3.4 全面提升評估能力和決策水平

決策者應(yīng)結(jié)合人民群眾的衛(wèi)生需求和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要提出衛(wèi)生技術(shù)評估問題，依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估合理配置醫(yī)療資源，合理使用高精尖技術(shù)，淘汰無價值的設(shè)備和落后技術(shù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，重視衛(wèi)生技術(shù)評估的傳播和執(zhí)行［15］。衛(wèi)生技術(shù)評估過程中研究者與決策者通力合作，研究者基于決策問題開展技術(shù)評估;決策者基于衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)、經(jīng)濟(jì)水平、資源狀況和群眾的服務(wù)需求進(jìn)行循證決策。通過上述過程實現(xiàn)研究者、決策者和人民衛(wèi)生需求的互動，逐步形成衛(wèi)生技術(shù)評估研究者和決策者的交流合作和溝通反饋的工作機(jī)制，不斷提升研究者的評估能力和決策者的科學(xué)決策水平。

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