迷你臨床演練評估在醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)中的研究與實踐

羅兵

廣西科技大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西柳州 545005

迷你臨床演練評估（mini-CEX）目前廣泛應(yīng)用于歐美、日本等發(fā)達(dá)國家，主要用于對醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生的技能考察和培訓(xùn)，通過迷你臨床演練評估可了解醫(yī)學(xué)生的實踐能力。為提高我國年輕醫(yī)生的技能培訓(xùn)效果，近年來迷你臨床演練評估開始進(jìn)入我國醫(yī)院，并且在不斷的施用和完善過程中，對醫(yī)學(xué)院學(xué)生做出了正確的評估。文章對對推廣的必要性以及具體的推廣過程進(jìn)行研究并報道如下。

1 迷你臨床演練評估的推廣的必要性

我們從兩個方面對迷你臨床演練評估推廣的必要性進(jìn)行分析。其一，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床考核具有單一性，缺乏對醫(yī)學(xué)生的全面考核。筆試考試是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考核的主要內(nèi)容，不利于學(xué)生技能的掌握。醫(yī)學(xué)知識無法應(yīng)用于臨床實踐，也導(dǎo)致學(xué)生養(yǎng)成死記硬背的習(xí)慣。醫(yī)學(xué)概念具有復(fù)雜性，這對我國醫(yī)學(xué)上年輕醫(yī)生的技能提高具有消極影響。如何建立客觀的考核體系成為醫(yī)院的重要需求。我國在引入迷你臨床演練評估的過程中，經(jīng)歷了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）這一過渡階段。OSCE側(cè)重于對醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)變能力和連貫性的考察，通過模擬病患的全過程治療來實現(xiàn)對學(xué)生的考核，這種考核方式具有一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)場考核方式對于學(xué)生的綜合能力考核的實際價值更高?？己私Y(jié)果直觀化，摒棄了傳統(tǒng)考核中，教師單憑一紙成績來評價學(xué)生的問題。傳統(tǒng)的臨床考試主要重視對學(xué)生基礎(chǔ)知識的考察，并沒有衡量學(xué)生的實際操作能力。即使是單單針對知識的考察，考試的形式也過于單一，基本都是通過筆試的形式，學(xué)生的成績體現(xiàn)具有局限性。學(xué)生對于知識的學(xué)習(xí)只要努力背誦即可，在考試過程中完全按照教材內(nèi)容作答就會取得理想的成績。這種考試形式無法體現(xiàn)學(xué)生的動手能力，學(xué)生難以將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床中。傳統(tǒng)的、單一的考試模式下，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性較低，不利于學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。學(xué)生只能簡單地總結(jié)患者的基本資料、檢查結(jié)果等信息，難以形成系統(tǒng)的病例，致使學(xué)生在臨床實踐中操作混亂。但在我國醫(yī)院實習(xí)過程中，現(xiàn)場考核的時間過長，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)也造成一定的壓力，對于很多醫(yī)院來說很難實施綜合評定。臨床教學(xué)是一個師生共同進(jìn)步的過程，教師要不斷發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，及時進(jìn)行指導(dǎo)。而現(xiàn)在大部分教師難以信心觀察學(xué)生的實踐，沒有總結(jié)學(xué)生出現(xiàn)問題的原因，致使學(xué)生的操作不規(guī)范。教師巨大的臨床工作量是這種情況頻發(fā)的主要原因，教師沒有多余的時間來指導(dǎo)學(xué)生具體的操作，學(xué)生在教師那里得到的反饋相當(dāng)有限。而迷你臨床演練評估每次所需的時間大約在半個小時，如果負(fù)責(zé)教學(xué)的主治醫(yī)師連這點時間都難以保證的話，學(xué)生的實踐能力是無法得到提高的，其任職資格也要重新進(jìn)行考量了。

我國醫(yī)院適合使用更加經(jīng)濟(jì)適用、評估時間短的迷你臨床演練評估評估法。臨床實踐證明了其必要性。迷你臨床演練評估的作用在于不再過分強調(diào)學(xué)生的學(xué)歷、甚至是關(guān)系。而是在人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上，注重學(xué)生的技能提高。醫(yī)院在人員招聘上，雖提高了門檻，但其存在方向性的錯誤，加之依靠關(guān)系等不良現(xiàn)象在醫(yī)院內(nèi)部盛行，導(dǎo)致傳統(tǒng)的評估模式無法對從業(yè)者做出最正確的判斷，無法為醫(yī)院招收高水平、高技能的醫(yī)生。其最直接的結(jié)果就是招聘的醫(yī)生專業(yè)技能不強，需要大量的時間進(jìn)行學(xué)習(xí)。醫(yī)院缺乏必要的培訓(xùn)體系，并且大量的工作任務(wù)無法滿足醫(yī)生的培訓(xùn)需求，新老醫(yī)生交替過程中的培訓(xùn)意識薄弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中雖強調(diào)人文關(guān)懷，但具體應(yīng)用中，醫(yī)生的觀念不強，使其無法將正確的理念應(yīng)用于實踐。這使得迷你臨床演練評估這種臨床培訓(xùn)推廣成為必然。目前，我國醫(yī)院開始樹立這一培訓(xùn)機(jī)制，強調(diào)醫(yī)生的人文意識，從病患角度出發(fā)，對于醫(yī)學(xué)糾紛的降低具有積極意義。同時，在迷你臨床演練評估模式中，醫(yī)生的技能和品質(zhì)均成為考核對象。在繁雜的醫(yī)學(xué)院工作中，細(xì)節(jié)問題難以避免。從這一角度來看，迷你臨床演練評估模式使分組工作和醫(yī)學(xué)生的職責(zé)更加清晰，改善了以往醫(yī)學(xué)院教學(xué)中的諸多不合理現(xiàn)象，增強了學(xué)生的病史采集能力，有利于為我國醫(yī)院培養(yǎng)和輸送專業(yè)的人才。直觀化的評價方式有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，降低了導(dǎo)師的壓力，且對于醫(yī)生技能培訓(xùn)起到積極的作用。

