發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用

■ 曹艷林鄭雪倩高新強魏占英王德明王將軍

發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用

■ 曹艷林①鄭雪倩②高新強③魏占英①王德明④王將軍⑤

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療保險 醫(yī)療糾紛預(yù)防

醫(yī)療糾紛預(yù)防處理是當(dāng)前社會普遍關(guān)注的熱點和難點問題。通過對保險在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用進行理論分析，并對部分地區(qū)經(jīng)驗進行了總結(jié)。在此基礎(chǔ)上，就如何發(fā)揮保險在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用提出建議：在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法中明確規(guī)定保險是預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的重要途徑；積極開發(fā)與醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)的多種形式保險產(chǎn)品；優(yōu)化外部環(huán)境，加強相關(guān)保險的政策支持和行業(yè)監(jiān)管。

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醫(yī)療糾紛預(yù)防處理是當(dāng)前社會普遍關(guān)注的熱點和難點問題。加快保險業(yè)改革發(fā)展，積極引入保險機制參與社會管理，協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系，有效化解社會矛盾和糾紛。通過試點，建立統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險，推動保險業(yè)參與“平安建設(shè)”。在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理過程中，充分發(fā)揮保險的社會管理和經(jīng)濟補償功能，無疑會有助于醫(yī)療糾紛的預(yù)防和矛盾化解。

1 保險機制化解醫(yī)療糾紛理論分析

現(xiàn)代社會的損害具有多發(fā)性、嚴(yán)重性及科技性，個人不易防范，事后難以承擔(dān)，必須結(jié)合國家和社會的力量，才能有效地防范與處理[1]。建立多元化救濟機制是構(gòu)建和諧社會的必要條件，是保障民生、促進公平的重要手段，是保障人權(quán)、實現(xiàn)社會正義的有效途徑，也是化解社會矛盾、維護司法權(quán)威的有效方式。我國現(xiàn)實選擇是構(gòu)建保險賠償與侵權(quán)責(zé)任、社會救助的平行模式，3種方式功能上應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，尤其要安排好3種方式的救濟順序、賠償額度、責(zé)任構(gòu)成及請求權(quán)的行使等問題，力求使受害人能夠通過一個完善救濟體系及時獲得救濟，從而實現(xiàn)損失分擔(dān)的社會化，減少個人責(zé)任發(fā)生[2]。保險乃是面臨同類風(fēng)險之人群聚力量分?jǐn)傦L(fēng)險之制度，其背后體現(xiàn)的是社會連帶思想，即共同危險群體基于彼此相似性或是情感上的認同，所激發(fā)之連帶意識[3]?；诖朔N連帶意識，眾人團結(jié)一起共同對抗風(fēng)險，并以此連帶意識為協(xié)調(diào)彼此行動、共同預(yù)付費用的規(guī)范基礎(chǔ)[3]。保險制度本身屬于順應(yīng)人類發(fā)展史、眾人求同共存、對抗危險之社會活動，與一般商業(yè)贏利行為有所區(qū)分。責(zé)任保險與侵權(quán)法的發(fā)展，具有互相推動作用。侵權(quán)責(zé)任的加重，促進了責(zé)任保險的發(fā)達，而責(zé)任保險制度的建立也使侵權(quán)法采取較嚴(yán)格的責(zé)任原則。

2 部分省市保險機制預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛情況

我國從1999年就開始推行醫(yī)療責(zé)任保險，政府部門陸續(xù)以行政手段介入醫(yī)療責(zé)任保險的推動工作。目前云南、上海、深圳、四川、北京等地已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗。

1999年1月，云南省人民政府實施的《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》要求，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。對辦理了醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯，由保險公司依據(jù)鑒定結(jié)論，按照補償標(biāo)準(zhǔn)向病員或者病員親屬支付一次性補償金，向醫(yī)療機構(gòu)支付必要的繼續(xù)治療費及發(fā)生的醫(yī)療欠費。醫(yī)療責(zé)任保險由云南省衛(wèi)生廳牽頭，在全省范圍內(nèi)開辦醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)。同時，省衛(wèi)生廳規(guī)定，未辦理醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，將視為不具備承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的能力，不符合執(zhí)業(yè)條件，發(fā)證機關(guān)不予發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。近年來，由于保費較高，賠付率、賠付額較低，免賠條款太多，索賠條件苛刻，理賠手續(xù)繁雜，且參保后醫(yī)院仍然無法擺脫患者打鬧局面，沒有真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來等原因，醫(yī)療機構(gòu)參保意愿不高，云南省的醫(yī)療責(zé)任保險基本處于調(diào)整狀態(tài)。

