急性冠脈綜合征的治療新進(jìn)展

高鵬

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈樣硬化斑塊破潰、不完全閉塞性血栓或者繼發(fā)性閉塞性血栓為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1]。這個(gè)概念是在20世紀(jì)80年代提出來的。近年來，隨著ACS發(fā)病率的不斷上升，人們對(duì)ACS的臨床治療關(guān)注度也不斷上升，尤其是隨著現(xiàn)代隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使其治療策略進(jìn)一步得到更新和完善。

1 研究背景

急性冠脈綜合征會(huì)隨著年齡的增加，患病風(fēng)險(xiǎn)出逐漸增加。目前在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，ACS的發(fā)病率也在逐漸減少，但是仍舊是造成年輕人死亡的原因[2]。ACS通常是由冠脈壁或破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致，該病會(huì)直接刺激患者發(fā)生血栓反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)缺血性心肌損傷。急性冠脈綜合征常由破裂或冠脈壁的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致[3]。這會(huì)刺激血栓反應(yīng)，促使冠脈管腔栓塞移動(dòng)，導(dǎo)致缺血性心肌損傷。雖然近幾年來，通過現(xiàn)代醫(yī)療手段和技術(shù)，使其發(fā)病率和死亡均有所減少，但是患者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)和缺血事件機(jī)率仍舊很高[4]。因此，要加強(qiáng)對(duì)這一高?；颊呷后w的關(guān)注，從而為治療這一類疾病患者提供有效的參考和價(jià)值。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

急性冠脈綜合征在臨床上表現(xiàn)各有差異，在一些情況下，主要表現(xiàn)為胸部輕微不適，部分患者伴有嚴(yán)重心律不齊和血液動(dòng)力學(xué)的大幅異常[5]。目前臨床上關(guān)于ACS的評(píng)價(jià)手段有諸多，如患者病史、體檢、心電圖、生化標(biāo)志物、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、其他超聲心動(dòng)圖、核素檢查等。由于ACS病情發(fā)展迅速，必須要加強(qiáng)患者的早期診斷與治療。臨床研究表明，聯(lián)合測(cè)量高敏肌鈣蛋白和肽素是有效排除ACS的一種有效方法，也是制定治療方案的一種有效策略，能夠有效減少患者急診室觀察時(shí)間，減少心血管事件發(fā)生率，且該方法經(jīng)濟(jì)有效，被廣大患者所接受，值得臨床加以推廣。

3 臨床治療

3.1 溶栓治療

目前溶栓治療為AMI臨床治療中重要進(jìn)展。大量臨床研究證實(shí)：通過再灌注治療，能夠幫助患者迅速恢復(fù)心肌供血，加強(qiáng)對(duì)患者心肌保護(hù)，及時(shí)挽救患者生命。據(jù)溶栓治療試驗(yàn)顯示：患者從病情發(fā)作，到給予患者溶栓治療，每延長(zhǎng)1 h，患者死亡率增加0.16%[7]。在AMI時(shí)后6 h，給予患者溶栓劑治療，使死亡率降低1/3，若在AMI時(shí)后1 h內(nèi)，給予患者溶栓治療，其死亡率下降47%，若超過6 h，則治療效果不明顯，死亡率下降也不明顯。

雖然臨床上于溶栓治療取得了良好的發(fā)展，但是在靜脈溶栓治療中，也有其局限性和諸多不足，如只有33%～50%AMI患者接受溶栓治療，不能溶栓者病死率高；不論劑量如何，再通率60%～85%，15%～30%的患者會(huì)缺血復(fù)發(fā)，0.5%～1.5%的患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，且不能精確判斷是否再通。

3.2 抗凝治療

抗凝治療也是急性冠脈綜合癥治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，臨床上常用的藥物有低分子肝素，其藥效較易控制，且不需監(jiān)測(cè)APTT，臨床上和院外患者均可應(yīng)用。大量臨床研究證實(shí)低分子肝素在急性冠脈綜合癥治療，療效可靠、使用方便[8]，可皮下及靜脈給藥，臨床推薦使用。隨著臨床的發(fā)展，該藥常與阿司匹林合用，相較于單純使用阿司匹林，其治療效果更為顯著，目前低分子肝素已成為ACS患者抗凝的首選藥物[9]。