2 迷你臨床演練評估實施存在的不足

2.1 迷你臨床演練評估無法貫穿醫(yī)學(xué)評估全過程

在年輕醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)入醫(yī)院后，我國醫(yī)院普遍存在培訓(xùn)缺失現(xiàn)象。由于醫(yī)院工作量大、專業(yè)性強，很多醫(yī)學(xué)生在校期間的專業(yè)能力不強。進(jìn)入醫(yī)院后，由于醫(yī)院自成體系，因此對于實習(xí)醫(yī)生和護(hù)理人員的培訓(xùn)較少，無法貫穿醫(yī)學(xué)評估的全過程。新晉醫(yī)生依然存在許多的技能不足現(xiàn)象。期望在迷你臨床演練評估推廣過程中，能夠拓展其范圍。要求實習(xí)科室共同參與，能夠在全面護(hù)理過程中，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)評價和全面評價?？蓪ζ鋵嵤┟?周1次全面評量的規(guī)定，并且做好不同科室之間的輪轉(zhuǎn)，做到當(dāng)面輪轉(zhuǎn)，使教師了解實習(xí)生的能力水平，從而實施專業(yè)化的培訓(xùn)過程，促進(jìn)培訓(xùn)的合理性，以便于醫(yī)學(xué)實習(xí)生更快地進(jìn)入工作狀態(tài)，掌握專業(yè)技能，促進(jìn)醫(yī)院工作效率的提高。

2.2 迷你臨床演練評估的主觀性過強

迷你臨床演練評估雖然是目前較為先進(jìn)的評估方式。但依然以教師的評價為主，這無法避免其主觀性。對于臨床技能的內(nèi)容，不同的人對其理解不同，以患者為核心的方式也可能造成很多人的不理解。在細(xì)節(jié)和業(yè)務(wù)水平評價上，導(dǎo)致學(xué)生的主觀意識始終都存在不公平性。這要求在考核中盡量避免同科室的導(dǎo)師對其下屬進(jìn)行評估，不斷提升導(dǎo)師對于其他科室專業(yè)水平的認(rèn)識，從而對學(xué)生進(jìn)行客觀的評價，具體的解決方法可以制定一套相對一致的評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)正確的評分方式對學(xué)生進(jìn)行專業(yè)的評價，肯定學(xué)生在某方面的能力，以便于針對性的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)需要多樣化的人才。在考核中，不應(yīng)只強調(diào)一點，而是要建立完善的監(jiān)督制度，確保其考核的合理性。

3 迷你臨床演練評估評估方式的實施

3.1 以提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力為主實施迷你臨床演練評估

迷你臨床演練評估對醫(yī)學(xué)生的綜合能力提高具有積極作用，迷你臨床演練評估具有全面性和專業(yè)性。迷你臨床演練評估的7項評量包含了多項內(nèi)容，其中以人文關(guān)懷、病史采集、體格檢查、臨床判斷、護(hù)理效果為主。新時期，迷你臨床演練評估方式注重對學(xué)生的細(xì)節(jié)培訓(xùn)，將技能培訓(xùn)貫穿于護(hù)理始終。通過良好的溝通教育培養(yǎng)具有新時期特征的醫(yī)學(xué)人才。最后，結(jié)合醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的基本要求，制定具有細(xì)化特征的考核內(nèi)容以及考核標(biāo)準(zhǔn)。了解醫(yī)學(xué)生的弱項，并對其進(jìn)行強化，實施全面性的個體化帶教模式，發(fā)揮迷你臨床演練評估的積極作用。