北京市自2005年開始在公立醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)實施政策推動醫(yī)療責(zé)任保險工作，是全國率先建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的城市之一。按照北京市衛(wèi)生局2005年招標(biāo)結(jié)果及統(tǒng)一部署，中國人保財險北京市分公司作為主要保險服務(wù)商，組建了兼?zhèn)浔ｋU、法律和醫(yī)療專業(yè)人才團隊，為北京16個區(qū)縣近500家醫(yī)療機構(gòu)提供保險服務(wù)。為實現(xiàn)將醫(yī)療糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外的服務(wù)目標(biāo)，中國人保財險北京分公司出資委托北京市衛(wèi)生法學(xué)會下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，在2005年-2011年5月，受理糾紛近萬件，有效緩解了醫(yī)療機構(gòu)糾紛處理的工作壓力、維護了醫(yī)患雙方合法權(quán)益，在社會化第三方處理糾紛機制方面進行了有益探索，現(xiàn)該中心已基本調(diào)整建制為北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。北京市醫(yī)療責(zé)任保險機制逐漸體現(xiàn)出良好的社會效益，但也存在不少問題：保險公司認為承受著較大的經(jīng)營壓力，公司經(jīng)營負擔(dān)較重；部分醫(yī)療機構(gòu)認為保險公司未能真正發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險的防范和分擔(dān)功能，不能切實解決醫(yī)療糾紛案件，參保積極性不高。

據(jù)媒體報道，深圳市將在全市公立醫(yī)療機構(gòu)中推行強制醫(yī)療責(zé)任保險。深圳市的“醫(yī)強險”方案設(shè)計分為兩部分:一是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，保的是因醫(yī)院管理過失責(zé)任造成的醫(yī)療損害，保費從醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險基金中劃撥;二是醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，保的是因醫(yī)師診療過失造成的醫(yī)療損害責(zé)任，保費出資采取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生各出資一部分。中國醫(yī)師協(xié)會和深圳醫(yī)師協(xié)會將作為深圳“醫(yī)強險”的共同投保人，全市醫(yī)院和三萬多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同參保。在繳費額度方面，保險公司將以“保本微利”為原則測算保費，此次15家公立醫(yī)院試點的首年保費初定為醫(yī)院上年度醫(yī)療收入的2.0%-2.2%，單次醫(yī)療事故最高保額為120萬元。此后每年保險費率將根據(jù)上年度實際風(fēng)險狀況進行調(diào)整。

3 充分發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中作用的建議

目前單純依賴政府來擔(dān)負起醫(yī)療糾紛預(yù)防處理的全部責(zé)任不太現(xiàn)實，應(yīng)充分利用社會中的行業(yè)管理組織、商業(yè)機構(gòu)等力量共同預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛。國際上通過保險機制預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛有3種模式：商業(yè)保險模式、互助保險模式和綜合保險模式[4]。商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險模式以美國、德國等商業(yè)保險市場較發(fā)達的歐美國家為代表，通過商業(yè)保險公司經(jīng)營和管理，資金主要來自于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員繳納的醫(yī)療責(zé)任保險保費，通常由國家立法強制施行，政府僅承擔(dān)有限的監(jiān)管責(zé)任。互助醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金模式以英國較為典型，主要由醫(yī)院和醫(yī)生行業(yè)協(xié)會組織經(jīng)營，資金來源于會員繳納的會費。綜合保險模式在瑞典、挪威等國比較普遍，由政府組織實施，通過保險共保體進行聯(lián)合承保，資金來源較為廣泛。在借鑒國際經(jīng)驗和我國部分地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險開展經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我們就如何充分發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用提出如下建議:

3.1 在立法中明確規(guī)定保險是預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的重要途徑

作為社會綜合治理的重要組成部分，醫(yī)療糾紛預(yù)防處理受到了各級政府的高度重視。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正在積極開展醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法的調(diào)研與論證工作，個別省市如江西、寧波以地方法規(guī)的形式制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防處理條例。建議在我國醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法中將醫(yī)療責(zé)任保險作為重要的組成部分，以法律或法規(guī)形式明確保險機制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的法律地位，也對醫(yī)療機構(gòu)的參保行為和保險公司的承保行為作出指引。

3.2 積極開發(fā)與醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)的多種形式的保險產(chǎn)品

