病歷管理中相關(guān)法律問題分析

■ 王 娟李海朋王將軍高樹寬陳 特李 麗

病歷管理中相關(guān)法律問題分析

■ 王 娟①李海朋②王將軍③高樹寬④陳 特⑤李 麗⑥

醫(yī)院病歷 病歷復(fù)印 病歷封存 病歷管理

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)病歷管理進(jìn)行了相應(yīng)規(guī)定。實(shí)踐中醫(yī)患雙方對(duì)病歷復(fù)印、病歷封存、修改后病歷的真實(shí)性等問題存在較多爭(zhēng)議。通過對(duì)上述問題分別進(jìn)行分析討論，在分析的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的修改、完善建議。

Author's address：PLA., the Military General Hospital of Beijing, No.5, Nanmencang, Dongsishitiao, Dongcheng District, Beijing, 100700, PRC

目前，我國有關(guān)病歷的相關(guān)規(guī)定主要體現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及部門規(guī)章中。實(shí)踐中醫(yī)患雙方對(duì)病歷復(fù)印、病歷封存、修改后病歷的真實(shí)性等問題存在較多爭(zhēng)議。本文將對(duì)實(shí)踐中病歷管理存在的上述問題進(jìn)行分析，并進(jìn)一步提出修改、完善建議。

1 病歷歸屬問題

目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然以形成和保管紙質(zhì)病歷為主。實(shí)踐中對(duì)病歷的歸屬問題，醫(yī)患雙方存在較大的爭(zhēng)議，作者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及病歷在醫(yī)療糾紛中的作用對(duì)該問題進(jìn)行分析。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷有管理權(quán)。病歷由醫(yī)生書寫，記錄了患者疾病的客觀表現(xiàn)、發(fā)展過程及醫(yī)生對(duì)疾病的診療過程和診療效果，是醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，是醫(yī)學(xué)探索、進(jìn)步的寶貴資料。病歷記載的內(nèi)容對(duì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)某一疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，完善該疾病的治療方法具有重要作用。另外，病歷還是醫(yī)學(xué)教學(xué)中不可或缺的教學(xué)資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者個(gè)人相比，其具有較為完善的組織機(jī)構(gòu)和管理制度，能夠更好地保管和管理病歷資料，防止病歷資料的滅失。因此，病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存和管理，以更好地發(fā)揮病歷在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步方面的作用。

患者對(duì)病歷有使用權(quán)。病歷是患者知悉自己病情的重要途徑，亦是向醫(yī)生反應(yīng)自己身體狀況的重要資料。法律規(guī)定患者在醫(yī)療活動(dòng)中享有知情權(quán)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者病情，不適合向患者本人告知的亦應(yīng)當(dāng)告知其家屬。病歷記載了患者疾病的發(fā)展情況，是患者了解自身健康狀況，保障在醫(yī)療活動(dòng)中知情權(quán)的重要途徑。另外，病歷還是患者進(jìn)行繼續(xù)治療、康復(fù)檢查等醫(yī)療活動(dòng)中，向醫(yī)生正確表述自身狀況的重要資料，亦是醫(yī)生進(jìn)行診斷的參考依據(jù)。因此，患者對(duì)醫(yī)療過程中形成的病歷應(yīng)當(dāng)具有使用權(quán)。

從醫(yī)療糾紛角度看，病歷是確定責(zé)任歸屬的重要依據(jù)，是訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)。作為民事訴訟中的證據(jù)應(yīng)當(dāng)符合客觀性、真實(shí)性和關(guān)聯(lián)性原則，病歷較之其他的訴訟證據(jù)具有特殊性。其特殊性表現(xiàn)在，法律推定完整、未經(jīng)涂改、符合書寫規(guī)范的病歷，其記載的內(nèi)容是客觀、真實(shí)的，訴訟中不對(duì)該種病歷內(nèi)容的真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)證，而是根據(jù)其內(nèi)容判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)。然而，在司法實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷有時(shí)存在涂改、缺失等問題，致使病歷的真實(shí)性難以判斷，使病歷不能發(fā)揮判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)作用。

2 病歷復(fù)印問題

在實(shí)踐中，門診病歷通常由患者自己保管，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》亦規(guī)定“門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管”。因此，通常認(rèn)為門診病歷所有權(quán)歸患者所有，患者對(duì)門診病歷能夠行使充分的使用權(quán)及其他處置權(quán)。但是對(duì)于其他病歷，法律對(duì)患者的復(fù)印、使用權(quán)分類做了規(guī)定。學(xué)界和實(shí)務(wù)界在實(shí)踐中將病歷分為主觀病歷和客觀病歷?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條和第十六條分別規(guī)定了患者可以復(fù)印客觀病歷，對(duì)主觀病歷只能封存而不能復(fù)印。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條對(duì)患者查閱、復(fù)印病歷的規(guī)定突破了僅能復(fù)印客觀病歷的限制。對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)將病歷劃分為主觀病歷和客觀病歷，分別規(guī)定患者對(duì)病歷的復(fù)印權(quán)利這一問題需要從劃分原因、存在問題等方面進(jìn)行分析探討。

