新疆小兒外科基層醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及對(duì)策

劉妍芳，姚海霞，李水學(xué)，周玲，和軍，阿布都賽米新疆自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，新疆烏魯木齊　830001

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新疆小兒外科基層醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及對(duì)策

劉妍芳，姚海霞，李水學(xué)，周玲，和軍，阿布都賽米
新疆自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，新疆烏魯木齊830001

[摘要]小兒外科是一門新興的臨床學(xué)科，主要研究需手術(shù)治療的小兒疾病，包括小兒普外科、小兒神經(jīng)外科、小兒泌尿外科、小兒胸心外科、小兒腫瘤外科、小兒耳鼻咽喉-頭頸外科及新生兒外科，小兒疾病一般病情變化較快、發(fā)病較急，嚴(yán)重威脅小兒生命健康，小兒外科在小兒疾病的治療中起到關(guān)鍵作用。為了推進(jìn)小兒外科在新疆的發(fā)展，根據(jù)目前所存在的問題，如：缺乏專科醫(yī)生，規(guī)范化培訓(xùn)尚未普及，手術(shù)適應(yīng)征把握不準(zhǔn)，忽視兒童的特殊性等，研究相應(yīng)的培訓(xùn)方法，進(jìn)一步提高小兒外科規(guī)范培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]小兒外科；醫(yī)師培訓(xùn)；教學(xué)；規(guī)范化

新疆發(fā)展相對(duì)落后，人口稀少且幅員遼闊，小兒外科持續(xù)發(fā)展緩慢。由于兒童的特殊性，存在起病較急，身體耐受性較差，無法準(zhǔn)確表達(dá)等問題，且目前醫(yī)療形勢(shì)較為緊張，小兒外科屬于醫(yī)療糾紛高發(fā)行業(yè)，愿意從事兒科等高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)的人員較少[1]。很多基層醫(yī)院沒有小兒外科專業(yè)人員，均由成人外科醫(yī)師兼任。因此，小兒外科的推廣及規(guī)范培訓(xùn)顯得尤為重要[2]。該院2009年以來，前后帶教基層進(jìn)修醫(yī)師100余名。該文總結(jié)該院小兒外科基層進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的體會(huì)，存在的主要問題及建議。

1　存在的問題及原因

1.1醫(yī)生人員因素

目前醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻，醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，小兒外科則被稱為危險(xiǎn)中的危險(xiǎn)，且小兒外科收入偏低，非醫(yī)院重點(diǎn)科室。因此從事小兒外科的專業(yè)人員較少，在基層醫(yī)院更是幾乎沒有，患兒均是由成人相關(guān)科室的醫(yī)生所代替。而小兒外科又具有特殊性，患兒不能明確表達(dá)疾病特點(diǎn)，拒絕查體，這樣就導(dǎo)致很多基層醫(yī)院面對(duì)患兒無從下手，甚至發(fā)怵，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，科室間存在推諉病人等情況。

1.2患兒疾病因素

小兒并非成人的縮影，小兒外科疾病有其特殊性，具有起病急，病情進(jìn)展迅速，患兒身體耐受性差，麻醉?xiàng)l件要求高等特點(diǎn)，尤其是新生兒外科最為突出，讓部分外科醫(yī)生望而卻步。新疆幅員遼闊，轉(zhuǎn)診耗時(shí)過長可加重患兒病情甚至導(dǎo)致死亡。因此，手術(shù)適應(yīng)征及轉(zhuǎn)診指征的選擇上更應(yīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎。即使是同一類疾病患兒也需要根據(jù)患兒的病情進(jìn)展及耐受情況決定治療方式。例如：先天性肛門閉鎖，可分為高、中、低位三型，僅有低位肛門閉鎖，尤其是膜性閉鎖的患兒，可在麻醉?xiàng)l件一般的情況下完成手術(shù)。其他兩型均需較高的麻醉環(huán)境下完成手術(shù)，但如果患兒腹脹明顯，腹壁發(fā)紅，則提示有腸穿孔的情況，在這種情況下又不能轉(zhuǎn)診，需緊急手術(shù)治療。此外由于缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)后效果欠佳，導(dǎo)致患兒身心發(fā)育異常也是件痛苦的事情。

1.3小兒微創(chuàng)的應(yīng)用

腹腔鏡外科的發(fā)展使外科技術(shù)發(fā)生了革命，微創(chuàng)外科將成為21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一[1]。小兒腹腔鏡手術(shù)更因其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，瘢痕輕，手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)無差別，受到患兒及其家屬的普遍接受[2]。而目前大多數(shù)基層小兒外科均由成人外科醫(yī)師兼任。由于小兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，小兒腹腔鏡手術(shù)有其特殊性，需要避免CO2氣腹及高氣腹壓導(dǎo)致的并發(fā)癥，并且需具有早期發(fā)現(xiàn)問題，查找原因并給與相應(yīng)的處理的能力?；純焊贡诒。趯痈鼓椥?，如腔鏡術(shù)后不縫合關(guān)閉腹膜，有可能導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生。而對(duì)做慣成人外科的基層醫(yī)生來說，很少會(huì)注意上述情況，這樣無疑增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。

