采用病例組合模式進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題與對(duì)策探討

◆張 晗 田文華

責(zé)任編輯:姚 濤

高額的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)造成了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2009年，國(guó)家新醫(yī)改明確提出了控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、有效減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的要求。許多國(guó)家采用病例組合模式作為控制醫(yī)療費(fèi)用的重要工具，取得明顯成效。應(yīng)用病例組合對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償被認(rèn)為是一種比較先進(jìn)的方法。本文通過(guò)文獻(xiàn)分析，探討我國(guó)公立醫(yī)院采用病例組合模式進(jìn)行補(bǔ)償可能遇到問(wèn)題并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)

1.1 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)官方認(rèn)可的病例組合模式是耶魯大學(xué)開(kāi)發(fā)出的DRGs(Diagnosis Related Groups)分組模型，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為多個(gè)診斷相關(guān)組，通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。1983年，美國(guó)開(kāi)始實(shí)施病例組合模式及預(yù)付費(fèi)制度，醫(yī)療費(fèi)用的緊張得到緩解，住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從 1983年的18.5%降低到1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)用的增長(zhǎng)速度由1984年的14.5%降低到 1992 年的6.6%［1］。

德國(guó)于2007年實(shí)施了全國(guó)統(tǒng)一的G－DRGs病例組合模式。它是以國(guó)際疾病分類表為基礎(chǔ)，通過(guò)主診斷和患者臨床復(fù)雜水平相結(jié)合的方式得出不同的病例組合［2］。DRGs在德國(guó)的實(shí)施取得了顯著的效果，主要表現(xiàn)為縮短了病人住院時(shí)間，控制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。但是，德國(guó) G－DRGs的實(shí)施也存在不足。Helmut Herwartz分析了1995年～2006年期間德國(guó)的醫(yī)院運(yùn)行效率，發(fā)現(xiàn)DGRs模型的實(shí)施并沒(méi)有提高醫(yī)院運(yùn)行效率，反而造成了一定程度的下降［3］。

澳大利亞在1992年就開(kāi)始實(shí)施國(guó)家診斷相關(guān)分組模型(ANDRGs)。這個(gè)模型是在美國(guó) DRGs病例組合模式基礎(chǔ)上修改而來(lái)，適用于澳大利亞昆士蘭州、新南威爾士州和西澳州等幾個(gè)重要州的全部醫(yī)院，包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院［4］。從實(shí)施結(jié)果來(lái)看，病例組合模式降低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了平均住院天數(shù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生了積極的影響。但是，引入病例組合模式作為資金分配方式卻產(chǎn)生了分歧，迫使某些醫(yī)院在醫(yī)療資源利用方面有所保留，造成效率與公平性之間的矛盾。

Carina Fourie通過(guò)文獻(xiàn)回顧和經(jīng)驗(yàn)調(diào)查提出，DRGs模型主要在醫(yī)療領(lǐng)域的3個(gè)方面有較大的影響，分別是醫(yī)療診治費(fèi)用、醫(yī)療診治質(zhì)量和就醫(yī)公平性［5］。一些學(xué)者也指出應(yīng)用病例組合模式所面臨的挑戰(zhàn)。Wilm Quentin和 David Scheller－Kreinsen查找了歐洲 11個(gè)國(guó)家關(guān)于治療闌尾炎的病例數(shù)據(jù)信息及 DRGs模型分組情況，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)歐洲各國(guó)家的DRGs系統(tǒng)分組情況有很大差異，大約采用了2～6種不同的分組變量將闌尾炎患者分到了2～11組。數(shù)據(jù)顯示，波蘭治療病情最復(fù)雜的闌尾炎患者只需1 005歐元，而法國(guó)則要12 304歐元，這種不合理的差異表明歐洲的 DRGs系統(tǒng)在編碼、變量分組和支付系統(tǒng)上存在著一定的問(wèn)題［6］。Kahur根據(jù)檢查病例組合模式分組情況的結(jié)果提出，即使病例組合模式分組按照手術(shù)室流程進(jìn)行，也無(wú)法解決那些特定的病例診斷方式或者比較罕見(jiàn)的疾病，主要原因是編碼質(zhì)量低導(dǎo)致患者被分到錯(cuò)誤的分組中［7］。Francis H.Roger通過(guò)數(shù)據(jù)有效性、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)和疾病分類等應(yīng)對(duì)歐洲所面臨的挑戰(zhàn)［8］。