2.1 規(guī)定病歷復(fù)印范圍原因

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)主客觀病歷資料進(jìn)行劃分，在復(fù)印、封存中采取不同措施的原因主要如下：（1）主觀病歷記錄了醫(yī)生對(duì)患者病情的主觀判斷。人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)總是后于疾病的發(fā)展，并且由于個(gè)體差異不同，同一疾病和治療方法在不同個(gè)體上表現(xiàn)也不盡相同，因此應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)務(wù)人員對(duì)一些病例有爭(zhēng)論、有分歧。而患者對(duì)這些不同意見容易產(chǎn)生誤解，認(rèn)為醫(yī)生的處置行為存在過錯(cuò)。因此，為了保護(hù)醫(yī)生的不同意見，同時(shí)避免因患者的誤解產(chǎn)生糾紛，主觀病歷不向患者公開，只向具有專業(yè)知識(shí)的鑒定專家提供。（2）保障患者知情權(quán)?；颊咴卺t(yī)療活動(dòng)中享有知情權(quán)和同意權(quán)，為了保障患者知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者提供相應(yīng)的病歷資料，而客觀病歷主要反映了患者客觀身體狀況，因此向患者公開。

2.2 規(guī)定病歷復(fù)印范圍存在的問題

患者不能復(fù)印主觀病歷，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者往往對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供用于鑒定的病歷資料主觀部分的真實(shí)性提出質(zhì)疑。另外，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》雖然規(guī)定患者對(duì)主觀病歷只能要求封存，而不能復(fù)印，但是在醫(yī)療糾紛案件中，被封存的主觀病歷將作為證據(jù)提交給法院。根據(jù)我國《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。因此，在醫(yī)療糾紛中出于法庭質(zhì)證和審判的需要，患者最終可以查閱主觀病歷[1]?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)主客觀病歷分別規(guī)定，在事實(shí)上并不能阻止患者查閱、復(fù)印主觀病歷，只是起到了一定的延遲作用，上文所述保護(hù)醫(yī)生不同意見的目的也未能實(shí)現(xiàn)。

2.3 對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定的修改建議

為了消除醫(yī)患雙方因?yàn)椴殚啞?fù)印病歷引發(fā)的矛盾沖突，充分保護(hù)患者知情權(quán)，同時(shí)保障醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)益不受侵犯。我們認(rèn)為，在對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行修改時(shí)可以從以下兩方面進(jìn)行規(guī)定：第一，與《侵權(quán)責(zé)任法》相統(tǒng)一，對(duì)病歷不再區(qū)分主觀病歷和客觀病歷，患者可以對(duì)所有病歷資料進(jìn)行查閱、復(fù)印，并且患者對(duì)病歷資料的查閱、復(fù)印不以存在醫(yī)療糾紛為前提，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料出于科研、教學(xué)的需要可以進(jìn)行合理利用；第二，對(duì)病歷范圍重新界定，疑難病例的討論、死亡病例的討論等資料不再列入病歷資料，可以作為“醫(yī)生日志”等形式保護(hù)醫(yī)生不同的交流意見。

3 病歷封存問題

在醫(yī)療糾紛中，為了保證病歷資料的真實(shí)性、完整性，需要及時(shí)對(duì)已經(jīng)形成的病歷資料進(jìn)行封存。在實(shí)踐中，醫(yī)患雙方對(duì)病歷封存的主體、病歷封存的載體和病歷封存的時(shí)間皆存在爭(zhēng)議。

3.1 病歷封存主體

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》皆規(guī)定封存病歷時(shí)需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)，但是沒有規(guī)定誰有權(quán)申請(qǐng)封存病歷，或者誰應(yīng)當(dāng)主動(dòng)申請(qǐng)封存病歷。對(duì)此，實(shí)踐中患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生糾紛后應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)告知患者可以封存病歷的相關(guān)規(guī)定，并組織病歷封存工作，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)則存在修改病歷的嫌疑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則認(rèn)為，申請(qǐng)封存病歷是患者的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)由患者主動(dòng)行使，法律亦沒有規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有相應(yīng)的告知義務(wù)。實(shí)踐中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)要求封存病歷，但是患者不予配合的情形。對(duì)此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷而患者拒絕或放棄實(shí)施的，可以在公證機(jī)構(gòu)公證下進(jìn)行。由此可見，實(shí)踐中在特定情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有主動(dòng)申請(qǐng)封存病歷的要求。

對(duì)病歷封存主體這一問題，建議在修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》時(shí)予以明確規(guī)定。病歷的封存應(yīng)當(dāng)以患者申請(qǐng)為原則。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者申請(qǐng)封存病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合實(shí)施。同時(shí)，在患者不主動(dòng)申請(qǐng)封存病歷的情況下，應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存并通知患者到場(chǎng)配合實(shí)施。