1.4師資隊(duì)伍問題

經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的師資隊(duì)伍對(duì)基層醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)起到關(guān)鍵作用，新疆小兒外科基層醫(yī)師培訓(xùn)開展相對(duì)較晚，嚴(yán)重缺乏師資隊(duì)伍，目前新疆建設(shè)小兒外科師資隊(duì)伍所遇到的主要問題有：①缺少專業(yè)的小兒外科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。新疆地區(qū)的小兒外科醫(yī)師很多沒有經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的理論培訓(xùn)，大多來自其他臨床醫(yī)學(xué)或預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，并且缺乏相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)，這就導(dǎo)致小兒外科醫(yī)師能對(duì)其工作有深刻認(rèn)識(shí)和全面理解[3]。②缺少對(duì)小兒外科診治的臨床實(shí)踐。新疆小兒外科發(fā)展緩慢，很多小兒醫(yī)師由中途改行而來，對(duì)相關(guān)知識(shí)缺少專業(yè)性，造成其臨床經(jīng)驗(yàn)的先天不足。

2　提高小兒外科規(guī)范性培訓(xùn)的對(duì)策

小兒外科有其本身的特殊性，對(duì)麻醉及外科醫(yī)師的技能要求高，特別是嬰幼兒重要器官功能及生理功能發(fā)育不成熟，以及手術(shù)操作空間較小，對(duì)外科醫(yī)師圍手術(shù)期的管理的素質(zhì)要求更高。因此，必須強(qiáng)化基層醫(yī)師的培訓(xùn)，建立訓(xùn)練大綱等[4]。

2.1交互提問教學(xué)模式

目前小兒外科帶教老師大部分均由臨床醫(yī)師兼任，自身工作壓力大，無法承擔(dān)過多的教學(xué)任務(wù)，不可能有充足的時(shí)間教授進(jìn)修學(xué)員全面的小兒外科知識(shí)；而基層進(jìn)修學(xué)員多由成人普外科醫(yī)師所兼任，具有一定的理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于小兒外科的認(rèn)知深淺程度不一，有些關(guān)于小兒外科的專科知識(shí)未必知曉，交互提問教學(xué)模式恰好能有效解決這些問題。小兒外科疾病以先天畸形為主，發(fā)病機(jī)理多與胚胎期發(fā)育異常有明顯的關(guān)系[5]。大致可分為小兒胸外、小兒普外、小兒泌尿、小兒骨科、新生兒外科等，我們結(jié)合臨床分析并進(jìn)行交互式提問的教學(xué)模式，歸納總結(jié)進(jìn)修學(xué)員所感興趣的題目以及知識(shí)欠缺點(diǎn)，集中講解小兒外科的特點(diǎn)及診療過程中的注意事項(xiàng)，極大地提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和效率。

2.2案例教學(xué)結(jié)合多媒體技術(shù)

小兒外科疾病以先天性發(fā)育畸形為主，從頭到腳，涉及面較廣，且實(shí)踐性非常強(qiáng)，僅沿用傳統(tǒng)的“床邊帶教”，無法全面講解授課，當(dāng)難以找到某種典型病例時(shí)，可利用之前有意識(shí)采集，儲(chǔ)存的多媒體資料，形象、生動(dòng)地向?qū)W員展示某些疾病特點(diǎn)，且相關(guān)資料可以反復(fù)利用[6]。而以典型案例結(jié)合多媒體教學(xué)，可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，可根據(jù)案例聯(lián)系相關(guān)知識(shí)與整理歸納已學(xué)知識(shí)，并吸納一定的新知識(shí)。比如輕型的尿道下裂在合并包皮過長或包莖等疾病時(shí)，如行包皮切除的醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不深可能被忽略，一旦行包皮切除后即發(fā)現(xiàn)異常，但這時(shí)手術(shù)治愈的可能性就小了。通過多媒體教學(xué)，很容易區(qū)分，能有限減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免糾紛發(fā)生。而且目前小兒外科領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展較為迅速，各類內(nèi)鏡技術(shù)（包括胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等），廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)中[7]。小兒腹腔鏡下手術(shù)空間小，免疫及重要臟器的功能未成熟，對(duì)長時(shí)間氣腹及高氣腹壓的耐受遠(yuǎn)低于成人，因此，對(duì)外科醫(yī)師的技能要求更高。通過觀摩手術(shù)錄像及電視操作練習(xí)等多媒體教學(xué)可使手術(shù)者對(duì)手術(shù)中的每個(gè)細(xì)節(jié)了如指掌，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況能夠從容應(yīng)對(duì)，避免了在患兒身上鍛煉技能的情況[8]。