1.2 國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)

DRGs系統(tǒng)可以反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療管理水平。但我國(guó)至今尚未提升到國(guó)家戰(zhàn)略管理高度，僅個(gè)別地方研究實(shí)施 DRGs分組試點(diǎn)，尚未實(shí)現(xiàn)DRGs的本土化。上世紀(jì)80年代由天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所組織立項(xiàng)研究病種病例分型 DRGs，馬駿在研究中指出，DRGs新模式包含不同醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容和醫(yī)療強(qiáng)度、以病例為質(zhì)量單元以及按組別核定醫(yī)療費(fèi)用等3種特性，以病種診斷為主導(dǎo)因素，病種病例診斷相關(guān)因素綜合分型組合，更符合我國(guó)實(shí)際情況［9］。解放軍二炮總醫(yī)院張力依據(jù)患者的病情和臨床醫(yī)生診治觀察結(jié)果劃分4個(gè)等級(jí)，通過(guò)病種病例分型的方法，開(kāi)發(fā)出病例分型管理系統(tǒng)幫助醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估。

此后，北京市在1993年開(kāi)展了病例組合模式的改革研究。2007年，由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部與北京醫(yī)院管理協(xié)會(huì)組成課題組，采集全市2002年～2005年70萬(wàn)份病例，開(kāi)展了 DRGs疾病分組研究，成功劃分出600余個(gè)北京本土化的疾病分組［10］。2011年，北京市醫(yī)保中心與北京大學(xué)第三醫(yī)院等6家醫(yī)院簽訂協(xié)議，正式以病例組合付費(fèi)方式來(lái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。很多學(xué)者對(duì)北京市的試點(diǎn)提出了自己的看法。周瑞介紹了北京大學(xué)第三醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)踐情況，結(jié)果顯示，試點(diǎn)后醫(yī)院醫(yī)療收入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，他認(rèn)為無(wú)論哪種付費(fèi)方式都有優(yōu)勢(shì)和不足，DRGs付費(fèi)方式有利于建立一種合理控制并兼具競(jìng)爭(zhēng)性的付費(fèi)機(jī)制［11］。朱士俊提出了我國(guó)已經(jīng)初步具備按DRGs付費(fèi)的基本條件，但是醫(yī)院的管理水平需要不斷提高，病例組合預(yù)付制的實(shí)施將會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低成本，提高效率［12］。閆宇翔探討了北京地區(qū)腦卒中患者的DRGs病例組合方案，認(rèn)為我國(guó)實(shí)行 DRGs分類方法應(yīng)規(guī)范疾病的診療常規(guī)，改革衛(wèi)生收費(fèi)制度，調(diào)整不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)病例質(zhì)量管理［13］。鮑玉榮指出，由于目前國(guó)內(nèi)按DRGs付費(fèi)尚處在探索、起步階段，在具體實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)遇到各種問(wèn)題，如醫(yī)療服務(wù)各方職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降問(wèn)題等。針對(duì)這些問(wèn)題，要進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費(fèi)改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管［14］。朱啟發(fā)認(rèn)為，病例組合模型是國(guó)家根據(jù)疾病的診斷和病情的輕重程度來(lái)分類確定醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)化而產(chǎn)生的模型，其具有醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)特性、醫(yī)療質(zhì)量保證和經(jīng)濟(jì)分配合理等特征［15］。

2 存在問(wèn)題

2.1 病例組合方法選取不恰當(dāng)

病例組合的分類方法大致分為分組法和分型法。美國(guó)等國(guó)家采用的是分組法，這種方法采用回顧性超大樣本病歷數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析判斷分組方法，以病人的住院天數(shù)為主要分類核心。我國(guó)目前受到多方條件的限制，不可能采用這種方法。相比之下，分型法更適合我國(guó)國(guó)情，但是分型法也存在相應(yīng)的問(wèn)題，一些專家對(duì)分型法提出反對(duì)意見(jiàn)。究竟哪種方法最適合我國(guó)的實(shí)際情況還需要業(yè)界統(tǒng)一。