3.2 病歷封存載體

封存病歷時(shí)，患者或者家屬往往會(huì)強(qiáng)調(diào)病歷的真實(shí)性，要求封存病歷原件，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)強(qiáng)調(diào)病歷正在運(yùn)行過程中，需要繼續(xù)書寫或者終末病歷還需繼續(xù)用于科研、教學(xué)使用，只能封存病歷的復(fù)印件[2]。在實(shí)踐中，封存病歷原件和復(fù)印件的情況都有?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定，封存的病歷資料可以是復(fù)印件。該條使用“可以”兩字，通常理解為封存的病歷資料應(yīng)為原件，如果發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)患者的治療過程尚未終結(jié)，也可以封存復(fù)印件[3]。而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定的是“簽封復(fù)印件”，這便出現(xiàn)了下位法違反上位法的情況。對(duì)于應(yīng)當(dāng)封存病歷原件還是復(fù)印件問題，建議在修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》時(shí)應(yīng)當(dāng)規(guī)定，對(duì)于運(yùn)行病歷，因醫(yī)務(wù)人員還需繼續(xù)書寫，應(yīng)當(dāng)封存復(fù)印件；對(duì)于終末病歷，可以封存病歷原件，也可以封存病歷復(fù)印件。

3.3 病歷封存期限

目前我國法律對(duì)病歷封存期限并未做相應(yīng)規(guī)定。在實(shí)踐中某些病歷被封存以后，患者怠于通過訴訟、調(diào)解等方式解決糾紛，可能出現(xiàn)病歷一直被封存下去，形成“死病歷”，不利于醫(yī)學(xué)探索、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等活動(dòng)。對(duì)此，建議對(duì)原件進(jìn)行封存的病歷，自封存起2年，患者或其近親屬不再主張權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以自行啟封。但是對(duì)于“患者或其近親屬不再主張權(quán)利”如何界定、2年期間如何計(jì)算等問題需要進(jìn)一步探討。

4 瑕疵病歷使用問題

在實(shí)踐中，有時(shí)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在修改、缺失等問題，患者對(duì)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑，鑒定機(jī)構(gòu)有時(shí)以病歷資料的真實(shí)性不能確定為由拒絕鑒定委托。如何對(duì)待該類有瑕疵的病歷資料是目前醫(yī)療糾紛案件審判中面臨的一大難題?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料”，而《病歷書寫規(guī)范》則對(duì)修改病歷時(shí)的書寫方法等問題進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。對(duì)病歷的修改這一問題，我們認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有時(shí)出于正常需要可以對(duì)病歷進(jìn)行修改，但應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)的法律規(guī)定。

為了解決瑕疵病歷問題，提出兩點(diǎn)建議：（1）提高醫(yī)務(wù)人員依法書寫、修改病歷的法律意識(shí)，預(yù)防有瑕疵病歷形成，建議修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》時(shí)，在保留“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料”同時(shí)，增加“嚴(yán)禁故意刪除電子病歷，書寫、修改病歷應(yīng)當(dāng)遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定”等內(nèi)容；（2）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有瑕疵病歷，在進(jìn)行鑒定時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由鑒定專家對(duì)病歷瑕疵是否對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響進(jìn)行判斷，如無實(shí)質(zhì)影響則鑒定仍可繼續(xù)，如有實(shí)質(zhì)影響則鑒定應(yīng)當(dāng)終止。

[1]劉鑫.醫(yī)療侵權(quán)糾紛處理機(jī)制重建——現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》評(píng)述[M].北京:中國人民公安大學(xué)出版社,2010:333-334.

[2]張萍,李初民,李敏，等.住院病案封存的管理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(31):7646.

[3]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義[M].北京:中國法制出版社,2002:43.

Analysis on legal question of medical record management

/ WANG Juan， LI Haipeng， WANG Jiangjun， GAO Shukuan， CHEN Te， LI Li// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:59-60

medical record, medical record copying, medical record sealing, medical record management

The medical malpractice handling regulation has identified how to manage medical record. In practice, there are lots of arguments on medical record copying, medical record sealing and its authenticity after revising. Based the problems, suggestions are presented.

2014-08-27］ （責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

①北京軍區(qū)總醫(yī)院，100700 北京市東城區(qū)東四十條南門倉5號(hào)

②中國政法大學(xué)法律碩士學(xué)院，100088 北京市海淀區(qū)西土城路25號(hào)

③中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街

④中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國街2號(hào)富國商務(wù)會(huì)所三層1301

⑤北京市高級(jí)人民法院，100022 北京市朝陽區(qū)建國門南大街10號(hào)

⑥中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，100144 北京市石景山區(qū)八大處路33號(hào)

李 麗：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)

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