3.2 重視人文關(guān)懷，提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)內(nèi)涵

人文關(guān)懷是醫(yī)生的素質(zhì)體現(xiàn)，多年來醫(yī)院始終強調(diào)其人文關(guān)懷，但由于教學(xué)制度和培訓(xùn)考核制度的不合理性，導(dǎo)致醫(yī)生的人文關(guān)懷意識低下，缺乏專業(yè)內(nèi)涵。多年來臨床工作過于強調(diào)技術(shù)，而忽視了對病患這一主角的關(guān)懷和關(guān)注。在人才培養(yǎng)上同樣存在明顯的傾向性，造成醫(yī)生輕關(guān)懷而重技能。因此文章提出了基于人文關(guān)懷的迷你臨床演練評估模式，提高了對人文醫(yī)學(xué)的重視程度。將醫(yī)學(xué)人文評估過程貫穿于臨場治療始終，以全面提高醫(yī)學(xué)生的人文意識，從而真實反映醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。實踐證明，對于醫(yī)學(xué)生來說，迷你臨床演練評估方式能夠有效提升醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷意識，減少醫(yī)院的醫(yī)患糾紛，也提高醫(yī)生對工作的熱愛，提高了工作效率。

3.3 以考促學(xué)，實現(xiàn)教學(xué)相長

迷你臨床演練評估模式對傳統(tǒng)模式進(jìn)行了全面的改善，能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生進(jìn)行實施評估。在實施過程中，可以通過以考促學(xué)的方式，以確保年輕醫(yī)生和教師之間的共同進(jìn)步。使學(xué)生了解自身存在的不足，促進(jìn)教學(xué)效率的提高。與其他模式相比，這種模式可以實現(xiàn)一對一的教學(xué)，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。同時，實行迷你臨床演練評估的過程，也是教師能力提高的主要途徑，從而促進(jìn)其不斷學(xué)習(xí)。教師需要不斷學(xué)習(xí)和汲取新的“以教帶學(xué)”的方式，并且具有相對扎實的醫(yī)學(xué)臨床技能。實施迷你臨床演練評估，需結(jié)合系統(tǒng)化的培訓(xùn)，以便于對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行合理的考量。

3.4 量化迷你臨床演練評估的建立要點

實踐證明，量化迷你臨床演練評估是這一評估模式的最終結(jié)果。我們對其量化要點進(jìn)行分析如下：首先：醫(yī)院要將其細(xì)化，制定量化迷你臨床演練評估的評分標(biāo)準(zhǔn)。目前，較為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)為ABIM的迷你臨床演練評估評量項目，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：將醫(yī)生在演練過程中的表現(xiàn)分為不同的等級，根據(jù)不同階段的不同評分對其進(jìn)行全面的評價。其中包括臨床接診、人文醫(yī)學(xué)、體格檢查、臨床診斷、健康咨詢、組織效果和整體評價等7項能力的評估。量化過程的作用在于使醫(yī)學(xué)實習(xí)生能夠參與更多的實習(xí)過程，提高其臨床應(yīng)變能力和綜合實踐能力。根據(jù)不同的職位，還要給予其不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，要求具有經(jīng)驗的、高職位的醫(yī)師具有更高的水平，從而增加評價的合理性，促進(jìn)其共同進(jìn)步。其次：量化過程的師資問題是目前醫(yī)院培訓(xùn)存在的最大問題。細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)可以有效地縮短教師評量的差距，從而使學(xué)生的能力反應(yīng)具有客觀性。針對目前存在的問題，首先應(yīng)加強對迷你臨床演練評估教師的培訓(xùn)，確保師資力量的前提下才能確保其實施。在醫(yī)院培訓(xùn)過程中，其具體流程為：①具有經(jīng)驗的醫(yī)生要普及該培訓(xùn)模式的創(chuàng)立背景以及實施流程，以便于其更好地被了解和實施。②將參與培訓(xùn)的教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸M，小組教師要來自于不同的科室，以便于起到帶動作用，發(fā)揮迷你臨床演練評估的積極作用。③在學(xué)生完成量化過程的同時，對其進(jìn)行視頻記錄。小組教師共同觀看醫(yī)學(xué)實習(xí)生的各項視頻記錄，考核其在接診、健康自選以及治療護(hù)理中的表現(xiàn)，在這一過程中強調(diào)技能的提高，通過發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，通過討論對其進(jìn)行正確的評估，并且教師要對其進(jìn)行正確的指導(dǎo)和改進(jìn)。

4 總結(jié)

迷你臨床演練評估的先進(jìn)性已經(jīng)得到了現(xiàn)代醫(yī)院的肯定，并且在部分醫(yī)院得以實施。這種全新的護(hù)理模式更注重醫(yī)生臨床技能的提高，并且強調(diào)對學(xué)生的全面評估。在培訓(xùn)過程中，醫(yī)生的綜合技能得到提高。這一評估方式具有實施簡單、考核全面，并且資金投入少，耗時少等優(yōu)勢，因此對于醫(yī)生技能提高來說，具有積極意義。在我國迷你臨床演練評估雖取得了一定的效果，但還具有一定的問題，因此應(yīng)對其進(jìn)行改善，并積極推進(jìn)其在醫(yī)院培訓(xùn)中的應(yīng)用。

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