據(jù)專家推算，病例分型至少需要10萬(wàn)份病例。醫(yī)院要根據(jù)患者的初步診斷、并發(fā)癥和合并癥、患者個(gè)人情況進(jìn)行分組，需要計(jì)算出精確的分組設(shè)計(jì)。但是，由于分型標(biāo)準(zhǔn)受人為因素影響，醫(yī)學(xué)界對(duì)于某些疾病的界定并不清楚，同種疾病會(huì)有多種治療方法，如何處理患者診斷分類、病情嚴(yán)重程度、社會(huì)學(xué)特征等因素也十分困難，所以目前難以建立起統(tǒng)一的病例組合模式分類標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)格

醫(yī)療過(guò)程中資源的消耗主要由醫(yī)方掌控，醫(yī)生的主觀判斷在病例組合補(bǔ)償機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，而病例組合模式的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)生醫(yī)療行為習(xí)慣。由于病例組合模式在患者就醫(yī)前通過(guò)病種分組對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償費(fèi)用已經(jīng)固定下來(lái)，如果沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)督管理，患者就醫(yī)時(shí)醫(yī)生可能會(huì)出于利益考慮，縮減患者的診療項(xiàng)目，縮短醫(yī)療服務(wù)時(shí)間，減少高端藥品使用，降低患者的平均成本，并盡量將患者向補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)更高的病種分組中轉(zhuǎn)移。這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，尖端的醫(yī)療服務(wù)器械使用率降低，醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新性將受到影響。而目前我國(guó)病例組合模式實(shí)施的監(jiān)管機(jī)制還有待完善，醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量的透明度不高，缺乏對(duì)醫(yī)生診療質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性檢測(cè)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。如果沒(méi)有合理有效的監(jiān)管機(jī)制和方法，病例組合模式的實(shí)施效果會(huì)大打折扣，而醫(yī)院不能因?yàn)橐_(dá)到醫(yī)療服務(wù)資源利用最大化和節(jié)約成本，而使患者的基本醫(yī)療需求得不到保證［16－17］。

2.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善

病例組合模式涉及臨床醫(yī)學(xué)、數(shù)據(jù)編碼、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和財(cái)務(wù)管理等多個(gè)方面。因此，構(gòu)建病例組合補(bǔ)償機(jī)制需要長(zhǎng)時(shí)間的資源整合及大量的數(shù)據(jù)。這要求醫(yī)院必須具有完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)包括病人個(gè)人信息、疾病相關(guān)信息、治療信息等［18］，每一項(xiàng)都應(yīng)具體完善。病例組合模式需要將病人按照相似的病情以及臨床診斷進(jìn)行分類，病人的醫(yī)療費(fèi)用是和分組情況掛鉤的。如果在病人信息不完善的情況進(jìn)行病例組合模式分類，醫(yī)療費(fèi)用核算會(huì)有偏差，將無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有健全的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，無(wú)法保證病人病情信息的全面統(tǒng)計(jì)。

數(shù)據(jù)的錄入需要嚴(yán)格的編碼機(jī)制。國(guó)際疾病分類采用ICD－10編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現(xiàn)為分類依據(jù)。但是其不能體現(xiàn)患者病情的復(fù)雜程度，也不能匹配醫(yī)療服務(wù)資源消耗情況，并不適合于我國(guó)病例組合模式的疾病編碼。

2.4 醫(yī)療成本費(fèi)用不統(tǒng)一

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范，醫(yī)療成本難以衡量，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)算醫(yī)療成本及費(fèi)用等因素直接影響了醫(yī)院病例組合補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施。由于不同的醫(yī)院在級(jí)別、所處地區(qū)及技術(shù)水平等因素存在差異，醫(yī)療成本和費(fèi)用也各不相同。資料顯示，某一病種在不同省份、不同醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)相差4～6倍，對(duì)同一病種采用不同的診療方式產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有所不同。

在醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，這會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的收入產(chǎn)生巨大影響。采用病例組合模式的出發(fā)點(diǎn)也是控制醫(yī)療費(fèi)用，而盲目采用病例組合模式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償則會(huì)造成醫(yī)院收不抵支，經(jīng)營(yíng)困難。政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償必須要掌握實(shí)際的醫(yī)療項(xiàng)目成本，采用統(tǒng)一有效的成本核算方法，加強(qiáng)對(duì)人力資源成本的管理，掌握每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的盈利與虧損程度，并制定合理的補(bǔ)償基數(shù)。