2.3急重癥的判斷及轉(zhuǎn)診事宜

小兒外科素有“啞科”之名，且患兒起病急，身體耐受性差，是外科中的高風(fēng)險(xiǎn)科室，而且對(duì)手術(shù)及麻醉?xiàng)l件要求都很高[9]。有相當(dāng)一部分基層醫(yī)院達(dá)不到新生兒及嬰幼兒的手術(shù)麻醉?xiàng)l件，無法開展相應(yīng)手術(shù)，可能導(dǎo)致一條幼小生命的喪失。而新疆幅員遼闊，相對(duì)較貧困，很多嬰幼兒可能無法及時(shí)救治[10]。因此，在帶教基層學(xué)員時(shí)，重點(diǎn)講解小兒外科急診診療常規(guī)，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)。例如：新生兒腹裂一旦發(fā)現(xiàn)，因其感染易加劇，應(yīng)在感染不重的情況下需緊急手術(shù)治療，盡可能避免轉(zhuǎn)診。而如果是新生兒臍膨出尚有回轉(zhuǎn)余地，如感染不重且患兒一般情況尚可，可考慮給與轉(zhuǎn)診，增加手術(shù)的成功率。如果新生兒高位肛門閉鎖需給予轉(zhuǎn)診，務(wù)必給與患兒禁食水及胃腸減壓，盡量降低腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，給患兒爭(zhēng)取更長的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間等。對(duì)新生兒外科來說，每一個(gè)疾病的正確判斷，即可能決定一條生命的去留。因此，小兒外科急診診療常規(guī)的普及顯得尤為重要[11]。

2.4加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

從目前情況看來，新疆地區(qū)對(duì)專業(yè)、正規(guī)的小兒外科培訓(xùn)師資隊(duì)伍還比較缺乏，從其他?？漆t(yī)師中選拔培養(yǎng)小兒外科師資是不得已選擇，這就要求帶教的非小兒外科專業(yè)醫(yī)師改變思維方式與以往觀念，立足于小兒外科專業(yè)的需要，掌握相應(yīng)的教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①加大相關(guān)資金的投入，通過自學(xué)，引進(jìn)相關(guān)人才，將本地小兒外科醫(yī)師送出省外或國外學(xué)習(xí)等方式，加強(qiáng)小兒外科醫(yī)師的轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，并對(duì)相關(guān)優(yōu)秀教師精心短期培訓(xùn)、快速培養(yǎng)，逐漸優(yōu)化、充實(shí)小兒外科師資隊(duì)伍[12]。②組織小兒外科醫(yī)師的實(shí)習(xí)訓(xùn)練，加強(qiáng)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，理論聯(lián)系實(shí)際，擺脫紙上談兵，保證向?qū)W生傳達(dá)規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)思想。③對(duì)小兒外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資進(jìn)行相應(yīng)的職稱評(píng)定和考核。④定期開展學(xué)術(shù)交流，相互學(xué)習(xí)，補(bǔ)充自身不足。

2.5加大宣傳力度

通過加大宣傳保證小兒外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到規(guī)范化培訓(xùn)定位，理解小兒外科醫(yī)師的治療目的、作用、區(qū)別及對(duì)象，避免與其他專業(yè)醫(yī)師的混淆，能有效執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定，正確界定培訓(xùn)范圍，明確自身職責(zé)[13]。

3　展望

新疆小兒外科發(fā)展相對(duì)落后，且受目前醫(yī)療環(huán)境的制約，今后的發(fā)展道路依然艱難，我們繼續(xù)努力開展小兒外科的規(guī)范化培訓(xùn)，采取交互提高教學(xué)模式，多媒體教學(xué)及模擬訓(xùn)練，部分臨床實(shí)踐等規(guī)范化培訓(xùn)體系，充分提高基層醫(yī)師小兒外科理論水平和手術(shù)技能，更好地推動(dòng)我國基層小兒外科的發(fā)展和改善基層醫(yī)療環(huán)境。

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[中圖分類號(hào)]R-4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5654（2015）10（b）-0018-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.018

收稿日期：（2015-07-15）

[作者簡介]劉妍芳（1982.3-），女，陜西漢中人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒外科工作。

Problem s and Countermeasures of Doctors Standardization Training of Pediatric Surgery in Xinjiang.

LIU Yan-fang，YAO Hai-xia，LIShui-xue，ZHOU Ling，HE Jun，Abudusaimi
Xinjiang autonomous people's hospital，Department of pediatric surgery，Urumqi，Xinjiang，830001 China

[Abstract]Pediatric surgery is an emerging clinical disciplines,mainly to study the surgical treatment of pediatric diseases, including pediatric department of general surgery,pediatric department of Neurosurgery,pediatric department of Urology, pediatric thoracic surgery,pediatric oncology surgery,pediatric ear,head and neck surgery and neonatal surgery,small children disease general condition change rapidly,the incidence of a serious threat to children's lives and health,pediatric surgery plays a key role in the treatment of pediatric diseases.In order to promote the development of pediatric surgery in xinjiang,according to the current existing problems,such as:lack of specialized subject doctor,standardized training has not yet universal,doctors can not grasp the operation indicatio,neglect the particularity of children and so on,study the corresponding trainingmethods,improve the quality of normative pediatric surgery training.

[Key words]Pediatric surgery;Physician training;Teaching;Standardized training