114例非預(yù)期二次手術(shù)影響分析及改進(jìn)措施

◆劉月輝 曹秀堂 王 華

責(zé)任編輯:吳小紅

手術(shù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管，提高手術(shù)成功率，是保障醫(yī)療質(zhì)量、減少患者痛苦、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措。

1 資料與方法

對某院2013年開展的55 383例手術(shù)(含介入手術(shù))進(jìn)行篩查。二次手術(shù)界定:在一次住院期間，因第一次手術(shù)原因造成事前無預(yù)計(jì)的二次手術(shù)，以及在非預(yù)期內(nèi)因手術(shù)引起的出院后再次入院手術(shù)，不包括白內(nèi)障分期手術(shù)、急性壞死性胰腺炎多次開腹清創(chuàng)引流手術(shù)、腫瘤患者根據(jù)病理報(bào)告行擴(kuò)大手術(shù)等。從醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)，根據(jù)界定范圍通過電子病歷確定二次手術(shù)數(shù)據(jù)。利用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果與分析

共獲得符合條件病例114例，發(fā)生率為 2.06‰，低于文獻(xiàn)［1］中3.89‰的水平。其中，發(fā)生3次以上手術(shù)6例，占5.26%;因并發(fā)癥重返住院行二次手術(shù)9例，占7.89%。

2.1 發(fā)生原因

導(dǎo)致二次手術(shù)的因素主要是術(shù)后出血與血腫，58例，占 50.88%;切口感染、延遲愈合排第2位，27例，占21.05%;腸瘺、胰瘺、吻合口瘺等各種瘺22例，占19.30%;腦脊液漏4例，占 3.51%;腸粘連、腸梗阻3例，占2.63%;壓迫神經(jīng)2例，占1.75%，乳糜胸1例，占0.88%。

2.2 數(shù)質(zhì)量影響分析

將平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用和死亡率與手術(shù)科室同期值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，非預(yù)期二次手術(shù)病例數(shù)據(jù)3項(xiàng)指標(biāo)均高于一次手術(shù)病例指標(biāo)。

2.2.1 對住院時(shí)間的影響 二次手術(shù)平均住院日32.6天，手術(shù)科室同期值僅9.93天。目前，大型醫(yī)院床位緊張，侯床病人多，二次手術(shù)的發(fā)生延長了住院時(shí)間，對患者滿意度及醫(yī)院聲譽(yù)都有不良影響。

2.2.2 對醫(yī)療費(fèi)用的影響 二次手術(shù)人均醫(yī)療費(fèi)用14.48萬元，手術(shù)科室同期值僅4.5萬元。二次手術(shù)明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非預(yù)期二次手術(shù)中有4人未結(jié)賬出院，共逃費(fèi)78萬元，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。

2.2.3 對治療效果的影響 二次手術(shù)死亡率為3.33%，手術(shù)科室同期值僅0.16%?？梢?，二次手術(shù)影響了治療效果，降低了醫(yī)療質(zhì)量。

3 改進(jìn)措施

3.1 開發(fā)手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)

以HIS系統(tǒng)手術(shù)患者信息為數(shù)據(jù)源，與電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)進(jìn)程管理信息系統(tǒng)、手術(shù)預(yù)約與登記系統(tǒng)、手術(shù)麻醉與復(fù)蘇系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等鏈接，基于《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)》和相關(guān)病種常見并發(fā)癥，設(shè)定并發(fā)癥關(guān)鍵指標(biāo)，開發(fā)并實(shí)施信息化手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)。每日對二次手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行滾動(dòng)顯示，使質(zhì)控部門在第一時(shí)間了解手術(shù)動(dòng)態(tài)，督導(dǎo)主診組醫(yī)生查找原因，促使科室落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度，落實(shí)二次手術(shù)討論與醫(yī)患溝通工作，積極避免二次手術(shù)發(fā)生，防范醫(yī)療糾紛。

3.2 加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的監(jiān)控

對容易發(fā)生二次手術(shù)的科室和病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范臨床診療流程，術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和檢查報(bào)告審核，慎重制定手術(shù)方案，細(xì)心觀察病人術(shù)后情況，加強(qiáng)手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控部門參加科室術(shù)前討論和術(shù)后查房，督導(dǎo)落實(shí)術(shù)前與患者談話制度。通過電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控病程記錄，及時(shí)了解疾病治療進(jìn)展。

3.3 加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥管理

手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致非預(yù)期再次手術(shù)的主要原因［2］。做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)管十分重要。將在院手術(shù)并發(fā)癥預(yù)警、出院并發(fā)癥監(jiān)測與非預(yù)期再次手術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測相結(jié)合，及時(shí)糾正治療存在問題，及時(shí)調(diào)整診療方案，提高治愈效果。對手術(shù)并發(fā)癥及非預(yù)期再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥較高的手術(shù)、病種及科室，通過改良手術(shù)、完善術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理、開展專題講座等，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3.4 做好質(zhì)量考評

手術(shù)質(zhì)量與考核掛鉤。按手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)制定二次手術(shù)發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，對外科科室和醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量評比。對于全年二次手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低的科室和醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，與評優(yōu)評先掛鉤。對于二次手術(shù)發(fā)生率高的醫(yī)生必要時(shí)開展針對性手術(shù)技能培訓(xùn)。

4 小結(jié)

非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生率是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效指標(biāo)。二次手術(shù)不僅給病人帶來身體和精神上的痛苦，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］，而且會(huì)對醫(yī)院聲譽(yù)產(chǎn)生不利影響。胡蕾等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)病人在軀體化、敵對性、抑郁方面顯著高于第一次手術(shù)，病人最擔(dān)心的問題偏重于家庭及經(jīng)濟(jì)問題［4］。同時(shí)，非預(yù)期二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素顯著增加，北京腫瘤醫(yī)院此類糾紛占醫(yī)療糾紛總量的 25%［5］。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，對圍手術(shù)期病例進(jìn)行專人、專項(xiàng)管理，并通過信息化監(jiān)管系統(tǒng)強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理。

利用信息化專項(xiàng)管理手段，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量過程管理，可促使手術(shù)質(zhì)量不斷改進(jìn)，更好地保障手術(shù)安全。醫(yī)院將國家評價(jià)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測信息化，有效提高了醫(yī)院質(zhì)量管理數(shù)字化水平。同時(shí)，將手術(shù)質(zhì)量專項(xiàng)監(jiān)管納入管理者每日需獲取數(shù)據(jù)信息內(nèi)容，強(qiáng)化了對手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)管，提高了手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步確保了患者安全。

［1］顧建英，秦 凈，施 鵬，等.加強(qiáng)二次手術(shù)管理 提高醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(5):12－14.

［2］劉月輝，姚 遠(yuǎn)，張文一，等.基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測管理［J］.中國衛(wèi)生信息管理，2014，11(4):126－129.

［3］周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術(shù)發(fā)生率 提高手術(shù)質(zhì)量［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，6(3):37－39.

［4］胡 蕾，唐茂芹.二次手術(shù)病人心理狀況研究［J］.健康心理學(xué)雜志，1998，6(1):28－30.

［5］梁萬寧.降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國醫(yī)院院長，2009(24):61－63.