3 對(duì)策與建議

3.1 選擇病例組合模式

結(jié)合我國(guó)疾病譜，盡快建立適合國(guó)情的疾病診斷分組。國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)著手研究，通過(guò)立法確保我國(guó)病例組合模式實(shí)施的政策環(huán)境。同時(shí)，組織專家對(duì)分組法和分型法進(jìn)行討論，找出適合國(guó)情的病例組合模式，設(shè)計(jì)合理的分類標(biāo)準(zhǔn)。分類設(shè)計(jì)必須做到科學(xué)、合理、詳細(xì)，并隨著社會(huì)發(fā)展逐步完善。

相對(duì)于分組法，分型法主要以病種診斷為主要因素并結(jié)合相關(guān)診斷因素綜合分型。建立一套基于病例組合，并結(jié)合診療技術(shù)、費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南到y(tǒng)最為關(guān)鍵。馬駿在病種DRGs模式費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)研究中，按照《病種病例分型診療技術(shù)方案》測(cè)算計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用和該病種出院病例實(shí)際付費(fèi)的檢測(cè)數(shù)據(jù)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也是病例組合補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施后需要考慮的問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)在這方面予以重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，進(jìn)行分級(jí)管理，明確個(gè)人職責(zé)，避免醫(yī)務(wù)人員因?yàn)閭€(gè)人利益而影響病例組合模式的實(shí)施。同時(shí)，控制醫(yī)院消極醫(yī)療行為，約束醫(yī)院誘導(dǎo)需求等趨利行為。值得注意的是，病例組合模式實(shí)施前醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是防止醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療，造成費(fèi)用過(guò)高，而在病例組合模式實(shí)施后，重點(diǎn)則是醫(yī)生減少醫(yī)療服務(wù)及將患者向補(bǔ)償額度高的分組轉(zhuǎn)移。

很多國(guó)家在用DRGs模式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，一般會(huì)采用相關(guān)指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)療質(zhì)量，通過(guò)具體數(shù)值來(lái)反映醫(yī)療效果、醫(yī)療資源消耗、平均住院時(shí)間和平均醫(yī)療費(fèi)用等情況，這樣可以更加有效準(zhǔn)確地觀測(cè)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院使用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的病例組合，通過(guò)采集數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析可以動(dòng)態(tài)地監(jiān)控病種質(zhì)量和費(fèi)用。此外，還可以制定一些措施來(lái)控制醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，如短期內(nèi)就醫(yī)患者再次就醫(yī)可以免除費(fèi)用等。

3.3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

根據(jù)實(shí)際情況建立適合國(guó)情的疾病數(shù)據(jù)庫(kù)，建立統(tǒng)一的編碼原則，構(gòu)建匹配的醫(yī)院信息系統(tǒng)。確保使用統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，這有利于信息的輸入采集和對(duì)比。同時(shí)，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家電子病歷檔案經(jīng)驗(yàn)，采取信息化電子病歷，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)電子病歷檔案，完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)要以患者為中心，應(yīng)包括患者基本信息、病種病情信息、影像信息、診斷診治信息及醫(yī)療費(fèi)用信息等。通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)定好的計(jì)算方式對(duì)病種病例自動(dòng)分類，記錄患者在就醫(yī)過(guò)程中的詳細(xì)病程，建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)系統(tǒng)操作錯(cuò)誤提前預(yù)警，各級(jí)醫(yī)生權(quán)限不同，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的審閱管理，通過(guò)合理評(píng)價(jià)和信息反饋進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

3.4 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是影響病例組合模式順利實(shí)施的關(guān)鍵因素，所以采用病例組合模式需要平衡影響醫(yī)療費(fèi)用的潛在因素。各家醫(yī)院要根據(jù)自身成本和費(fèi)用以及患者的需求進(jìn)行必要的調(diào)整，科學(xué)有效的進(jìn)行醫(yī)療成本核算，逐步完善補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部成本管理。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革處在關(guān)鍵階段，病例組合模式對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)也是重要的一環(huán)。通過(guò)醫(yī)保的改革，根據(jù)不同醫(yī)院的病例組合分配資源并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，加強(qiáng)醫(yī)院費(fèi)用控制。病例組合模式的實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)改革是相輔相成的，病例組合模式的支付方式可以為醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例以及保險(xiǎn)金額基數(shù)提供參考，預(yù)付費(fèi)制度也使得醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算更加標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與衛(wèi)生行政部門(mén)的合作，利用病例組合模式控制醫(yī)保基金的支出，可以降低衛(wèi)生總費(fèi)用。

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