3.3 抗血小板治療

在ACS治療中，抗血小板治療是臨床上常用且最為好的一種途徑，以環(huán)氧化酶抑制劑（阿斯匹林）、ADP受體拮抗劑（抵克力得和氯吡格雷）、血小板抑制劑（血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑）為臨床常用藥物，其中，環(huán)氧化酶抑制劑主要是通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用，如阿司匹林在急性冠脈綜合癥治療中的應(yīng)用，能夠有效預(yù)防ACS患者心肌梗塞和死亡的發(fā)生，該藥以口服為主，常以160 mg和325 mg/d服用，但是該藥物在治療中有一定的禁忌證，如患者嚴(yán)重活性性出血、嚴(yán)重高血壓者或者高敏性患者等；ADP受體拮抗劑也是臨床常用藥物，其見效快，主要通過其代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用，患者在服用6 h后達(dá)到高峰值[10]，常用代表藥物為氯吡格雷，患者耐受性好，且不良反應(yīng)少，具有良好臨床療效。血小板GPIIB/IIIA受體拮抗劑由于價(jià)格昂貴，使得患者難以接受，為此目前在臨床上尚未得到廣泛應(yīng)用，但是該藥物能夠完全阻斷血小板聚集[11]，相較于肝素和阿司匹林，其臨床效果更為顯著總之，對(duì)于ACS發(fā)生，積極的抗血小板治療是非常必要的一項(xiàng)措施[12]，臨床治療中應(yīng)該全面分析和評(píng)價(jià)患者病情，合理控制治療力度。

3.4 抗缺血治療

急性冠脈綜合征的抗缺血治療臨床上常用的藥物有硝酸酯類、β阻斷劑、鈣拮抗劑。硝酸酯類藥物根據(jù)患者病情和血壓調(diào)整劑量，臨床給予反復(fù)發(fā)作或者持續(xù)性發(fā)作患者靜脈給藥，目前尚無文獻(xiàn)資料可以證明硝酸酯類在ACS患者中應(yīng)用，能夠防止心梗和降低死亡率[13]；若患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛，通過舌下含服藥物控制病情。已有大量臨床研究表明，β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10%～15%，主要通過靜脈給藥或者是口服藥物，目前已經(jīng)成為臨床治療心絞痛的常規(guī)藥物，常用的藥物阿替洛爾、美托洛爾等。對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑，臨床上若有β阻斷劑禁忌者，可采用鈣拮抗劑，來降低患者心率，心功能不全者首選氨氯地平。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）能夠擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率[14]，ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一，建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.5 血脂干預(yù)

血脂干預(yù)也是治療急性冠脈綜合征的有效方法之一，也是臨床二級(jí)預(yù)防指標(biāo)，臨床主要通過他汀類藥物給予治療和干預(yù)。臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用，能夠改善患者冠脈斑塊不穩(wěn)定情況、抑制血栓形成，控制炎癥激活，干預(yù)血管內(nèi)皮功能異常的發(fā)生，有效降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀，調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性，縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療[15]。另外，他汀類藥物的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用。因此，ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用。

3.6 早期介入治療

傳統(tǒng)臨床主要通過缺血和電穩(wěn)定性兩項(xiàng)來評(píng)價(jià)其病情，隨著ACS臨床工作的深入開展，人們?cè)絹碓街匾旳CS早期冠狀動(dòng)脈造影的病變?cè)u(píng)價(jià)，以此來選擇合理的干預(yù)方式，并決定科學(xué)的血運(yùn)重建方式。近來大量臨床研究結(jié)果顯示：早期的干預(yù)策略，更能夠有效地降低心肌梗死的發(fā)生。

4 討論

綜上所述，急性冠脈綜合征病情相對(duì)復(fù)雜，需要臨床加從抗溶栓、抗血小板治療、抗凝藥物治療、抗缺血治療等各方面綜合治療，進(jìn)步強(qiáng)化臨床治療的效果。隨著人們對(duì)ACS概念認(rèn)識(shí)和臨床機(jī)制的不斷深化，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到各種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的有效性，但是目前關(guān)于急性冠脈綜合征臨床療效并不理想，這就需要人們進(jìn)一步探索理想的ACS治療方案和策略，充分發(fā)揮其協(xié)同作用，以達(dá)到最佳的治療效果。

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