目前我國不少地方開展了醫(yī)療責(zé)任保險工作，甚至有部分地方以政府文件的形式要求各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該參加醫(yī)療責(zé)任保險，但醫(yī)療責(zé)任保險還不是法定強制保險。因此，醫(yī)療責(zé)任保險開展并不順利，難以真正發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療分析風(fēng)險分擔(dān)機制功能。建議參照《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》的立法經(jīng)驗，將醫(yī)療責(zé)任保險像機動車輛交強險那樣確立為法定保險，實行強制購買。建立由醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員投保的“組合型”醫(yī)療責(zé)任保險機制。即醫(yī)療機構(gòu)作為參保主體繳納統(tǒng)籌險，同時醫(yī)務(wù)人員根據(jù)所在科室類別、技術(shù)職稱、疾病風(fēng)險等級等方面進行分層繳納個人補充責(zé)任險，雙軌并行。同時，充分發(fā)揮醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會在醫(yī)療行業(yè)中的行業(yè)管理、自律維權(quán)、行業(yè)互助功能，探索建立以醫(yī)院協(xié)會牽頭的各類醫(yī)療機構(gòu)共同投保的醫(yī)療機構(gòu)團體險和以醫(yī)師協(xié)會牽頭的醫(yī)師執(zhí)業(yè)團體險，避免單家醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師以個體身份與保險公司談?wù)摫ｋU中權(quán)利義務(wù)時處于的弱勢地位，也有助于醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會發(fā)揮行業(yè)管理者作用，加強行業(yè)自律，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高全行業(yè)的風(fēng)險防范意識，從而更好地為廣大患者服務(wù)。此外，還可以探索開發(fā)醫(yī)療意外保險，該保險是純粹的商業(yè)醫(yī)療保險，患者可以根據(jù)自己疾病程度、手術(shù)難度確定是否投保。醫(yī)療意外險主要適用于重大疑難疾病的診治，為這種類型的患者提供除醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療行業(yè)互助保險之外的另外一條風(fēng)險救濟途徑。

3.3 優(yōu)化外部環(huán)境，加強政策支持和行業(yè)監(jiān)管

制定促進醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)保險產(chǎn)品發(fā)展的政策和配套措施。給予保險公司經(jīng)營上述險種相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，減免相應(yīng)的營業(yè)稅及保障基金等，減輕經(jīng)營者負擔(dān)；對醫(yī)療機構(gòu)投保上述險種的保險給予費用補貼，提高醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性，對于純公益性的醫(yī)療機構(gòu)投保上述保險可以考慮由中央或地方財政統(tǒng)一支付全部或部分費用；明確上述險種承保公司的資質(zhì)條件，要求經(jīng)營主體單獨建賬，微利經(jīng)營；建立、推行上述險種統(tǒng)一的承保、理賠、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享平臺，加強業(yè)務(wù)監(jiān)管；加大保險對醫(yī)療糾紛預(yù)防處理作用的宣傳力度，積極開展相關(guān)知識普及和培訓(xùn)。

[1] 王澤鑒.危險社會、保護國家與損害賠償法[J].月旦法學(xué)雜志,2005,117(2):132-141.

[2] 王利明.建立和完善多元化的受害人救濟機制[J].中國法學(xué),2009(4):146-161.

[3] 江朝國.社會保險、商業(yè)保險在福利社會中的角色[J].月旦法學(xué)雜志,2010,179(4):76-98.

[4] 王琬,孫紐云.醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的國際比較與經(jīng)驗借鑒[J].湖北大學(xué)學(xué)報,2012(6):110-114.

Full playing medical insurance mechanism in medical dispute prevention

/ CAO Yanlin， ZHENG Xueqian，GAO Xinqiang， WEI Zhanying， WANG Deming， WANG Jiangjun// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:6-7

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Medical dispute prevention and handling is a hotspot topic and also a difficult problem. Based on the theory analysis and field investigation on the role of insurance in preventing and handling medical dispute, suggestions which can be described as setting insurance as one of important approaches on preventing and handling medical dispute, actively developing medical dispute preventing and handling related insurance service, improving external environment and strengthening policy support and industry supervision.

2014-08-27］ （責(zé)任編輯 王遠美）

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

②中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所三層1301

③國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

④中國人民大學(xué)法學(xué)院，100872 北京海淀區(qū)中關(guān)村大街59號

⑤中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街

鄭雪倩：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員兼秘書長

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